農村基層醫療衛生機構視力檢查服務提供與利用

白云麗 易紅梅張林秀 羅仁福 劉承芳

1. 中國科學院地理科學與資源研究所農業政策研究中心 北京 100101 2. 中國科學院大學 北京 100101

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·衛生服務研究·

農村基層醫療衛生機構視力檢查服務提供與利用

白云麗1,2易紅梅1張林秀1羅仁福1劉承芳1

1. 中國科學院地理科學與資源研究所農業政策研究中心 北京 100101 2. 中國科學院大學 北京 100101

目的：分析農村基層醫療衛生機構視力檢查服務的可及性對居民視力檢查服務利用的影響。方法：利用醫療衛生機構和農戶調查數據，采用描述統計和多元回歸分析。結果：樣本中33.2%的居民自報告視力不良，22.1%的居民曾做過視力檢查，86%樣本鄉鎮的衛生院和44%樣本村的村衛生室可以提供視力檢查服務；回歸結果顯示，鄉鎮衛生院提供視力檢查服務將顯著增加居民進行視力檢查的可能性，但村衛生室是否提供視力檢查服務對居民視力檢查的利用沒有顯著影響。結論：農村居民對視力檢查服務需求很大，但是利用率低。基層醫療衛生機構服務供給不足可能是導致農村居民服務利用率低的重要因素。建議國家繼續推進基本公共衛生服務，加強基層醫療衛生服務機構開展基本視力檢查的能力，促進農村居民對視力檢查服務的利用，改善農村居民視力健康水平。

農村居民； 視力檢查； 服務供給； 服務利用

未矯正的屈光不正是造成視力損害的主要原因，且80%以上的視力問題是可以預防和治療的。[1]每年全球由于未矯正的視力問題導致的損失高達1 000多億美元。[2]我國農村地區是世界上視力問題高發地區之一，農村居民視力問題的患病率在10%～87%之間。[3-5]有研究顯示，視力不良不僅損害了患者的生活質量，還嚴重影響了青少年學生的在校表現。[6-8]

世界衛生組織指出，實施覆蓋全民健康的眼保健服務，提高服務的可及性能有效預防和治療視力問題。許多國家都已將視力保健納入初級衛生保健服務的框架。在印度，以大型眼科醫院為中心，通過網絡信息管理向外輻射出許多分中心，并以農村學校為依托建立篩查點，定期派醫生為居民進行免費眼病篩查。[9]在英國的蘇格蘭地區，政府推出免費眼保健服務的政策，該項政策顯著增加了居民進行視力檢查的次數。但是該研究也表明，收入水平高和上過學的居民的視力檢查服務利用增加更多。[10]

隨著經濟水平的提升，我國政府也開始重視眼保健服務。2006年，我國防盲治盲規劃(2006—2010)指出，將初級眼保健納入初級衛生保健服務，村衛生室、鄉鎮衛生院和社區衛生服務站積極宣傳眼保健和防盲治盲知識，對轄區內主要眼疾的患者能夠進行篩查、建卡、登記、轉診，并及時報送有關信息。[11]2012年，全國防盲治盲規劃(2012—2015)中強調要落實《國家基本衛生服務規范(2011年版)》，在城鄉居民健康檔案管理、0～6歲兒童健康管理和老年人健康管理中開展視力檢查。[12]但最近的兩項研究顯示，我國農村地區視力檢查服務供給不足且質量低下，尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室視力檢查服務提供能力更加薄弱。[13-14]令人遺憾的是，目前還沒有實證研究探索農村基層醫療機構視力檢查服務提供狀況對居民視力檢查服務利用產生的影響。

因此，本文將利用一份具有全國代表性的調查數據，描述我國農村地區基層醫療機構(鄉鎮衛生院

和村衛生室)視力檢查服務提供情況，以及農村居民進行視力檢查的情況，評估基層視力檢查服務的提供對農村居民視力檢查行為的影響，從而為國家制定有關公共衛生政策提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

