全膝關節置換術圍術期多模式超前鎮痛的臨床效果觀察

焦順成，申海波，杜　立，曹立峰，王振堂

臨床研究

全膝關節置換術圍術期多模式超前鎮痛的臨床效果觀察

焦順成，申海波，杜立，曹立峰，王振堂

[作者單位]101300 北京，北京市順義區醫院骨外一科(焦順成、申海波、曹立峰、王振堂)；100700 北京，北京軍區總醫院醫務部(杜立)

[摘要]目的探討多模式超前鎮痛在全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)圍術期應用的臨床效果。方法選取我院2013年2月—2014年10月60例因膝關節骨性關節炎接受初次單側TKA患者，隨機分為雞尾酒式局部浸潤鎮痛組(A組)、單次股神經阻滯鎮痛組(B組)、傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛組(C組)，每組20例。3組均采用靜脈吸入復合全身麻醉。A、B組術前2 d及術后均予塞來昔布200 mg，每日2次口服，術后切口周圍局部冷敷，同時A組術中給予雞尾酒式鎮痛藥物局部浸潤(羅哌卡因150 mg+腎上腺素0.1 mg)，B組給予單次股神經阻滯(0.375%羅哌卡因30 ml)；C組僅術后給予靜脈自控式鎮痛泵(2 μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100 mg)鎮痛。記錄3組術后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d、7 d膝關節疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS),術后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d股四頭肌肌力，術后1、2、3 d膝關節活動度，嗎啡追加量及鎮痛相關不良事件發生情況。結果A組與B組在術后第6 h～5 d VAS評分均顯著小于C組(P<0.05)。術后6 h和12 h，3組股四頭肌肌力比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1～3 d，A組股四頭肌肌力均顯著高于B組(P<0.05),A、B組與C組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d，A組膝關節活動度顯著大于C組(P<0.05),B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1～3 d，A、B組膝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著大于C組(P<0.05)。A、B組術后嗎啡追加量比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均顯著少于C組(P<0.05)。A、B組鎮痛相關不良事件發生率比較差異無統計學差異(P>0.05)，且均顯著低于C組(P<0.05)。結論多模式超前鎮痛模式可以取得較傳統靜脈自控式鎮痛泵更好的鎮痛效果，且鎮痛相關不良事件發生少，有利于患者術后功能恢復。

[關鍵詞]關節成形術,置換；麻醉和鎮痛；神經傳導阻滯；塞來昔布；羅哌卡因

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.013

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)作為治療終末期膝骨關節疾病的有效手段，很好地解除了關節疼痛，提高了患者的生活能力和質量。但TKA術后疼痛無法回避，中重度疼痛會持續數天甚至數周，故在TKA圍手術期做好疼痛控制，不但可以減輕患者的身心痛苦，而且可以使患者盡早開始膝關節功能鍛煉，減少圍手術期并發癥，縮短患者康復時間，提高手術中遠期療效[1]。目前常用的TKA術后鎮痛方法有靜脈自控式鎮痛、硬膜外自控式鎮痛、連續股神經阻滯鎮痛等[2]。較為理想的鎮痛效果是在解除患者疼痛的同時能最大限度地降低鎮痛相關并發癥，這就要求我們在選擇鎮痛模式時要同時兼顧鎮痛藥物的選擇[3]。多模式聯合鎮痛是指將作用機制不同的鎮痛藥物以不同的作用方式組合在一起，使其協同發揮鎮痛作用，降低單一鎮痛方式不良反應發生率，提高對藥物的敏感性，延長鎮痛時間[4]。我科于2013年2月—2014年10月收治60例行初次單側TKA手術患者，于圍手術期采用3種不同鎮痛方案，比較其術后鎮痛效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究對象納入標準：①診斷為膝關節骨性關節炎符合TKA手術指征；②初次、單側TKA；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④年齡50～80歲。排除標準：①合并精神及神經類疾??；②對阿片類或磺胺類藥物過敏；③對酒精或毒品依賴；④活動性消化道潰瘍或胃腸道出血；⑤嚴重肝腎功能不全。對納入的60例膝關節骨性關節炎擬行初次單側人工TKA患者按隨機數表法分為雞尾酒式局部浸潤鎮痛組(A組)、單次股神經阻滯鎮痛組(B組)、傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛組(C組)，每組20例。本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者術前及用藥前均簽署知情同意書，手術均由同一組醫師完成。

