基于利益相關者理論的農村縣鄉兩級醫療服務整合作用機制分析

謝 添楊 堅 馮 達 張 亮

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

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·衛生服務研究·

基于利益相關者理論的農村縣鄉兩級醫療服務整合作用機制分析

謝 添1，2楊 堅1，2馮 達1，2張 亮1，2

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

目的：分析利益相關者的利益訴求對農村縣鄉兩級醫療服務縱向整合的影響機制。方法：通過對黔江、黃陂、揚中三地區的利益相關者訪談資料進行詞頻分析，確定各地區利益相關者的利益訴求；通過利益訴求調查問卷了解各地區利益相關者對各類訴求的重視程度和利益得失情況；借鑒綜合評價和博弈論的理論方法分析各地區利益相關者的訴求得益情況對其行為反應的影響。結果：各地區的整合政策均在不同程度上反映了利益相關者的利益訴求；利益訴求效益評分越高的地區，其利益相關者對整合政策的行為配合意愿越強。結論：農村醫療服務整合的改革政策應綜合考慮各利益相關者的利益訴求；利益相關者的利益訴求滿足情況越好，其配合整合改革的動力越強，從而可在一定程度上影響當地整合改革的實施效果。

利益相關者； 訴求效益； 農村地區； 醫療服務； 縱向整合

20世紀90年代以來，為降低醫療成本、提高服務質量，許多國家加強了醫療服務的縱向或橫向整合，開始嘗試提供整合的醫療保健服務。我國擁有近9億的農村人口，農村醫療衛生服務始終是我國衛生工作關注的重點。自20世紀80年代以來，我國農村醫療服務一直遭遇“系統病”的困擾，基層醫療機構各自為政，導致服務碎片化、效率低以及資源浪費等弊端。[1]不整合的服務提供方式始終制約著農村基層醫療服務網絡整體功效的發揮，阻礙了農村基本醫療服務利用效率的提高，由此成為農村醫療服務體系功能優化的桎梏。2009年起，在新一輪醫藥衛生體制改革不斷深化，中央及地方投入大量資金支持縣級醫院和基層醫療衛生機構建設的大背景下，全國部分地區開始了積極探索農村醫療服務縱向整合的嘗試。[2]本研究基于利益相關者理論，考慮地理特征、經濟發展水平和居民生活習慣等特征, 分別從我國西、中、東部選取重慶黔江、湖北黃陂、江蘇揚中作為樣本地區，歸納不同地區農村醫療服務縱向整合的形式和特點，比較分析三個地區的農村醫療服務縱向整合核心利益相關者的利益訴求差別，從開展整合改革后利益訴求的滿足程度來反映不同地區的整合改革效果，并以此剖析其影響醫療服務縱向整合的機制。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用文獻薈萃法，對國內關于農村醫療衛生改革的利益相關者研究進行梳理、歸納，通過詞頻分析初步確定農村醫療衛生改革利益相關者的范圍，再通過專題小組討論的形式，確定農村縣鄉兩級醫療服務縱向整合的核心利益相關者為：衛生局、醫保部門、縣級醫院(包括醫務人員)、鄉鎮衛生院(包括醫務人員)、患者，并選取重慶黔江、湖北黃陂、江蘇揚中三個區(縣)先后開展定性訪談和定量調查。首先，通過定性訪談了解當地各個利益相關方對農村醫療服務縱向整合的利益訴求以及當前整合形勢存在的問題，訪談對象包括各地衛生局主管領導2人、醫保部門主管領導2人、縣級醫院機構負責人2人、鄉鎮衛生院機構負責人5人、縣級醫務人員8人、鄉級醫務人員10人、患者15人；再針對各個地區利益相關者的不同利益訴求設計調查問卷，從對利益訴求的重視程度、滿足程度、損失程度三個方面讓受訪對象進行賦值，以下是三地區問卷調查的樣本分布情況。

表1 黔江、黃陂、揚中問卷資料收集情況(份)