本文使用的數據來源于課題組2012年開展的農村視力健康調查，該調查是課題組一項長期追蹤調查的重要組成部分。2012年在全國調查了5個省，25個縣，50個鄉鎮，101個村，2 028個農戶。樣本選取的步驟如下：首先，根據分層逐級抽樣和隨機抽樣相結合的方法，選取江蘇、四川、陜西、吉林和河北作為樣本省；第二，在每個樣本省，將所有縣按照人均GDP降序排列，等距隨機抽取5個縣，共抽取25個樣本縣；第三，將各縣內所有鄉鎮按照人均GDP排序后分為兩組，在每組隨機抽取一個樣本鄉鎮，共抽取50個樣本鄉鎮；然后，按照選取鄉鎮的方法，在每個鄉鎮選取2個村，形成了101個樣本村；最后，在樣本村內，根據花名冊隨機抽取20戶家庭，共抽取了2 028戶。*在2012年調查時，少數之前的被訪談農戶出現分家的情況，調查時收集了原來全部家庭成員的信息，但是在分析時作為兩戶處理，所以2012年的總戶數是2 028戶。此外，還對50個鄉鎮的鄉鎮衛生院和101個村的村衛生室行了訪談。每個鄉鎮調查了一所鄉鎮衛生院。選取村衛生室的標準為：如果一個村的村衛生室不超過3個，即調查所有村衛生室；如果一個村的村衛生室總數多于3個，即隨機選取3個村衛生室進行調查。最終，本研究選取了50個鄉鎮衛生院*由于本研究是一項追蹤調查，盡管所有樣本在第一輪調查時都位于農村地區，但由于我國近年快速城鎮化的影響，樣本中有3個鄉鎮已經納入城鎮范圍。因此，這3個鄉鎮中有2個鄉鎮調查的是服務該鄉鎮的醫院，另外一個鄉鎮調查的是服務該鄉鎮的社區衛生服務中心。和145個村衛生室作為樣本。

1.2 對象及方法

本研究采用了問卷調查方法收集數據，調查對象為2012年樣本中的農戶及其所有家庭成員、鄉鎮衛生院和村衛生室*家庭成員的范圍與已有研究相同，詳見“新農合對農民醫療服務利用和醫療支出的影響”(易紅梅等，2013)。。針對不同的調查對象，本研究使用不同的問卷收集數據。第一份問卷是農戶調查問卷，該問卷包括農戶家庭基本信息模塊和視力健康模塊。其中，農戶家庭基本信息模塊主要包括農戶所有家庭成員的性別、年齡、受教育水平以及家庭資產等信息；視力健康模塊主要包括每個家庭成員的自評視力狀況以及進行視力檢查的情況。第二份問卷和第三份問卷分別是鄉鎮衛生院問卷與村衛生室問卷。這兩份問卷主要收集了鄉鎮衛生院和村衛生室是否能夠進行視力篩查、是否能夠進行驗光，以及是否有醫務人員接受過視力保健專業培訓等信息。

運用EXCEL軟件進行數據錄入，STATA12.0軟件進行數據整理和分析，根據研究目的，采用單因素分析和多元回歸分析的方法。在單因素分析部分，采用t檢驗，檢驗水平P=0.1；在多元回歸分析中，運用Logistic回歸分析了基層視力檢查服務提供對農村居民視力檢查行為的影響，回歸結果報告了OR值，檢驗水平P=0.1。

