中國醫療保險法律體系的發展與改革

張再生 李亞男

天津大學管理與經濟學部 天津 300072

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·衛生法制·

中國醫療保險法律體系的發展與改革

張再生 李亞男

天津大學管理與經濟學部 天津 300072

醫療保險作為社會保障的重要組成部分，其法律體系建設依然存在立法滯后、層次較低、執法主體不協調、程序不規范和司法救濟嚴重錯位等諸多問題。因此，應抓住全面推進依法治國的重要機遇，推動我國醫療保險法律體系的發展與改革。本文在梳理我國醫療保險法律體系發展歷程的基礎上，提出了立法層次向上集中、加快單項專項立法進程、探索建立個人信用體系和明確并公開司法工作等對策建議，以促進醫療保險法律體系的完善。

醫療保險； 法律體系； 依法治國

依法治國的總目標是建設中國特色社會主義法制體系，要形成完備的法律規范體系、高效的法治實施體系、嚴密的法治監督體系和有力的法治保障體系[1]，強調了依法行政的重要性，為開展實踐工作奠定了基礎。醫療保險作為社會保障最為重要的組成部分之一，涉及面更為廣泛、與公眾生活之間的關系更為密切，醫療保險法律制度的制定和執行將會對公眾生活產生重要影響。雖然近年來我國醫療保險法律體系建設已取得初步成績，但是受社會保障整體起步晚、地域差異大等現實因素影響，依然存在許多不足，并且由此產生的諸多問題已經危及了參保者的合法權益。因此，本文選擇我國醫療保險法律體系為研究對象，分析存在問題并提出完善對策，以便完善醫療保險法律體系，進而促進醫療保險更好的發揮保障作用。

1 文獻綜述

醫療保險制度作為保障廣大參保人員基本醫療需求的重要舉措，為不斷推進其制度、法律體系的建設和完善，國內外學者從不同方面進行了深入研究。

醫療保險制度在國外經過長期的發展以后，已經形成了較為完善和全面的醫療保險法律制度和體系。國外學者對醫療保險法律方面的研究起步較早，研究重點集中在兩方面：一是側重于對醫療保險體制的國際比較研究，對現行的主要醫療保險制度進行比較分析和系統研究；[2]二是主要以各國現行醫療保險體制方面的改革為關注點，如費用控制改革等[3]。然而，由于國外醫療保險法律體系已較為完善，學者們關于醫療保險法律關系產生、發展和醫療保險運行過程中關乎公民切身利益的相關問題研究則相對較少。[4]

相較國外而言，受我國社會保障起步晚、醫療保險法制化進程慢等因素影響，國內學者對醫療保險法律體系研究也較晚，雖然數量不多，但也取得了一定成就。從法制角度來看，針對我國醫保法律體系所進行的系統性研究較少，研究重點多集中在醫療保險某一環節或核心問題等方面，如基金監管、醫保糾紛等。如有研究以額度控制為例，在對我國醫保基金監管立法進程和額度控制分析的基礎上，從法律體系、監管過程、部門合作、信息公開等方面對中英兩國醫?；鸨O管進行了比較，認為我國應建立醫?；鸨O管法律體系、完善醫保基金運行過程監管、注重醫保基金監管部門協作及加強醫?；鸨O管信息公開等。[5]也有研究從勞動爭議程序和行政執法程序兩個角度分析了我國現行醫保糾紛解決制度的缺陷，提出了以勞動者、用人單位和醫保經辦機構為核心構建三方參與的解決機制，切實保護相對處于弱勢地位的勞動者權益。[6]

在依法治國大背景下，本文將從立法、執法和司法三方面對我國醫療保險法律體系的現狀和問題進行系統分析，結合我國實際情況，并借鑒國內外先進理念和成功實踐，提出了具體對策和建議，以期為完善我國醫療保險法律體系的實踐提供借鑒。

2 我國醫療保險法律體系的發展歷程

醫療保險法律制度是醫療保險法律體系的主要組成內容。在我國，醫療保險法律制度與醫療保險法律體系的發展歷程是相互吻合的。建國以來，伴隨醫療保險制度的發展，我國醫療保險法律體系大致經歷了五個階段：