1.2鎮痛方案3組術前均由責任護士進行系統疼痛知識宣教及視覺模擬評分(VAS)量表學習，手術均采用靜脈、吸入復合全身麻醉。A組：術前2 d予塞來昔布膠囊(輝瑞公司產品，批號：BK13CCEK159)200 mg，每日2次口服，術后24 h后繼續用藥至出院；術中于假體安放完成后，于膝關節周圍包括后關節囊、髁間窩軟組織、股四頭肌切口處、內外側副韌帶、髕韌帶、深筋膜、腘窩處及皮下組織行雞尾酒式鎮痛藥物局部浸潤(羅哌卡因150 mg+腎上腺素0.1 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml)。術后于切口周圍局部冷敷，每次2 h,間隔30 min，持續48 h。B組：麻醉滿意后由麻醉醫師在神經刺激儀引導下行單次股神經阻滯(0.375%羅哌卡因30 ml)；術前、術后口服鎮痛藥及切口周圍冷敷方案同A組。C組：術前不予超前鎮痛，術后給予傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛，鎮痛藥物為2 μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100 mg，持續給藥至術后48 h。所有患者術后不能耐受疼痛時，追加嗎啡5 mg/次或哌替啶50 mg/次。

1.3觀察指標分別記錄患者術后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d、5 d、7 d膝關節VAS評分(0～10分)，術后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d股四頭肌肌力(kg)，術后1、2、3 d膝關節主動屈曲活動度，患者術后嗎啡追加量，以及嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等鎮痛相關不良事件發生情況。

2結果

2.1一般資料本研究納入患者均完成試驗數據收集，未有中途退出情況發生。3組在性別、年齡、體重指數、手術時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組一般資料基線比較見表1。

表1　行全膝關節置換術3組一般資料基線比較

注：A組采用塞來昔布超前鎮痛聯合雞尾酒式藥物局部浸潤鎮痛，B組采用塞來昔布超前鎮痛聯合單次股神經阻滯鎮痛，C組術后采用傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛

2.2術后VAS評分A組與B組相比，在術后第6 h～5 d兩組間VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組VAS評分均顯著小于C組(P<0.05)；術后7 d，3組VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3股四頭肌肌力比較在術后早期恢復階段，即術后第6 h和12 h，3組股四頭肌肌力比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1～3 d，A組股四頭肌肌力均顯著高于B組(P<0.05),A、B組與C組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2　行全膝關節置換術3組術后視覺模擬評分比較±s,分)

注：A組采用塞來昔布超前鎮痛聯合雞尾酒式藥物局部浸潤鎮痛，B組采用塞來昔布超前鎮痛聯合單次股神經阻滯鎮痛，C組術后采用傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛。與C組同時間點比較，aP<0.05

表3　行全膝關節置換術3組術后股四頭肌肌力比較±s,kg)

注：A組采用塞來昔布超前鎮痛聯合雞尾酒式藥物局部浸潤鎮痛，B組采用塞來昔布超前鎮痛聯合單次股神經阻滯鎮痛，C組術后采用傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛。與B組同時間點比較，aP<0.05

2.4膝關節活動度術后1 d，A組膝關節活動度顯著大于C組(P<0.05),B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后2～3 d，A、B組膝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，且均顯著大于C組(P<0.05)。見表4。

2.5術后嗎啡追加量及鎮痛相關不良事件3組嗎啡追加量分別為(6.70±3.38)mg、(8.66±2.95)mg、(14.40±4.16)mg，A、B組術后嗎啡追加量比較差異無統計學意義(P>0.05)，且均顯著少于C組(P<0.05)。A組術后發生麻醉相關不良事件5例(尿潴留3例、嘔吐2例)，B組術后共有6例鎮痛相關不良事件發生(嘔吐、尿潴留各3例)，C組術后共有11例鎮痛相關不良事件發生(尿潴留6例、嘔吐5例)。3組均未發生呼吸抑制。A、B組鎮痛相關不良事件發生率比較差異無統計學差異(P>0.05)，且均顯著低于C組(P<0.05)。

表4　行全膝關節置換術3組

注：A組采用塞來昔布超前鎮痛聯合雞尾酒式藥物局部浸潤鎮痛，B組采用塞來昔布超前鎮痛聯合單次股神經阻滯鎮痛，C組術后采用傳統靜脈自控式鎮痛泵鎮痛。與C組同時間點比較，aP<0.05