1.2 分析方法

在將訪談資料轉錄成文本形式的基礎上，通過Excel 2010對訪談文本中記錄的利益訴求進行信息編碼，然后通過詞頻分析軟件ROST CM6統計出各個利益訴求出現的頻數，并按頻數大小進行排列。[3]本研究選取頻數排列前五的利益訴求作為三個地區利益相關者的核心利益訴求，并與各地的整合形式和政策表現進行匹配分析，以探究利益訴求傾向對整合政策目標的影響。利用Epidata 3.0建立數據庫，對利益訴求調查問卷進行數據錄入、核查和整理后，借鑒綜合評價方法和多方博弈理論，對各個利益相關者的訴求滿足評分(即我方從他方獲得的訴求滿足程度，相當于博弈中的收益值)和利益損失評分(即滿足他方訴求我方要承擔的利益損失程度，相當于博弈中的成本值)進行加權，最終計算出各個利益相關者參與當地農村醫療服務縱向整合的收益/成本差，即效益值，以評價各個利益相關者在整合過程中的得益情況。

2 結果

2.1 各地區利益相關者核心訴求的詞頻分析結果

由于三地在地理特征、經濟發展水平和居民生活習慣上都存在著較大的差異，勢必會造成其農村縣鄉兩級醫療服務縱向整合的利益相關者在利益訴求上的差別化，這種差別不僅體現在利益訴求的內容上，更多的是體現在利益訴求的傾向，即側重點上。三個調研地區的利益相關者在對于整合的利益訴求點上差異并不十分明顯，但是在利益訴求的側重點上卻有較大差別(表2)。

表2 黔江、黃陂、揚中農村醫療服務整合利益相關者的利益訴求

注：括號內數值均為該項利益訴求在詞頻分析中的頻數

2.2 調研地區的整合政策反應和各利益相關者的行為配合意愿

2.2.1 黔江

(1)政策匹配分析

黔江區的整合政策反映了衛生行政部門的所有訴求，即加強慢病管理、提升基層服務能力、提高服務可及性、減輕患者醫療負擔、提高醫療機構資源利用率；對于醫保部門和縣級醫院的利益訴求，當地的整合政策只覆蓋了其中一項，分別是政策自主性和提升基層分診能力；而鄉鎮衛生院的利益訴求在當地整合政策中得到體現是優化公共衛生服務和加大縣級幫扶兩項；與鄉鎮衛生院的利益訴求覆蓋情況相同，患者對于醫療服務的可及性和提升基層服務能力的訴求在當地整合政策中也得到了體現(圖1)。

圖1 黔江區醫療服務縱向整合的政策反應與利益相關者的訴求匹配情況

(2)政策作用對象的行為反應分析

根據Likert五分類法，在對黔江、黃陂、揚中三地區的縣級醫院、鄉鎮衛生院、患者三方利益相關者的訪談中，請每位訪談對象就自身對于當地整合政策的行為配合意愿賦值(擁護10分，支持8分，依從6分，觀望4分，反對2分)，統計每一方的評分情況，計算算術平均值。結果顯示，黔江區縣級醫院的行為配合意愿均值為4.25，說明其行為配合度總體偏低，基本處于“觀望”態度；鄉鎮衛生院的行為配合意愿均值為5.07，其行為配合度較縣級醫院高，介于“觀望” 與“依從”之間，偏向于“依從”態度；患者的行為配合意愿均值為7.20，可見其行為配合度總體較高，處于“依從”與“支持”之間，偏向于“支持”態度(表3)。

表3 黔江區縣醫院、鄉鎮衛生院、患者

2.2.2 黃陂

(1)政策匹配分析

黃陂區的整合政策反映了衛生行政部門的前四個訴求，即限制區外轉診率、提升縣級醫療資源利用率、基層首診、提升衛生院診療能力；對于醫保部門的利益訴求，當地的整合政策覆蓋了其中三項，分別是限制區外轉診率、基層首診和減少重復檢查；與醫保部門的利益訴求覆蓋情況相同，鄉鎮衛生院對于加大縣級幫扶、加大硬件投入和提升醫療服務質量的三項利益訴求在當地整合政策中也得到了體現；較其他利益相關者而言，縣級醫院和患者的利益訴求覆蓋情況最好，兩方各自的五項訴求在當地整合政策中全部得到了體現(圖2)。