2.1 傳統醫療保險制度初步建立：1949—1978年

這一時期的醫療保險制度與我國當時的基本國情是相適應的，是在社會成員不同分類基礎上建立起來的，主要由勞動醫療保險制度、公費醫療制度和農村合作醫療制度三部分組成，制度層面初步實現了醫療保險的全民覆蓋。與之相應，勞動醫療保險制度確立的法律依據是1951年頒布的第一部行政法規《勞動保險條例》，公費醫療制度在政務院1952年頒布的《公費醫療預防措施的指示》中得到體現，農村合作醫療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認可，這些法律法規共同構成了我國建設醫療保險法律體系的基礎。

2.2 社會醫療保險制度探索階段：1979—1992年

伴隨著我國市場經濟體制的確立和改革開放的開始，傳統醫療保險制度的弊端逐漸顯現。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經濟體制相適應的以控制醫藥費用為核心的改革和社會醫療保險模式的探索。與此同時，我國醫療保險法律體系的建設也進入了探索階段，相關部門出臺了《關于進一步加強公費醫療管理的通知》、《試行職工大病統籌的意見》等部門規章，為社會醫療保險模式和醫療保險大病統籌的探索提供法律依據。

2.3 “統賬結合”醫療保險制度改革試點：1993—1997年

以建立適應社會主義市場經濟體制的醫療保險制度為指導，我國開始探索建立“統賬結合”的醫療保險制度，1994年國務院批準下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮所有勞動者的“統賬結合”社會醫療保險制度的改革目標，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負擔的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫療保險相關法律法規的方向，進而推動我國醫療保險法律體系的改革與發展。

2.4 基本醫療保險制度形成階段：1998—2009年

這一階段初步形成了基本醫療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度組成。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》發布實施，標志著“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度在我國正式確立；2003年，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》正式發布，新型農村合作醫療保險制度試點在全國范圍內展開；2007年，《開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》正式印發，城鎮居民醫療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規、部門規章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫療保險法律體系的內容。

表1 我國醫療保險法律體系發展歷程

2.5 醫療保險制度法制化新階段：2010年至今

2010年，我國頒布了社會保險領域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫療保險的地位，在我國醫療保險法律體系建設進程中具有里程碑意義，既是對我國醫療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫療保險法制化建設的新紀元。

綜上所述，隨著醫療保險制度的不斷改革和發展，我國醫療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

3 我國醫療保險法律體系存在的問題

通過上述研究發現，過去幾十年，我國在完善醫療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內容、滿足發展需求等方面而言，我國醫療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執法和司法三個方面進行分析。

3.1 立法方面

3.1.1 我國醫療保險法律立法滯后、層次較低

當前，我國現行醫療保險制度是以國家有關政策為支撐的，相關法律立法滯后、層次較低，嚴重制約了我國醫療保險法律體系的發展。

醫療保險立法滯后主要表現在兩個方面：一是與國外已經制定醫療保險單項法律的發達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫療保險中，對醫療保險相關的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經辦機構職責等內容進行了原則上的規定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫療保險地位，但并未針對醫療保險制定單項法律。二是醫療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫療保險的發展需求和實踐。

現階段，受地域差異大、統籌難度大等因素影響，我國醫療保險立法層次較低，主要表現在立法主體和發布形式兩方面，我國現行醫療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫療保險立法工作，內容大多集中在結合地方實際的醫療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關于醫療保險監督管理的專項規定《上海基本醫療保險監督管理辦法(草案)》。而發布形式多以暫行規定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權威性和穩定性。

3.1.2 我國醫療保險法律尚不完善和健全

醫療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環節組成，整個過程中醫療保險管理機構、用人單位、參保人和醫療機構之間存在著復雜的利益關系，這對相關法律規范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫療保險法律體系建設而言，系統性和整體性欠缺。不同醫療保險制度之間和異地醫療保險制度之間存在無法銜接現象。具體到進城務工人員來講，進城務工前參加了新型農村合作醫療保險，進城務工后參加了城鎮職工醫療保險，這兩種醫療保險制度在銜接問題上缺乏相關法律法規依據。由于務工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環節有序運轉的專項法律規范，在醫療保險基金轉移接續和使用監管、醫療機構監管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

