核磁共振彌散加權成像在腦卒中后癲癇所致腦損傷中的應用研究

核磁共振彌散加權成像在腦卒中后癲癇所致腦損傷中的應用研究

葛均江1, 韓貴迎1, 宋暉2

(1. 山東省莒縣中醫醫院 腦病科, 山東 莒縣, 276500;

2. 山東省曹縣中醫院 CT室, 山東 曹縣 274300)

關鍵詞:核磁共振彌散加權成像; 腦卒中后癲癇; 腦神經功能惡化; 彌散系數

卒中后癲癇(PSE)是腦卒中重要并發癥之一，近年來隨著腦卒中發病率增高，PSE發病率也隨之增高。相關研究表明，腦卒中患者恢復期合并癲癇與中風所致傷殘和死亡之間存在聯系[1-2]，但PSE對腦卒中患者神經功能缺損的影響機制目前尚未明確。核磁共振彌散加權成像(MRI-DWI)對于水分子運動具有高度敏感性，通過彌散加權成像(DWI)，可清晰顯示出水的彌散性改變與水分子功能障礙之間的關系[3]。目前，臨床上對于PSE與癲癇發作后神經功能缺損短暫性惡化(TNW)或永久性惡化(LLW)，以及與MRI-DWI改變之間的關系尚缺乏系統的研究。本研究通過比較PSE患者腦部MRI-DWI改變，旨在探討PSE繼發TNW和LLW的發病機制。

1資料和方法

1.1　一般資料

選取2010年8月—2014年8月與山東省莒縣中醫醫院接受治療的腦卒中患者980例，均符合中華醫學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]關于腦卒中的診斷標準，且經頭顱MRI明確梗死部位。排除復發性缺血性腦卒中患者；既往癲癇史或其他全身疾病患者。980例患者男562例，女418例；年齡45～84歲，平均(63.6±12.6)歲。所有患者門診隨訪3～18個月，其中76例(7.8%)腦卒中患者并發遲發性癲癇，均符合國際抗癲癇聯盟的診斷標準[5], 并納入最終研究。

1.2　方法

腦卒中患者住院期間一般資料和癲癇發作情況通過收集病歷資料獲取，出院后癲癇發作情況通過隨訪獲得。將PSE患者根據神經功能缺損程度分成LLW組、TNW組和無神經功能惡化(WNW)組。其中TNW定義為癲癇后48 h內軀體部分性神經功能缺損(或者語言、眼球位置如凝視或者視野缺損)加重; LLW定義為癲癇后超過48 h以上的持續的神經功能缺損[6]; 1次癲癇發作持續5 min, 或者2次癲癇發作間期超過5 min沒有蘇醒者為癲癇持續狀態[7]。

PSE患者需重新入院并完善相關檢查：心電圖、胸部攝片、常規血液檢查、腦電圖檢查，經顱多普勒，24 h心電監護、神經學檢查等。根據患者發病特點將癲癇分為單純性或者復雜性部分發作和全身強直-陣攣性發作。患者均于癲癇發作48 h內行顱腦MRI(1.5TMRI裝備，購自德國西門子公司)檢查：包括連續的軸平面平掃，自旋回波DWI(b=1 000 s/mm2), 液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列和梯度回波T2加權像。在DWI影像上病灶呈現高信號，每張DWI切片中可清楚的顯示DWI彌散系數(ADC)圖。患者癲癇發作1個月后再次行MRI-DWI檢查，并與前次影像資料對比。

1.3　觀察指標

回顧性分析患者一般資料，包括性別、年齡、卒中發病原因、卒中并發癲癇時間、類型等，同時收集腦電圖(EEG)和MRI-DWI影像資料。所有納入PSE患者至少存在≥1次癲癇發作，分別于癲癇發作前和發作后1周后運用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)對神經功能缺損評定。卒中后癲癇發作之前和之后的結果的評定采用修訂Rankin量表(mRS)和Barthel指數評定。

mRS評分范圍為0(無癥候)～5分(嚴重殘疾)，并將其分為好(0～2)和差(3～5)2類，以確定有無神經功能缺損、神經功能缺損是短暫性還是永久性。

2結果

2.1　PSE患者臨床和影像學資料比較

76例PSE患者中15例(19.7%)并發LLW，38例(50.0%)例并發TNW，23例(30.3%)并發WNW。根據上述分類，3組患者年齡、性別差異無統計學意義。所有LLW患者和36例TNW患者(94.7%)均為前循環梗死。癲癇分類中, LLW患者中全身強直-陣攣性發作比例較高，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。此外, DWI異常的PSE患者中，有5例為全部前循環梗死患者、5例部分前循環梗死患者、6例為前循環合并有后循環梗死，而單純后循環梗死患者DWI無異常。DWI影像結果分析，多發性DWI損害LLW患者比例顯著高于TNW患者(P<0.01)。6例(40.0%)LLW患者和2例(5.3%)TNW患者ADC下降，差異有統計學意義(P<0.01)。