(2)政策作用對象的行為反應分析

黃陂區縣級醫院的行為配合意愿均值為8.25，說明其行為配合度總體來說很高，基本處于“支持”的態度；鄉鎮衛生院的行為配合意愿均值為6.00，其行為配合度較縣級醫院來說一般，但總體處于“依從”態度；患者的行為配合意愿均值為7.00，可見其行為配合度總體處于較高水平，態度基本保持在“依從”與“支持”之間(表4)。

圖2 黃陂區醫療服務縱向整合的政策反應與利益相關者的訴求匹配情況

圖3 揚中市醫療服務縱向整合的政策反應與利益相關者的訴求匹配情況

配合方反對觀望依從支持擁護均值縣醫院 00233825鄉鎮衛生院02820600患者 01551700

2.2.3 揚中

(1)政策匹配分析

揚中市的整合政策反映了衛生行政部門的全部五個訴求，即引導患者逐級就醫、提升衛生院診療能力、提升患者下轉率、規避醫療風險、提升基層醫務人員積極性；對于醫保部門的利益訴求，當地的整合政策只覆蓋了其中兩項，分別是提升縣鄉兩級醫療水平和減少重復檢查；而縣、鄉醫療機構和患者的利益訴求覆蓋情況均是三項：縣級醫院得以體現的訴求為優化入院患者疾病結構、緩解醫務人員工作壓力、提升基層衛生院分診能力，鄉鎮衛生院則是提高病人下轉率、調整工資績效、提升醫療服務質量，患者則是提升縣鄉兩級醫療水平、減少重復檢查和提升轉診便捷性(圖3)。

(2)政策作用對象的行為反應分析

揚中市縣級醫院的行為配合意愿均值為5.00，說明其行為配合度總體偏低，基本處于“觀望”和“支持”之間；鄉鎮衛生院的行為配合意愿均值為6.89，其行為配合度較縣級醫院高，介于“依從” 與“支持”之間，偏向于“依從”態度；患者的行為配合意愿均值為5.78，其行為配合度總體來說亦處于較低水平，態度介于“觀望”與“依從”之間，偏向于“依從”(表5)。

表5 揚中市縣醫院、鄉鎮衛生院、患者行為配合意愿得分

2.3 黔江、黃陂、揚中三地區縱向醫療服務整合各利益相關者的訴求效益評價

本研究對每一個利益相關方的利益訴求按其產生動機進行溯源分類，分別歸納出三種利益驅動。[4]通過利益訴求刻度尺要求調查對象按重視程度為利益驅動賦以權重，并對每一條利益訴求的滿足程度或損失程度進行打分。利益訴求的滿足得分將歸為參與整合的收益，利益訴求的損失得分則歸為參與整合的成本，經過加權計算最終結果(表6)。從各利益訴求既得效益情況看，黔江區除患者以外，其他四方利益相關者的效益均值均為負數，即衛生局、醫保部門、縣醫院、鄉鎮衛生院在參與當地醫療服務縱向整合的過程中均處于利益虧損狀態；揚中市除衛生局、醫保部門外，縣醫院、鄉鎮衛生院和患者三方的效益均值皆為正數，且揚中患者從當地醫療服務縱向整合中獲得的效益在三個地區中是最高的；從各利益相關者訴求效益滿足情況看，黃陂區除醫保部門外，其他四方利益相關者的效益均值均為正數，且總體效益均值在三個地區中最高，當地縣鄉兩級醫療服務整合的各方利益相關者基本上均能從中獲得超出其成本付出的收益回報。