3討論

TKA術后主張早期進行膝關節功能鍛煉，最大限度恢復膝關節功能，提升手術遠期療效[5-6]。然而，報道顯示有近60%的患者在TKA術后遭受了嚴重的疼痛困擾[7]，TKA術后的嚴重疼痛會引發患者焦慮、恐懼、睡眠障礙、飲食欠佳，進而影響膝關節早期功能鍛煉，延長住院及臥床時間，增加術后并發癥，甚至被認為是影響TKA術后的風險因素[8]，故圍手術期做好鎮痛工作對TKA術后患者康復顯得尤為重要。

術后疼痛的發生主要是由于手術創傷致使神經系統對痛覺的敏感性增加，炎性介質的積聚和痛覺傳導所處的易化狀態，使得手術區域內較輕的痛覺刺激即會產生巨大的疼痛，故鎮痛時要兼顧降低神經系統的興奮性和損傷區域對痛覺刺激的敏感性，疼痛管理不但要阻止刺激誘發的疼痛，更應主張在早期抑制炎性因子的釋放，即通過抑制致痛因子的釋放在疼痛未發生時使創傷區域處于一種對疼痛刺激低反應狀態[9]。目前對于TKA圍手術期鎮痛策略多主張多模式超前鎮痛理念，即采用多種藥物、多種途徑、多種不同作用方式及作用部位來發揮綜合鎮痛效果，超前鎮痛可以顯著改善患者的預后和促進功能的恢復[10]，同時還可以有效避免單一大劑量給予某種鎮痛藥物，特別是減少阿片類藥物用量，在達到最優鎮痛效果的同時盡量降低諸如惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等鎮痛相關不良事件的發生率[11]，且可以顯著降低患者術后發熱、譫妄等并發癥的發生風險[12-13]。

塞來昔布作為一種非甾體類抗炎藥，通過特異性抑制環氧合酶(COX-2)，降低中樞和外周神經系統中前列腺素水平來產生鎮痛和消炎作用[14-17]，且不產生胃腸道毒性反應，可以起到減輕炎性腫脹、緩解中重度疼痛、改善功能等療效，且塞來昔布不影響血小板活性，不增加TKA術后切口的隱性失血量[18]，可以作為一種多模式超前鎮痛藥物，抑制手術導致的疼痛超敏反應，減少致痛炎性介質的釋放[19]，術后維持鎮痛效果顯著，可有效減少阿片類藥物的使用量[20]。本研究表明，使用塞來昔布超前鎮痛的A、B組患者術后追加嗎啡使用量顯著少于未使用塞來昔布的C組。

雞尾酒式鎮痛屬于局部浸潤麻醉的一種，是采用多種混合藥物對關節周圍軟組織實施局部浸潤，直接封閉術中損傷的末梢神經，起效迅速，且加入的腎上腺素顯著延長了藥物的作用時間，減少了術后軟組織疼痛造成的關節周圍肌肉痙攣，促進關節早期功能鍛煉，已被證實是一種有效的鎮痛手段[21-22]。單次股神經阻滯也是近年來研究的熱點，屬于周圍神經阻滯的一種，可以有效阻斷股神經支配區域神經傳導達到鎮痛目的，且只需一次性注射局麻藥物即可獲得與持續硬膜外麻醉相近的鎮痛效果[23]。但該方式具有損傷股神經及引發神經炎的潛在風險，需要在阻滯過程中做好神經定位，超聲引導下股神經阻滯可以顯著降低該風險的發生概率[24]。然而，單次股神經阻滯在術后股四頭肌肌力恢復方面有所限制，本研究發現在術后早期(<12 h)，3組股四頭肌肌力無明顯差異，但自術后1 d起，B組股四頭肌肌力明顯低于A組。靜脈自控式鎮痛泵目前應用比較普遍，但由于全身給藥，較難控制鎮痛藥物劑量，故很易引發惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等并發癥，甚至出現肺水腫而危及患者生命[25]。本研究選用此傳統手段作對比，結果顯示其在鎮痛效果、膝關節功能恢復及術后鎮痛相關不良事件發生率方面均顯著差于多模式超前鎮痛方式。局部低溫可以有效降低組織代謝率和炎性反應程度，減輕組織滲出和水腫[26-27]，這也是我們選用術后切口周圍冷敷的出發點。

