基本醫療衛生制度下政府衛生支出及公平性研究

呂本友

摘 要：在基本醫療衛生體制中，基本醫療衛生服務的范圍是按照基本醫療保險確定的，醫療保險支付是按照居民的基本醫療衛生服務的需求量決定的，高收入者比低收入者享有更高的醫療保險，對基本醫療服務的需求更大，也獲得更多的醫療保險補貼。隨著政府衛生支出中醫療保障支出比重的增加，醫療服務的公平性卻降低了。

關鍵詞：基本醫療衛生制度；政府衛生支出；醫療服務公平性

中圖分類號：F810 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）03-0084-03

新醫改提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的改革方向，建立基本醫療衛生服務制度，保障居民的基本醫療服務，解決醫療服務的公平性問題。基本醫療衛生服務是按照基本醫療保險制度中藥品目錄與診療項目的范圍確定的，而不是按照醫療服務的種類劃分的，低收入者的醫療保險水平遠遠低于高收入者，患相同疾病低收入者比高收入者負擔更多的醫療費用，高收入者由于醫療費用的降低而需求更多的醫療服務，而低收入者則因為醫療費用無法負擔而不得不拋棄治療，在同一醫療保險內部呈現“窮人補貼富人”的現象，高收入者比低收入者消費更多的基本醫療服務，因而獲得更多的政府補貼。

一、基本醫療衛生制度下政府衛生支出的變化情況

政府衛生支出是指政府的財政預算中用于醫療衛生方面的支出，反應了政府對衛生事業的財政支持力度。政府衛生支出是衛生總費用的一部分，社會經濟的發展使居民對醫療服務的需求逐漸增加，中國的衛生總費用也穩步上升，2009年以后中國的衛生總費用已經達到WTO年提出的占GDP5%以上的要求，相應的政府衛生支出的規模與結構卻隨著衛生總費用的增長發生了變化。

（一）政府衛生支出的規模變化

政府衛生支出的規模反映了政府對醫療衛生進行財政支出力度的大小，分為絕對規模以相對規模。政府衛生支出的絕對規模是指一定時期衛生財政支出的總額及其增長率，相對規模是指政府衛生支出與GDP、財政支出以及衛生總費用的比值或百分比。對政府衛生支出規模的變化可以從縱向和橫向兩個方面進行比較。1985年醫療改革啟動以來，總體上政府衛生支出規模隨著經濟的發展而提高，反映出國民對醫療服務的需求增長幅度會大于國民收入的增長幅度現狀（見表1）。

1.政府衛生支出絕對規模的變化

醫改以來政府衛生支出的總額逐年上升，但在增長幅度上分為兩個階。1985—2006年之間政府衛生支出處于平穩增長態勢，除去2003年突如其來SARS政府加大對公共衛生的投入外，政府衛生支出的增長率呈現上升趨勢。2007年以后政府衛生支出增長趨勢迅猛，但增長速度波動較大，除去2007年由于禽流感導致政府衛生支出異常增加外，其余年份的波動與醫改政策的變化有關。

2.政府衛生支出相對規模的變化

政府衛生支出的相對規模經歷了三個階段：1985—2000年的下降階段；2000—2007年穩定階段；2007年以后的上升階段。雖然政府在1997年規定“政府對衛生事業的投入要隨著經濟的發展逐年增加，增加的幅度不低于財政支出的增長速度”，但在1985—2006年間政府衛生支出的增長速度都低于財政支出的增長速度，這導致政府衛生支出占GDP與衛生總費用比重過低，個人負擔醫療費用較重。2007年以后政府衛生支出規模上升較快，但占衛生總費用的比重一直沒有超過恢復到醫改前的水平。

（二）政府衛生支出的結構變化

政府衛生支出的結構是指衛生財政補貼的分配狀況，按照支出功能劃分為醫療衛生服務支出、醫療保障支出、行政管理事務支出、人口與計劃生育事務支出四部分，其中醫療衛生服務支出和醫療保障支出占據了政府衛生支出的80%以上，是政府衛生支出的主體（見表2）。新農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的建立使醫療保障支出逐年增加，導致政府衛生支出中醫療衛生服務支出的比例下降而醫療保障支出的比例上升，2007年醫療保障支出超出醫療衛生服務支出成為政府衛生支出的重點。同時，基層醫療衛生機構的政府補貼的增長幅度也很大，2012年基本醫療保障支出與基層醫療衛生機構的補貼占政府衛生支出的57%，成為基本醫療衛生服務制度下的政府衛生支出主體。

二、基本醫療衛生制度下政府衛生支出對醫療服務公平性的影響

如果政府衛生支出占衛生總費用的比重過低，致使患者直接支付的醫療費用過高而限制醫療服務需求時，有限的政府衛生支出應該優先公共衛生與基本醫療衛生服務，才能增加醫療服務的公平性。基本醫療衛生制度下政府衛生支出規模得到提升，支出結構的重點也轉向基本醫療保障體系與基層醫療衛生服務體系，但由于基本醫療衛生服務范圍不僅包括基礎醫療機構提供的醫療服務，也包括大中型醫院提供的醫療服務，這會激勵患者到大醫院就醫而出現過度醫療，導致醫療費用的過快上升。對于低收入者來說，醫療服務的增長幅度會超過收入的增長幅度，醫療負擔反而因此而增加，進一步增加了醫療服務的不公平程度。