表6 黔江、黃陂、揚中縣鄉兩級醫療服務縱向整合利益相關者訴求效益評分

3 討論

3.1 利益相關者的核心利益訴求對農村醫療服務縱向整合的政策目標起著決定性影響

從利益相關者的理論角度看，農村醫療服務縱向整合是以患者為服務對象、其他利益相關者為服務支撐，以提高醫療服務質量、降低醫療成本為共同目的，在利益均衡的基礎上最大化地滿足多個利益相關者的訴求，并通過多方的無縫合作提供一種高效、經濟、便捷的連續性醫療服務。[5]換言之，最大化地滿足各方利益相關者的核心訴求，是農村醫療服務縱向整合的政策導向和作用焦點。黔江區因其地理、經濟和居民生活習慣等因素，慢性病發病率高、管理效率低、居民就醫困難成為制約當地醫療衛生體系發展的核心問題，改變這一現狀是當地農村居民的共同訴求。因此，黔江的醫療服務整合是以慢病干預為服務核心，鄉鎮衛生院和村衛生室為服務主體，通過入戶隨訪的服務形式，促使鄉村醫生主動到居民家中提供慢病監測、健康教育等醫療服務，并在全區范圍內提供轉診患者的統一接送服務。黃陂區醫療改革的核心問題體現在區外轉診率過高、基層患者跨級轉診和醫保資金區外流失現象嚴重，與之相應的縣級醫院、醫保部門和患者的利益都會受到不同程度的損害，故而當地的醫療服務整合采取建立縣鄉兩級醫療聯合體的形式，通過醫聯體內的雙向轉診、逐級就診和醫療資源下沉機制，將患者最大限度地留在區內。揚中市的醫療服務體系呈現出“一家獨大”、基層患者流失嚴重、兩級醫療資源利用效率嚴重不均的特點。引導患者下沉至基層、緩解縣級醫療資源過度利用已成為當地醫療服務整合利益相關者的核心訴求。因此，當地通過建立“縣鄉聯合病房”和“五大資源中心”實現縣鄉醫療資源的集中共享，從而鼓勵患者下沉至基層醫療機構。綜上所述，不同地區開展的醫療服務整合形式上的不同與當地醫療整合的參與方即利益相關者的核心訴求有著密切的聯系。

3.2 利益相關者的訴求效益得失在很大程度上影響其對整合政策的行為配合度

從利益相關者的理論角度出發，農村縣鄉兩級醫療服務整合的目標應是讓所有參與的利益相關者受益，這就如同博弈理論中的合作博弈，理想的整合效果即是在這場博弈中尋求帕累托最優均衡[6]，也就是說，任何一方的利益受損都會打破這種均衡從而影響整合的效果。因此，農村醫療服務縱向整合應綜合考慮各方利益相關者的利益訴求，犧牲任何一方的利益都會因參與方之間利益失衡而難以達到理想的整合效果。換言之，農村醫療服務縱向整合實施效果的好壞關鍵在于能否讓參與整合的利益相關者從中獲利，訴求效益滿足程度越高，則利益相關者參與整合的積極性越高，進而使農村醫療服務縱向整合達到更好的效果。反之，從整合改革中獲利的利益相關者越少，則整合的推進阻力越大。從表3的數據中可以看出，黔江區醫療服務整合的五個利益相關方中除患者以外，其余四方均在推行整合的過程中處于利益虧損狀態，這對于整合服務的長期維持是非常不利的，由此可見黔江的實際整合效果并不理想；而從黃陂和揚中的整合利益相關者的訴求效益均值可以看出，兩個地區參與醫療服務縱向整合的大多數利益相關者從整合中獲得的利益均大于其為配合整合所要付出的成本，且黃陂醫療服務整合的利益相關者的總體效益均值大于揚中，即表明黃陂的醫療服務整合對利益相關者的總體利益訴求滿足程度較揚中而言更高，這在一定程度上可以表明黃陂區醫療整合的效果在三個地區中處于最高水平。