癲癇發作前NIHSS、mRS評分和Barthel指數比較, LLW、TNW和WNW患者差異無統計學意義(P>0.05), 但在癲癇發作后1周差異有統計學意義，其中LLW患者評分提示惡化顯著(P<0.01)。見表1。在卒中后癲癇發作1個月后，對所有LLW患者MRI-DWI進行對分析，均無新的或陳舊性腦缺血灶出現。

2.2　LLW發生相關因素分析

將符合條件的變量進行相關性分析：因變量包括PSE后DWI損害、PSE后DWI多發性損害(是為多發病灶、否為單發病灶)、ADC(彌散系數)下降、癲癇持續狀態、癲癇類型(部分性癲癇、復發性癲癇)，自變量為LLW發生。Pearson相關分析結果顯示: LLW與DWI改變異常(r=0.384,P<0.01)、多發性DWI病灶(r=0.385,P<0.01)和ADC下降(r=0.370，P<0.01)之間有顯著相關，見表2。

表2　PSE患者LLW發生相關影響因素分析

3討論

腦卒中后癲癇發生率約5%～15%[8], 其中癲癇早期發作者以出血性疾病占多數，遲發者以缺血性疾病為主。PSE發病機制隨著發作時間不同而各異，早期癲癇發作中，因出血性疾病致腦血管痙攣，腦水腫使大腦皮質缺血、缺氧、代謝障礙引發大量神經元異常放電[9]; 而缺血性腦卒中繼發早發性癲癇可能原因為：缺血性腦卒中后腦組織急性缺血缺氧會導致鈉泵衰竭，大量鈉離子內流，導致細胞內的Na+、Ca2+超載，使神經細胞膜電位的穩定性發生改變，出現過度除極而引起癇性放電，同時神經元的損傷會使興奮性神經遞質谷氨酸大量釋放，從而產生細胞毒性作用及瀑布效應[10]。另外，缺血性腦卒中后體內酸堿失衡和電解質紊亂，以及激素水平改變等均可能引起神經元異常放電。對于因缺血性腦卒中繼發晚發性癲癇，可能與病灶內神經細胞逐步發生變性或膠質細胞反復增生形成中風囊，對周圍腦組織形成機械性牽拉刺激有關[11]。也有研究提示，梗死灶周圍缺血半暗帶區神經細胞細胞膜成分的改變、選擇性的神經細胞缺失、傳入性的神經沖動阻滯及新突觸形成等一系列改變也可導致神經細胞的興奮性增高及同步化而引起癇性放電[12-15]。

頻繁發作的癲癇對腦組織無疑具有傷害性，但偶發性的癲癇是否會導致腦功能進一步損害目前尚未明確。本研究觀察到腦卒中患者癲癇反復發作與LLW發生以及DWI異常之間存在關聯，這與劉首峰等[16]研究PSE導致神經功能缺損進一步加重的結果相一致。動物實驗研究表明，類似的復發性癲癇樣活動均顯著地增加了腦梗死面積，并可能影響腦功能的恢復[17-19]。另外，本研究中腦卒中患者并發癲癇后，臨床癥狀可能會進一步加重，但影像學結果卻顯示無腦卒中復發征象。圍發作期無論單一癲癇發作，還是多發性癲癇發作，發作后1 d其DWI均發生改變，患者神經功能缺損程度亦相應加重，提示患者的腦結構和代謝發生改變[20-21]。

基于單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)和正電子發射計算機斷層顯像(PET)的研究結果表明：梗死區及其邊緣有嚴重缺血性改變患者中，無繼發癲癇患者與同樣神經缺損改變的PSE患者相比差異顯著[22], 這與本研究中基于MRI-DWI的研究結論近似。然而額外缺血改變是由于癲癇本身導致的還是由于中風復發導致尚未得到證實。Reuck等[23]通過PET對中風后癲癇的研究結果表明：與單純癲癇發作的患者相比，PSE患者呈現更多的缺血改變[24]。本研究中，尤其是LLW的患者癲癇發作后，其DWI均發生改變。癲癇發作停止后，TNW患者同LLW患者一樣，復查后的DWI和T2加權像出現異常改變，但1個月之后，隨著患者腦功能恢復， DWI下彌散性改變也隨著消退。該結果提示了PSE導致的彌散改變同缺血性改變不同，但本研究存在潛在選擇性偏倚、不均勻的跟蹤隨訪和回顧性設計等局限性，因此結論仍需進一步研究證明。

參考文獻

[1]Jungehulsing G J, Heuschmann P U, Holtkamp M, et al. Incidence and predictors of post stroke epilepsy[J]. Acta Neurol Scand, 2013, 127(6): 427.