多模式超前鎮痛策略是目前鎮痛的發展趨勢，也是研究熱點。在本研究中，我們探討了多種鎮痛模式的臨床效果，將多種鎮痛藥物和干預方法有機結合，從多個層面阻斷痛覺的感知和傳導，使得不同藥物和給藥方式的鎮痛效果能夠協同作用，增強鎮痛效果，減少嗎啡類藥物使用量和降低鎮痛相關并發癥的發生率。通過我們的研究發現，采用超前鎮痛聯合雞尾酒式局部浸潤麻醉是較為理想的鎮痛模式，既可以有效減少術后疼痛，股四頭肌肌力恢復效果好，又可以有效促進膝關節功能恢復，減少嗎啡類藥物追加量及降低鎮痛相關不良事件的發生率。超前鎮痛聯合單側股神經阻滯同樣具有較好的鎮痛效果，但其對術后股四頭肌肌力恢復方面有所影響，且具有阻滯過程中損傷股神經的風險。我們相信隨著臨床醫師對鎮痛模式的不斷探討以及新型鎮痛藥物的研發，將會有越來越多的鎮痛理念的出現和越來越多的鎮痛模式供我們選擇，最終使患者受益，獲得最佳的臨床鎮痛效果。

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(收稿時間：2015-05-07修回時間：2015-07-05)

Clinical Effect of Multi-mode Preemptive Analgesia on Patients Undergoing TKA during Perioperative Period

JIAO Shun-cheng1, SHEN Hai-bo1, DU Li2, CAO Li-feng1， WANG Zhen-tang1

(1. The First Department of Orthopedics, Shunyi District Hospital of Beijing, Beijing 101300, China; 2. Department of Medical Affairs， General Hospital of Beijing Military Area Command， Beijing 100700, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of multi-mode preemptive analgesia on patients undergoing total knee arthroplasty (TKA) during perioperative period. MethodsA total of 60 osteoarthrosis of knee patients undergoing the first unilateral TKA during February 2013 and October were randomly divided into local infiltration analgesia group (group A,n=20), a single femoral nerve block analgesia group (group B,n=20) and traditional self-control venous pump analgesia group (group C,n=20). All patients received complex intravenous inhalation anesthesia. Group A and B were treated with 200 mg Celecoxib (2/d) orally 2 d before and after the TKA， and then local incision cold compress was performed after the surgery; at the same time, group A was given local infiltration analgesia (150 mg Ropivacaine + 0.1 mg Epinephrine); group B were given a single femoral nerve block analgesia (0.375% Ropivacaine, 30 ml); group C was given venous pump analgesia (2 μg/kg Sufentanil + 100 mg Flurbiprofen Axetil). the visual analogue scale (VAS) scores of knee joints at 6 h, 12 h, 1 d, 2 d, 3 d, 5 d and 7 d after the surgery, quadriceps femoris muscle power at 6 h, 12 h, 1 d, 2 d and 3 d after the surgery, genual range-of-motion (ROM) at 1 d, 2 d and 3 d after the surgery, superaddition doses of Morphine and incidence rate of adverse events related analgesia in the three groups were recorded. ResultsThe VAS scores at postoperative 6 h, 12 h, 1 d, 2 d, 3 d and 5d in group A and B were significantly decreased than those in group C (P<0.05). The differences of quadriceps femoris muscle power at postoperative 6 h and 12 h were not statistically significant in the three groups (P>0.05); the values of quadriceps femoris muscle power at postoperative 1 d, 2 d and 3 d in group A were significantly higher than those in group B (P<0.05), but the differences in the values between group A and B with group C were not statistically significant (P<0.05). The value of genual ROM at postoperative 1 d in group A was significantly higher than that in group C (P<0.05), but the difference in the value between group B and C was not statistically significant (P>0.05); the differences in genual ROM values at postoperative 1 d, 2 d and 3 d between group A and B were not statistically significant (P>0.05), but the values in group A and B were all significantly higher than those in group C (P<0.05). The difference in superaddition doses of Morphine between group A and B were not statistically significant (P>0.05), and the values in group A and B were all significantly less than that in group C (P<0.05). The difference in incidence rate of adverse events related analgesia between group A and B was not statistically significant (P>0.05), and the rates in group A and B were all significantly lower than that in group C (P<0.05). ConclusionMulti-mode preemptive analgesia has better effective than traditional venous pump analgesia with lower incidence rate of adverse events and better post-operation function recovery.

[Key words]Arthroplasty, replacement； Anesthesia and analgesia； Nerve block; Celecoxib； Ropivacaine

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R687.42A

[文章編號]2095-140X(2015)09-0064-05

[基金項目]國際科技合作計劃項目資助(2010DFA31250)

·論著·