3.3 利益相關者的利益訴求受各地區經濟、地理、居民生活習慣等因素的影響而產生差異

黔江區地處山區腹地，氣候濕寒，因此當地居民多有飲酒抽煙的習慣，飲食上亦偏愛咸菜、腌肉等含鹽量高且油膩的食物，故而當地居民高血壓、糖尿病患病率一直居高不下，加上當地交通閉塞，給慢病管理和居民就醫造成了很大的困難，因此加強慢病管理和就醫便捷性成為了當地醫療整合的核心訴求；黃陂地處平原且距武漢市僅23公里，經濟水平在湖北縣(市)區綜合排名亦名列前茅，交通便利加上較強的購買力導致當地居民的區外轉診率極高，截至2012年末，黃陂區外轉診率已達到32%，因此如何將患者留在區內、留在基層已成為當地整合的首要訴求；揚中市2012年人均居民儲蓄67 358元，居江蘇省首位，加上交通發達，決定了揚中居民獲取優質醫療資源的能力很強，2013年居民區外就診率達28%，區內則是人民醫院“一家獨大”，就診率達48%，由此可見，揚中醫療資源利用效率極不平衡，如何讓患者下沉至基層是當地醫療整合的訴求焦點。綜上所述，各地政府部門在制定衛生政策時應充分結合當地的經濟、地理以及居民生活習慣等環境因素，根據不同的訴求開展不同形式和側重的改革。

3.4 研究局限性

由于國內對于農村醫療衛生服務整合的研究較少，因此搜索的相關文獻十分有限，基于這些文獻上所作的利益相關者的界定和分類難免會不夠完善，存在某些重要的利益相關者沒有被納入到本研究的利益相關者體系中的可能性；此外，本研究利益相關者的所有訴求均來源于利益相關者訪談，由于訪談人數較少，搜集到的信息不完全，一些重要的訴求可能會出現缺失，且在各類訴求的權重和訴求收益、損失的評分上完全出于研究對象的主觀評價，同樣在樣本點的選擇上有些局限，樣本量也較少，因此主觀性較強，與客觀事實可能會存在些許的差距，不具有廣泛的代表性。

[1] 謝添. 農村縣鄉兩級醫療服務縱向整合的利益相關者分析[J]. 中國醫院, 2014(12): 11-13.

[2] 葉婷. 農村三級醫療服務網絡中的縱向醫療服務鏈現狀及發展對策研究[D]. 武漢： 華中科技大學， 2013.

[3] 羅鈺， 蔣健敏. 利益相關者理論及其分析方法在衛生領域的應用進展[J]. 中國衛生事業管理, 2011, 28(2): 84-85,88.

[4] 錢東福. 醫療服務縱向整合的利益相關者分析——以鎮江市為例[J]. 中國衛生事業管理, 2014, 31(4): 251-253.

[5] 田淼淼. 農村衛生服務縱向整合實例分析——以江蘇省大豐市為例[J]. 中國衛生政策研究, 2014, 7(10): 58-63.

[6] 向前, 王前, 鄒俐愛. 基于利益相關者理論和博弈論的公立醫院利益補償分析[J]. 中國衛生經濟, 2012, 31(8): 5-6.

(編輯 劉博)

Mechanism analysis on integration of health care services at county and township level: From the perspective of stakeholder theory

XIETian1，2,YANGJian1，2,FENGDa1，2,ZHANGLiang1，2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.CenterforHealthServiceResearchinRuralAreas,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesatUniversitiesinHubeiProvince,WuhanHubei430030,China

Objective: To analyze the mechanism on integration of health care services at the county and township level from the perspective of stakeholder theory. Methods: The stakeholder interest demand was determined by word frequency analysis of interview data from stakeholders in the three regions of Qianjiang, Huangpi, and Zhenjiang; the degree of attention and gains and losses of stakeholders towards various demands was investigated from the three regions through interest demand questionnaires; the impact of demand benefits on behavioral responses has been evaluated through comprehensive evaluation theory and game theory. Results: Regional integration policies reflect the interest demands of stakeholders in varying degrees; the higher were the scores of demand benefits in interest demands questionnaires, the stronger was the willingness of stakeholders to coordinate integration policies. Conclusion: The policies of integration of health care services in rural China should consider all stakeholder interest demands; the better the interest demands of the stakeholders are satisfied, the stronger their motivation for integration reform will be, which may affect the implementation effects of local integration reforms to some extent.

Stakeholders; Demand benefit; Rural area; Healthcare service; Vertical integration

國家自然科學基金(71273009)；美國中華醫學基金會項目(11- 069) 作者簡介：謝添，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策與管理。E- mail:773582721@qq.com

張亮。E- mail: zhangliang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.009

2015-02-10

2015-03-01