1.3 相關概念界定

本文中視力不良是指農村居民自評不戴眼鏡時看東西有困難。視力不良比例為調查樣本中自報告視力不良的人數除以樣本總人數。視力檢查是指農村居民曾經參加過視力篩查或驗光儀檢查*視力檢查通常包括兩部分，一部分是用視力檢查表進行視力篩查，以確定被檢查者是否有必要做進一步的檢查；第二部分是驗光檢查，以確定被檢查者是否需要配鏡矯正或者進行其他治療(Schwartz G S, 2006)。；視力檢查比例是樣本中進行過視力檢查的人數除以樣本總人數得到的比例。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共收集了8 107名5歲及以上農村居民的有效信息*根據世界衛生組織的研究，由于5歲以下兒童的視力發育情況還不穩定，因此分析時不包括這部分樣本。。調查對象中女性比例為48.4%，從未上過學的比例為11.4%，家庭資產*包括房產、農具、家具、役畜、禽畜以及自營工商業資產。平均為21.2萬元，全體樣本成員平均年齡為37.8周歲，其中年齡在5～15歲之間者占11.1%，16～49歲之間者占55.3%，50歲及以上者占33.6%*考慮到全國人口普查和樣本人口的年齡劃分稍有差異，樣本人口的年齡分布基本能代表全國的總體情況。。

2.2 農村居民視力健康情況

在總樣本中，視力不良的農村居民占33.2%，其中女性視力不良比例為33.9%，男性為32.4%；5～15歲青少年人群視力不良比例為15.2%，16～49歲中年人為20.7%，50歲及以上老年人群為60.7%；

上過學的人群視力不良比例為30.8%，遠低于未上過學的人群(51.5%)；*未上學人群視力不良比較高，是因為在未上過學的人中，50歲及以上的人群占84.4%，而這部分人的視力不良比明顯高于別的群體。家庭總資產高于平均水平的居民(以下簡稱“富裕居民”)視力不良比例為35.7%，家庭總資產低于平均水平的居民(以下簡稱“貧困居民”)視力不良比例為30.6%。

2.3 農村基層醫療機構視力檢查服務提供現狀

50個鄉鎮衛生院中，43(86.0%)個可以用視力篩查表進行視力檢查；12(24.0%)個能進行驗光；13(26.0%)個有醫生接受過視力保健方面的專業培訓。101個村中95個有村衛生室，其余6個沒有；44(43.6%)個村衛生室配備了視力檢查表；所有村的村衛生室都不能進行驗光；13(12.9%)個村的村衛生室有醫生接受過視力保健方面的專業培訓。

2.4 農村居民視力檢查服務利用情況

調查數據顯示，農村居民進行視力檢查的比例較低。在全部被調查者中，僅有22.1%的被訪者自我報告說曾經做過視力檢查。其中，47.1%的農村居民僅使用視力篩查表進行過檢查，23.1%的居民僅使用驗光儀檢查過視力，兩種視力檢查工具均使用過的居民占29.8%。

農村居民是否進行視力檢查與鄉鎮衛生院視力檢查服務的提供顯著相關。首先，從視力檢查設備來看，在鄉鎮衛生院提供視力篩查服務的地區，居民進行視力檢查的比例是23.6%，而在鄉鎮衛生院不能提供視力篩查服務的地區，居民視力檢查的比例僅有17.3%；同樣，在鄉鎮衛生院能提供驗光服務的地區，居民視力檢查比例(25.5%)也高于其他地區(21.7%)。再者，從醫務人員來看，在鄉鎮衛生院醫生曾接受過相關專業培訓的地區，農戶視力檢查的比例是24.3%；而在鄉鎮衛生院醫生未接受過相關專業培訓的地區，農戶視力檢查的比例僅為21.9%。統計結果顯示，鄉鎮衛生院視力檢查設備配備和醫務人員培訓方面的差異與居民視力檢查服務利用顯著相關。但在村衛生室這一層面，兩者之間的相關關

系并不顯著(表1)。

個人和家庭方面的特征也與居民是否進行視力檢查顯著相關。男性進行視力檢查的比例(24.2%)顯著高于女性(21.0%)；青少年、中年和老年居民進行視力檢查的比例分別是33.2%、25.1%和13.3%，不同年齡段之間差異顯著；上過學的居民視力檢查比例為24.6%，顯著高于未上過學的居民(7.2%)；富裕居民視力檢查比例為25.0%，顯著高于貧困居民(20.2%)(表1)。