[2]吳月鵬, 張顏波, 李美藝, 等. 卒中后癲癇研究進展[J]. 中華神經醫學雜志, 2010, 9(11): 1186.

[3]EI Khouli R H, Jacobs M A, Mezban S D, et al. Diffusion-weighted Imaging Improves the Diagnostic Accuracy of Conventional 3.0-T Breast MR Imaging 1[J]. Radiology, 2010, 256(1): 64.

[4]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經科雜志,2010, 43(2): 146.

[5]Fisher R S, Boas W E, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE)[J]. Epilepsia, 2005, 46(4): 470.

[6]Bogousslavsky J, Martin R, Regli F, et al. Persistent worsening of stroke sequelae after delayed seizures[J]. Arch Neurol, 1992, 49(4): 385.

[7]Labovitz D L, Hauser W A, Sacco R L. Prevalence and predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke [J]. Neurology, 2001, 57(2): 200.

[8]Stefan H. Epilepsy in the elderly: facts and challenges [J]. Acta Neurologica Scandinavica, 2011, 124(4): 223.

[9]Macrez R, Ali C, Toutirais O, et al. Stroke and the immune system: from pathophysiology to new therapeutic strategies[J]. Lancet Neurol, 2011, 10(5): 471.

[10]王湘, 張曉強. 癲癇發病機制的研究進展[J]. 中國現代醫藥雜志, 2011, 13(1): 133.

[11]張美林, 黃斌, 陳陽美. 缺血性卒中后癲癇發作危險因素的臨床分析[J]. 重慶醫科大學學報, 2010, 35(4): 608.

[12]Wirrell E C. Prognostic significance of interictal epileptiform discharges in newly diagnosed seizure disorders[J]. J Clin Neurophysiol, 2010, 27(4): 239.

[13]阮學東, 葉飛, 邢海燕, 等. S100B蛋白在癲癇患兒血清中的表達及其臨床意義[J]. 中華全科醫學, 2014, 12(8): 1283.

[14]孫麗榮, 劉連娜, 梁文杰. 托吡酯對兒童癲癇血清骨代謝相關指標的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(E01): 81.

[15]金超, 張雙, 龐保東. 新型抗癲癇藥物對癲癇患兒骨代謝影響的研究[J]. 中國婦幼保健, 2014, 29(5): 718.

[16]劉首峰, 王世民, 李清云, 等. 缺血性卒中伴發癲癇的危險因素分析[J]. 中國現代神經疾病雜志, 2010, 10(2): 219.

[17]侯小兵, 周銓, 王國福, 等. 癲癇術中致癇灶切除前后腦電監測棘波減少的量化指標[J]. 南方醫科大學學報, 2010, 30(10): 2363.

[18]王飛鳳, 溫玉梅, 高曉玲, 等. 綜合療法輔助治療難治性癲癇的療效分析[J]. 海南醫學院學報, 2013, 19(7): 947.

[19]周蘭華. 護理干預對提高成人癲癇患者生活質量的效果觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(22): 58.

[20]王慧, 王廣新. 難治性癲癇研究相關的細胞模型概況[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2013, 28(24): 1898.

[21]Chatzikonstantinou A, Gass A, Furster A, et al. Features of acute DWI abnormalities related to status epilepticus[J]. Epilepsy research, 2011, 97(1): 45.

[22]Virdee K, Cumming P, Caprioli D, et al. Applications of positron emission tomography in animal models of neurological and neuropsychiatric disorders [J]. Neurosci Biobehav Rev, 2012, 36(4): 1188.

[23]Reuck J, Decoo D, Algoed L, et al. Epileptic seizures after thromboembolic cerebral infarcts: a positron emission tomographic study[J]. Cerebrovasc Dis, 1995, 5(5): 328.

[24]劉淑丹, 王晗知, 何揚濤, 等. 氯化鋰-匹羅卡品致癇幼鼠成年后少突膠質細胞轉錄因子Olig2在腦白質區的表達[J]. 華南國防醫學, 2010, 3(24): 174.

病例報告

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11520706)

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 742.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-196-03

DOI:10.7619/jcmp.201515069