（一）政府衛生支出的規模是增進醫療服務公平性的前提

保持適當的政府衛生支出規模是維護醫療服務的公平性前提，政府衛生支出的降低必然提高個人衛生支出的比重，如果個人衛生支出比重過大，家庭的收入與財富分配的狀況將決定個人的醫療需求，收入分配的不公平可能直接轉化為醫療服務的不公平。醫改前中國的醫療衛生投入以政府為主，完整的基本醫療衛生服務體系以及覆蓋90%左右的農村人口的合作醫療保障了幾乎全體國民的基本醫療衛生需求，用占GDP的3%左右的衛生總費用使民綜合健康水平達到了中等收入國家的水平。公益性醫改之后，中國政府衛生支出規模逐年增加，2011年中國的衛生總費用占GDP的比重增加到5.15%、政府衛生支出占衛生總費用的比重增加到55.9%，政府衛生支出的規模得到很大程度的提高，個人衛生支出占衛生總費用的比重狀況改善，但衛生總費用占GDP比重過低制約了政府衛生支出規模的提高，導致醫療服務需求的增長幅度快于政府衛生支出的增長幅度，收入與財產的分配狀況對醫療服務需求的影響程度較低。中國政府衛生支出規模要高于印度，但在同年WHO公布的2000年世界衛生報告191個成員國衛生費負擔的公平性排名印度居第四十三位，而中國居世界一百八十八位。原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的低收入群體，而中國有限的政府衛生投入的主要受益人則是高收入群體。

（二）政府衛生支出結構不合理是醫療服務不公平的主要原因

醫療體制改革的目標是明確的，但提高醫療服務公益性的手段不明確，導致政府衛生支出對基本醫療衛生服務的投入進入大中型醫院，同樣數量的財政補貼投入到大醫院，屬于杯水車薪，不能增加其公益性，而投入到基層醫療衛生機構會保障低收入者的醫療需求。基本醫療衛生制度的建立首先要明確基本醫療衛生服務的范圍，在中國的醫療體制中，基本醫療衛生服務是基本醫療保險保障的服務，準確地說是基本藥物與基本治療范圍內的服務，導致醫療補貼與醫療服務的需求量相一致。低收入者能夠購買的醫療服務有限，獲得的醫療補貼也是有限的；高收入在得到醫療補貼后會進一步增加對醫療服務的需求，結果獲得更多的醫療補貼，導致醫療服務市場的貧富兩極分化，一方面城鄉居民的收入差距卻在拉大，另一方農村居民的醫療保健支出的增長幅度大于城鎮居民，導致農村居民醫療保健支出占消費性支出的比重也大于城鎮居民，結果是農村居民的醫療負擔大于城鎮居民的醫療負擔，基本醫療保險使農村居民比城鎮居民支付更多的醫療費用。

（三）基本醫療保險的保障水平差別是醫療服務不公平的直接原因

中國的醫療保險制度由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新農村合作醫療構成，2012年三大基本醫療保險參保人達到13.4億人，實現全民醫保。但不同醫療保險之間的保障水平差別較大，雖然政府不斷提高城鎮居民基本醫療保險與新農村合作醫療的籌資水平，但差距依然存在，2012年新農合基金人均支出299.1元、城鎮居民基本醫療保險基金人均支出249.1元、城鎮職工基本醫療保險基金人均支出1 837元。為了控制醫療費用的增長，醫療保險規定起付線、封頂線、多種形式的個人付費以及各種自費藥品、檢查等，致使低收入者從社會醫療保障中獲得的醫療保障是有限的，許多特困家庭連起付線也支付不起，不得不放棄治療，這是導致醫療服務不公平的直接原因。

醫療體制改革中政府衛生支出方向的沖突是政府衛生支出結構不合理的根源，也是導致醫療服務公平性無法提高的原因。公益性醫療改革明確了基本醫療衛生服務是政府支出的重點，但在支付方向上包括了基本醫療保險、基層醫療衛生機構和公立醫院三方方面，在醫療服務市場化供求的激勵下，有限的政府衛生支出必然流向效益較高的大醫院。政府衛生支出應該向基層醫療服務衛生機構傾斜，才能促進醫療服務公平性的前提條件。

參考文獻：

[1] World Health Organization 2000：The World Health Report 2000-Health Systems：Improving Performance.

[2] 牟俊霖.中國醫療籌資的公平性研究——基于“中國健康與營養調查”的微觀數據[J].人口與經濟，2010，（6）：45-53.

[3] 劉民權，李曉飛，俞建拖.中國政府衛生支出及公平性探討[J].南京大學學報（哲學·人文科學·社會科學），2007，（3）：23-33.

[4] 趙建國，苗莉.中國醫療衛生支出公平性的實證分析[J].財政研究，2007，（7）：44-47.

[5] 王俊，吳明.衛生財政學[M].北京：北京大學出版社，2011.

Study on Government Health Expenditure and Its Equity Under the Basic Medical and Health System

LV Ben-you

（Fuyang Normal College，Fuyang 236041，China）

Abstract：In the basic medical and health system，the scope of the basic medical and health services is determined according to basic medical insurance，medical insurance payment is determined according to the amount of basic medical and health service demand of residents，The high income earners than the low income earners enjoy higher medical insurance，basic medical service to the greater demand，but also more medical insurance subsidies.With the increase of government expenditure on health and healthcare expenditure proportion，fairness of medical service is decreased.

Key words：basic medical and health system；government health expenditure；equality of medical services

[責任編輯 陳丹丹]