表1 農村居民視力檢查服務利用的單因素分析

數據來源：作者調查。 注：**表示P<0.05,***表示P<0.01。

2.5 農村基層醫療機構視力檢查服務提供對居民視力檢查的影響

上述分析描述了農村居民是否進行過視力檢查與每個相關因素之間的關系，但是由于沒有控制其他因素，這些相關關系可能是有偏的。因此，本節將運用多元回歸分析，識別農村基層醫療機構視力檢查服務提供對居民是否進行視力檢查的影響。分析所采用的二元選擇模型如下：

該模型以是否進行過視力檢查為因變量，所在鄉鎮衛生院的視力篩查、驗光和醫生培訓情況、村衛生室的視力篩查和醫生培訓的情況以及個人特征(性別、年齡、是否上過學)和家庭資產為自變量，采用logistic回歸分析(表2)。

表2 農村居民是否進行視力檢查的多因素logistic回歸分析

數據來源：作者調查。 注：*表示P<0.1,**表示P<0.05,***表示P<0.01

回歸結果顯示，視力檢查服務供給對居民視力檢查服務利用有顯著的影響。與描述性統計結果一致，鄉鎮衛生院提供視力篩查的地區，居民進行視力檢查的概率是其他地區居民的1.489倍(P<0.05)；鄉鎮衛生院提供驗光服務的地區，居民進行視力檢查的概率是其他地區居民的1.204倍(P<0.1)。多元回歸分析也發現村衛生室是否提供視力篩查服務對農村居民視力檢查服務利用沒有顯著影響。可能有兩方面的原因：第一，村衛生室對預防保健和公共衛生服務項目的參與程度不高；第二，由于村衛生室服務人員技術水平和服務質量不高，降低了居民對服務的利用。[17-19]鄉鎮衛生院或村衛生室的醫生是否接受過視力保健方面的專業培訓對居民視力檢查服務利用均沒有顯著影響(表2)。

性別、年齡是否上過學以及家庭資產對居民是否進行過視力檢查也有顯著影響。男性進行視力檢查的概率是女性的1.126倍；年齡大的居民進行視力檢查的概率是年齡小的0.975倍；上過學的居民進行視力檢查的概率是未上過學的2.142倍；貧困居民進行視力檢查的概率是富裕居民的0.844倍(表2)。

3 結論和討論

3.1 農村居民視力檢查服務利用偏低

農村居民自報告視力不良比例遠高于視力檢查比例，表明居民視力檢查服務利用偏低。研究結果發現，青少年、中年人、老年人視力不良比例分別為15.2%、20.7%和60.7%，這一結果與已有研究結論一致；[20-22]各年齡段居民參加過視力檢查的比例分別是33.2%、25.1%和13.3%。可見，農村地區的絕大部分老年人，自認為視力有問題但從來沒有進行過檢查。對于全體樣本居民而言，視力檢查比例也僅有22.1%，說明在農村地區，要將視力檢查作為一項預防保健工作來執行，還需要比較漫長的過程。

3.2 基層醫療機構視力檢查服務提供不足是制約視力檢查服務利用的主要因素之一

研究發現，基層醫療機構視力檢查服務的提供顯著影響了農村居民對視力檢查服務的利用。但是在我國農村地區，視力檢查服務的提供依然非常薄弱，近14%的鄉鎮衛生院甚至沒有最基本的視力篩查設備，更不用說對不良視力患者進行進一步檢查的驗光設備。約56%的村衛生室不能提供基本的視力篩查服務。同時，農村地區具備視力檢查專業知識的醫務人員也非常匱乏。這些都制約了農村居民對視力檢查服務的利用。

