分工視角下的全科與?？漆t學服務分化研究

黃 菊 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

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分工視角下的全科與?？漆t學服務分化研究

黃 菊*代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

全科與?？漆t學服務分工形成是建立全科醫生制度的重要環節，利用分工理論分析全科與專科分工演進的機理，并據此分析影響我國全科與?？漆t學服務分化的主要原因。結果發現，我國患者接受全科醫學服務的交易費用并未遠低于接受專科醫療服務的交易費用，患者更愿意在醫院首診，加之轉診交易費用較高而收益較低，均導致了全科與?？漆t學服務不僅無法形成分工而且存在競爭，全科醫學專業化難以建立，更無法推動全科醫學服務水平及效率提高；全科與?？漆t學服務收益差距較大，激勵醫學生更愿意從事?？贫侨剖聵I，全科醫學人才匱乏更加大了全科醫生與?？漆t生技術水平的差距，從而導致患者接受全科醫療的交易費用繼續上升，形成惡性循環。

全科醫生; 全科醫療; 分工理論

目前，全科醫學服務已經在全球許多國家推行，歐美等發達國家建立了比較完善的全科醫生制度體系，為滿足居民的健康需求發揮了很好的作用。我國在20世紀80年代開始引入全科醫學，但由于多種原因，全科醫學專業未能得到較好發展，全科醫生嚴重不足，全科醫生制度建設滯后。分析全科醫生制度建立歷程的國際經驗，全科與?？漆t生服務領域的分化情況直接影響全科醫生制度建立[1]，也就是說在全科與?？漆t學領域分化的情況下，能更好地建立全科與?？频姆止f作機制，從而促進全科醫生制度建設。全科與專科醫學服務分化的程度是影響全科醫生制度建設的關鍵問題，很有必要對其內在機理進行研究。通過分析影響全科與?？漆t學服務分工的主要因素，有利于正確認識全科醫生制度建立及發展歷程，為制定我國的全科醫生制度相關政策提供參考。本文利用分工理論，分析我國全科與專科醫學服務領域分化的內在機理及主要作用因素，并提出相應政策建議。

1 背景

分工(division of labor)即勞動分工，是兩個或兩個以上的個人(組織)將原來由一個人(組織)進行的生產活動中所包含的不同職能(操作)分開進行。亞當·斯密在《國富論》中區分了兩種分工：企業內部分工和企業之間的分工。前者又被稱為組織分工或技術分工，表現形式是等級制的企業組織；企業之間的分工又被稱為社會分工，表現形式是市場。[2]

在醫療服務領域，17—18世紀的西方醫學逐漸分為外科與內科，出現了從事一定專業醫療服務的?？漆t生，醫學專業開始了技術分工的演進。[3]19世紀的工業革命和社會民主運動推動了生物醫學體系的確立，促進了醫學?？瓢l展，也推動?？漆t生逐漸成為醫療領域的主流。與此同時，沒有接受過生物醫學專業教育的通科醫生被排除在專業醫療體系之外，更無法獲得執業醫師資格。也就是說，社會與技術發展促成了?？漆t療技術及效率提高，也導致了通科醫療的相對落后。20世紀中葉，隨著公眾對通科醫療需求的增加，西方一些發達國家開始發展全科醫療專業，全科醫學專業技術提高，專科醫生與全科醫生服務領域劃分形成。在開始建立全科醫生制度時，最早的工業革命國家英國的社會分工比較完善，其通科與?？漆t生服務領域的劃分已經形成[4]；新興的工業國家美國通過發展家庭醫學專業促成了其家庭醫生與?？漆t生服務領域劃分[5-6]。 全科與?？漆t生服務領域劃分成為醫學專業分工的進一步深化，最終形成醫院與全科診所之間的分工與合作，實現了醫學的社會分工，并促成了這些國家全科醫生制度的最終確立。

2 全科醫學與專科醫學服務分工的機理分析

新興古典經濟學認為：制度變遷和組織創新對分工深化有著決定性的影響，而能否實現高水平分工則與交易效率有關；分工和專業化水平決定著專業知識的積累速度和人類獲得技術性知識的能力，決定報酬遞增。分工的深化取決于交易費用與分工收益的相對比較，呈現出一個自發演進的過程。[7-8]利用分工理論，分析在全科醫生具備一定服務提供能力的情況下，西方發達國家全科與專科醫學服務分工的演化機理。