3.2 執法方面

與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執法行政的前提和基礎，但是對于廣大醫療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫療保險問題的逐漸暴露，相關部門也在不斷提高對嚴格執法重要性的認識，不斷提高執法合法性和改善執法行為。然而，受執法體系不夠健全、執法人員認識不到位等諸多因素影響，我國在實際執行醫療保險相關法律的過程中依然存在一些問題，主要表現在以下三個方面：

3.2.1 醫療保險執法主體之間協調性欠缺

醫療保險執法是一項通過眾多執法主體互相合作、相互協調共同推動醫療保險法律貫徹落實的系統性活動。雖然我國已經初步形成了以醫療保險基金管理中心等相關部門為核心的執法主體隊伍，但是，在既有利益關系的束縛下，執法主體之間缺乏協調性，多部門管理相互掣肘。如面對醫患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫?；鸸芾碇行?、衛生部門和藥品監管部門未能夠統一響應、相互合作、建立聯動機制予以制約。

3.2.2 醫療保險執法程序規范化程度較低

在我國醫療保險領域執法的具體實踐中，受執法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執法程序規范化程度較低。這集中體現在是否遵守法定程序和法定時間兩方面：一方面經常出現簡化、更改醫保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為；另一方面

往往存在拖延參保人員依法按時享受醫?；鸫龅默F象。如在關于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調研中，患者普遍反映醫療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫療保險執法過程中的不規范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫療保險相關法律的權威性受到質疑。

3.2.3 醫療保險基金使用缺乏有效監管

醫療保險基金監管是保障醫療保險依法落實的必要途徑，對醫保基金的監管力度大小及有效性直接影響醫?；鸸δ馨l揮。當前，醫保基金缺乏有效監管是醫療保險基金管理領域的核心問題，主要表現為醫?；鹌墼p行為頻頻發生，如患者騙保、醫患合謀騙保等行為在全國各地時有發生*《社會保險法》實施后，在天津市首例開庭審理的醫保詐騙案中，犯罪嫌疑人通過虛構多名親屬患糖尿病的事實，經常同一時間到醫院頻繁刷卡、超額購藥，騙取醫?；?0余萬元。。醫保基金監管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。

3.3 司法方面

近年來，隨著醫患矛盾、醫療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關注。然而，在我國醫療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫療保險權益得到充分維護，針對醫療保險執法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫療保險相關糾紛的目的。

在我國醫療保險領域的現有司法救濟中，行政救濟占據了主導地位，而行政救濟的核心在于審查醫療保險執法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫療保險權益的關注，即醫療保險參保人員的基本醫療需求是否得到滿足并未成為我國現有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫療保險司法救濟的初衷。

4 完善我國醫療保險法律體系的對策建議

針對上述我國醫療保險法律體系存在的問題，為進一步推進我國醫療保險法律體系的建設和完善，從醫療保險依法行政的客體和主體兩方面出發，本文提出以下建議。

4.1 增強醫療保險制度作用對象的自我約束

參保患者和醫護人員作為醫療保險的重要參與者，作為醫療保險依法行政的對象，其自身法律

素養和職業道德水平的高低對于我國醫療保險法律體系的建設和完善具有重要影響作用。對于參?；颊?，應該建立宣傳機制，加強醫療保險制度及其相關法律的講解和宣傳，引導參?；颊哒_理解制度內容并充分認識其重要性，提高參保患者的法律意識，使其自覺避免騙保等行為。對于醫護人員，要加強職業道德教育，使其主動杜絕違規行為發生。

4.2 加快推進醫療保險立法工作

從醫療保險法律體系構成內容上來講，要加快推進單項法、相關專項法的立法工作?！渡鐣ｋU法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關于醫療保險的規定賦予了執法者更多的自由裁量權，對醫療保險法律制度具體實踐的指導作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫療保險法律體系，在《社會保險法》的指導下，加快推進醫療保險領域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫療保險法律地位的《醫療保險法》，建立用以規范醫療保險各個環節的專項法律，如《醫療保險基金管理法》、《醫療保險監管法》等。同時，就城鄉統籌、醫療保險關系轉移續接和醫療費用異地結算等醫療保險的核心關鍵問題，要在《醫療保險法》的指導下，制定與其相適應的配套實施制度。