3.3 關注視力檢查服務利用中的弱勢群體

研究發現，女性、老年人、未上過學以及貧困農村居民進行視力檢查的比例更低。女性肩負照料家人的重任，往往忽視自身的健康；老年人可能由于獨居、行動不便、缺乏照料和收入來源等原因未能進行視力檢查；未上過學的居民可能由于缺乏對視力檢查服務的了解，導致了檢查比例偏低；貧困居民往往面臨著資金約束而不能及時尋求視力檢查服務。

4 政策建議

基于以上研究結果，建議我國政府應從以下三個方面著手，加強農村基層醫療機構視力檢查服務提供，提高農村居民對視力檢查服務的利用，改善農村居民視力健康水平。

第一，增加對農村基層醫療機構視力檢查服務的投入，提高服務的可及性。一方面，政府要加大資金投入，保證村衛生室至少可以為村民進行視力篩查，鄉鎮衛生院有能力做驗光檢查；另一方面，加強對醫生進行視力保健相關的專業培訓，提升服務能力和服務質量。

第二，將視力篩查作為國家基本公共衛生服務的一項常規服務內容，并加強對農村居民進行眼保健宣傳。首先，嚴格執行已有衛生服務規范中對青少年和老年人視力檢查的相關規定，同時將中年人每年一次的視力檢查項目納入國家基本公共衛生服務的框架；其次，加強眼保健宣傳，提高農村居民保護視力的意識，促使居民主動進行視力檢查。

第三，重點關注老年人的視力健康。視力問題對老年人的生活質量具有顯著的負面影響。隨著我國老齡化的加劇，老年人的視力問題將會更加突出。因此，我們建議國家在實施《國家基本衛生服務規范》時充分考慮這一實際情況，制定針對老年人的視力檢查服務方案，及時發現和治療老年人視力問題。

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(編輯 薛云)

稿 約

《中國衛生政策研究》雜志是國家衛生和計劃生育委員會主管，中國醫學科學院主辦，中國醫學科學院醫學信息研究所和中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心承辦的衛生政策與管理專業學術期刊，2008年10月正式創刊發行。

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The supply and utilization of vision care in rural primary Health

BAIYun-li1,2,YIHong-mei1,ZHANGLin-xiu1,LUORen-fu1,LIUCheng-fang1

1.CenterforChineseAgriculturalPolicy,InstituteofGeographicSciencesandNaturalResourcesResearch,ChineseAcademyofSciences,Beijing100101,China2.UniversityofChineseAcademyofSciences,Beijing100101,China

Objective: To identify the vision care access in rural primary health institutions and the utilization of vision inspections among rural residents. Methods: Survey data was collected from primary health institutions (township health centers and village clinics) and households. The descriptive statistics and multivariate regression analysis were applied to analyze data. Results: The household survey data shows that 33.2% of rural residents self-reported having poor vision, and 22.1% of rural residents stated that they had ever used vision care (vision screening or vison examinations). The health facilities survey data shows that 84% of township health centers and 44% of village clinics can provide vision care. The multivariate analysis shows that the vision care access in township health centers is significantly correlated with the probability of residents’ utilization of vision care, but there is no significant correlation between the provision of vision care in village clinics and its utilization. Conclusions: The vision care access is low in rural China though there is a huge demand therefore. Inadequate supply of primary vision care services in primary health institutions may result in low utilization among rural residents. It is suggested that the government further promote the National Public Health Service Program and strengthen the capacity of primary health facilities to provide primary vision care. To do so, an increase in the utilization of vision care among rural residents can be expected, which would thereby reduce potential losses caused by further vision impairment.

Rural resident; Vision care; Primary health facilities; Primary health utilization

國家自然科學基金青年項目(71103171)和重點項目(71033003)； 中國科學院地理科學與資源研究所優秀青年人才基金項目(2013RC204)作者簡介：白云麗，女(1985年—)，博士研究生，主要研究方向為農村公共投資、基層治理。E-mail: baiyl.11b@igsnrr.ac.cn

易紅梅。E-mail: yihm.ccap@igsnrr.ac.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.012

2015-01-23

2015-03-03