2.1 交易費用

全科與專科醫學服務分工形成主要需要考慮兩種交易費用，一種是患者的交易費用，另一種是全科轉診產生的交易費用。

2.1.1 患者的交易費用

患者接受醫生診療服務的交易費用主要指患者接受該服務過程中所發生的全部時間和貨幣成本，包括獲取信息、往返交通、排隊等候、投訴建議等活動所花費的成本(不包括患者的醫藥檢查費用)(圖1)?；颊呓邮茚t學服務的交易費用(Y)主要包括：患者從家里出發前往最近就診場所和就診結束返回的時間及經濟成本(a)，患者抵達就診場所后與接受診療之間需等候的時間成本(b)，患者診療開始直到最終診療結束所需付出的時間和經濟成本(c)，醫生診斷患者病情需花費的時間成本(d)。c成本包括就診過程中辦理各種手續及接受治療所花費的時間和間接經濟成本，不包括患者的醫藥檢查費用。

圖1 患者接受醫生診療服務的交易費用

患者接受?？漆t學服務的交易費用(Y1)主要包括：患者前往最近醫院和返回的時間及經濟成本(a1)、患者到醫院就診與接受治療之間需等候的時間成本(b1)、患者診療過程所需付出的時間和經濟成本(c1)、醫生診斷患者病情需花費的時間成本(d1)，即Y1= a1+ b1+ c1+ d1。

患者接受全科醫學服務的交易費用(Y2)主要包括：患者前往最近全科診所和返回的時間及經濟成本(a2)、患者到診所就診與接受治療之間需等候的時間成本(b2)、患者辦理各種手續所需付出的時間和經濟成本(c2)、全科醫生診斷患者病情需花費的時間成本(d2)，即Y2= a2+ b2+ c2+ d2。

在西方發達國家，一般情況下，居民離全科診所的距離較近，而距醫院的距離較遠，即a1> a2。在患者診療過程所需付出的時間和經濟成本方面，醫院比診所的職能及分工更加細化，因此通常c1> c2。假定全科醫生與?？漆t生對普通疾病的診療技術水平同質，由于全科醫生與居民長期建立合作關系，對患者的基本情況更了解，診斷疾病花費的平均時間成本較低，而?？漆t生缺乏與患者的長期合作關系，往往通過一系列檢查來診斷患者的病情，其診斷基本花費的平均時間成本較高，因此d1> d2。但是，在患者到醫院就診與接受治療之間需等候的時間成本(b)方面，不同國家或地區的差異較大，比如英國一般病人在醫院的手術等候時間長達6個月，而我國居民前往醫院就診的平均等候時間相對較短。因此，在全科醫生與專科醫生對普通疾病的診療水平同質的情況下，如果Y1>Y2，則患者更可能選擇全科醫生服務，因而時間成本b往往是決定該地區患者選擇全科或?？漆t學服務的關鍵。

2.1.2 轉診的交易費用

全科醫生轉診的交易費用(Z)主要包括兩部分，其一是將需要專科醫學服務的患者轉診至?？漆t生處，產生的交易費用為Z1；其二是接收完成?？漆t學服務的患者，產生的交易費用為Z2。在轉診過程中，全科醫生和?？漆t生均需要付出交易成本，在沒有額外收益的情況下，交易成本阻礙了全科與?？漆t生之間的轉診合作。

2.2 分工的收益

假設在分工以前，專科醫生的收益為X1，全科醫生的收益為X2，病人的收益為X3。假設醫療保險的支付方式不會影響全科與?？漆t生的個人收入，其收入僅由提供服務的效率決定。在不考慮交易費用的情況下，如果醫院的?？漆t生將全科醫療服務讓渡給了全科醫生，?？漆t生就不用接診類似普通感冒的患者而主要診療需住院的患者，從而節省了?？漆t生的診治時間，并且可以服務更多的住院患者使其收入增加。專科醫生的總收益變為X11，且X11> X1，?？漆t生的效率提高。

如果全科醫生將?？漆t療服務讓渡給了專科醫生，全科醫生則不必投入大量的精力學習專科醫療知識以及承擔高風險的醫療服務，而且能為大量患者提供首診服務獲得較高的收入。全科醫生的總收益變為X22，且X22> X2，全科醫生的效率也得到提高。

對患者而言，假設全科與?？铺峁┑娜漆t療服務質量相同，而患者選擇全科醫生服務的費用較?？漆t生服務低，在不考慮交易費用的情況下，患者支付的費用及成本減少，總收益增加為X33，且X33>X3。

因此，在不考慮醫療保險支付制度的影響下，從分工收益的角度來看，全科與專科醫療分工可以使全科醫生、專科醫生及患者的收益都得到增加。

2.3 分工形成的機理分析

假設通過一定的制度安排使得患者首診接受全科醫療服務的交易費用遠低于其接受?？漆t療服務的交易費用，比如增加等候治療時間成本b，分工會使各方的收益增加，患者將一定會選擇全科醫生首診。當全科醫生首診使?？漆t生、全科醫生、患者各自收益均增加且大于轉診產生的交易成本時，全科和?？漆t生更愿意通過上下轉診來建立合作關系，由此全科醫療與?？漆t療初步分工形成，并且分工會進一步推動全科醫學的專業化程度提高。全科醫學專業化加速了全科醫生經驗積累和醫療技術進步，使全科醫療效率進一步上升，在權衡全科醫學專業化將帶來的更多收益和將要增加的交易費用后，醫生及患者認為可以支付更多的全科醫療的交易費用，由此形成新的醫療領域分工組織——全科醫學服務的專業機構，因而進一步提高了醫學領域的分工水平。這樣，就形成一個良性循環過程，使全科與專科的分工越來越深入(圖2)。