4.3 嚴格醫療保險執法工作

4.3.1 整合部門資源，建立協同合作的執法體系

由于醫療保險的執法活動是一個眾多環節組成的綜合性過程，必然會涉及到醫藥衛生、財政審計等其他執法部門。因此，要以醫療保險基金為核心建立執法部門協同合作體系。首先，要合理劃分職責、界定權力邊界，形成權力清單，各地方要以醫療保險管理機構(城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新農合)為核心，整合醫療保險基金管理中心、衛生監督局和財政局等相關部門建成協同執法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛生計生委作為醫療保險的主管機構，主要負責部署、協調和監管其他部門依法開展工作，醫療保險基金管理中心作為醫保基金的直接管理者，主要負責醫療保險的報銷審核和待遇支付，衛生監督局主要負責對醫療機構及其人員的行為進行監督和管理，財政局則負責醫?；鹗罩У谋O管工作。其次，要借助大數據、互聯網等先進技術，搭建醫療保險運行信息共享平臺，在執法部門之間實現信息實時動態傳輸，為多部門協同合作提供前提。最后，建立執法協作制度，在執法部門之間建立長期有效的協同關系。

4.3.2 轉變監管理念完善相關配套制度

針對上述醫?；鸨O管方面的問題，轉變依法監管理念，由制止性措施主導的事后監管向預防性策略為主的事前監管轉型，通過相關制度建設與完善等措施，促使參?；颊?、醫護人員等由被動監管向主動約束轉變。以社會信用體系建設為依托，建立參?；颊邆€人信用體系，并將其納入到醫保基金監管中，建立醫療保險基金實時監控系統，探索建立與個人信用相掛鉤的醫?；鸱峙涫褂脵C制，加強對參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率；為規范醫護人員行醫行為，與衛生部門通力合作，探索建立部門之間的協同監管機制，開發或融合醫?；鸸芾砼c醫護人員管理的綜合系統，將醫?；鸱峙涫褂门c醫護人員執業資格、個人職業發展相掛鉤。同時，相應建立配套懲處制度，加大對違規醫護人員的懲罰、處理力度。

4.4 明確并公開醫療保險司法工作

醫療保險領域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進入司法程序，只有醫療保險理賠糾紛、醫療保險勞動糾紛等爭議才屬于其司法工作的內容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對醫療保險行政行為的合法性進行審查，如醫?；鸸芾碇行霓k理醫療報銷的程序、用人單位是否按照規定為員工按時交納醫療保險等內容。在此基礎上，要建立由參保人員、用人單位、經辦機構和法院等多方參與組成的醫療保險糾紛機制，以確保參保人員的醫療保險權益得到滿足。

此外，監督是實現醫療保險司法工作公開的有效手段，而健全的監督機制和豐富的監督渠道是實現有效司法監督的重要前提和基礎。因此，要完善新聞媒體的監督機制，擴大監督主體范圍，拓展參與監督渠道。首先要繼續完善新聞媒體監督機制，合理規范新聞媒體的監督行為。其次，要提高社會力量參與司法監督的意識和積極性，加強社會監督。最后，要通過建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開平臺等舉措，廣泛拓展監督渠道，為社會監督提供便利條件。

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(編輯 趙曉娟)

Development and reform of the legal system for health insurance in China

ZHANGZai-sheng，LIYa-nan

CollegeofManagementandEconomics,TianjinUniversity,Tianjin300072,China

Health insurance is an important part of social security, and many problems have arisen in the construction of its legal system, such as legislative lag, lack of coordination among law enforcement, and serious dislocation of judicial relief. Therefore, under the vital time of performing the strategy of “rule by law”, the development and reform of the legal system for health insurance in China should be promoted. On the basis of summarizing the historical development of the legal system for health insurance in China, this paper proposes solutions such as centralizing legislative upgrades and expediting the process of unitary and special laws from the perspective of “rule by law”. The system of personal credit should be established and judicial transparency should be promoted to improve the legal system for health insurance.

Health insurance; Legal system; Rule by law

張再生，男(1968年—)，教授，博士生導師，主要研究方向為公共管理、社會保障。 E-mail：zhangzs@tju.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.006

2015-01-12

2015-02-28