圖2 全科醫療與?？漆t療分工形成機理

3 中國全科醫學與?？漆t療分工的演化過程分析

3.1 演化過程

我國傳統的中醫多為通科醫療，其理論體系的基本特點是整體觀念及辨證施治，中醫師很大程度上是我國傳統的全科醫生。20世紀初，西方現代醫學開始傳入我國，傳統中醫受到挑戰[2]，傳統的通科醫療逐漸衰落。與此同時，現代醫學迅速發展，醫學分科不斷細化，專科醫療體系加速形成并不斷完善，成為了醫學服務的主流，但未能自然形成全科與?？漆t療領域的分化。

20世紀80年代，我國開始引入全科醫學，試圖利用行政的手段建立全科醫生制度。但近幾十年來，?？漆t學發展迅速且日益強化，很大程度上主導了醫療衛生服務市場，全科醫生人才嚴重不足且技術水平不高，全科與?？漆t學專業分工難以形成，全科醫生制度建設嚴重滯后。

3.2 全科與?？漆t學服務交易費用分析

我國全科醫生主要在基層社區衛生機構執業，?？漆t生在醫院執業，因此患者到全科醫生診所的距離相對更近且辦理相關手續的成本更低，即a1> a2且c1> c2。但是，我國全科醫生與?？漆t生在處理普通疾病上的技術水平存在較大差距，?？漆t生技術遠高于全科醫生，即便全科醫生可能比較熟悉居民的基本情況也無法超過專科醫生的技術熟練度，因此d1< d2。同時，我國患者到醫院接受專科醫生治療的等候時間略高于基層醫療衛生機構(b1> b2)，一般醫院就診掛號時間不會超過1小時，等候治療時間不會超過4小時。居民到醫院就診的交易費用為Y1=a1+ b1+ c1+ d1，到全科診所就診的交易費用為Y2=a2+ b2+ c2+ d2。因此，我國患者接受專科醫學服務的交易成本未必遠高于患者接受全科醫學服務的交易成本，甚至可能兩者差異不大，這也是患者不愿意主動選擇全科醫學服務的主要原因之一。

同時，我國醫生轉診服務的交易費用卻相對更高。一些地區建立了基層醫療衛生機構向醫院轉診的綠色通道，但大部分地區的患者沒有經過基層轉診就直接到醫院首診。當患者完成?？浦委熀?，基本上都不會轉診到基層醫療機構，而是繼續留在醫院直到康復出院。也就是說，我國轉診服務的交易成本較高，接受完成專科醫療服務的患者的交易費用Z2遠高于將患者轉診至專科醫生處的交易費用Z1，阻礙了全科醫生與?？漆t生之間的轉診合作。

3.3 全科與?？漆t學服務的收益分析

我國實行醫療服務價格管制政策，單憑醫療服務收入難以彌補醫療服務成本，藥品加成收入成為醫療機構收入的重要組成部分。在這種政策下，如果專科與全科醫療分工，專科醫生接收普通患者的數量少了，其收入自然就會降低，即X11

另一方面，我國的醫療保險主要保障治療疾病，即按照醫生治療疾病的治療費用和藥品費用來支付給醫療機構或醫生相應的報酬，而全科醫生提供的服務內容不僅治療疾病而且主要承擔維持患者健康的工作，包括健康咨詢、定期給患者測量血壓、預防保健等都不是醫保報銷的項目。因此，按照治療疾病支付報酬的方式不能使我國的全科醫生收入大幅度提高，即X22

綜上，我國患者接受全科醫療的交易費用并未遠低于?？漆t療服務的交易費用，患者更愿意前往醫院首診，且轉診交易費用較高而收益較低，均導致了全科與?？漆t學服務不僅無法形成分工而且存在競爭，全科醫學專業化難以建立，更無法推動全科醫學服務水平及效率提高。全科與?？漆t學服務收益差距加大使醫學生更愿意從事?？贫侨漆t學服務，導致全科醫療人才匱乏，全科醫生與?？漆t生技術水平的差距進一步加大，從而導致患者接受全科醫療的交易費用繼續上升，形成惡性循環。

4 政策建議

盡快實現全科與?？漆t學服務領域分工對我國建立全科醫生制度至關重要，根據上述分析提出以下幾點建議。

4.1 加快建立全科醫生制度，促進全科與?？漆t學服務領域分化

在深化醫藥衛生體制改革中，要加快推進醫療支付制度改革和分級診療制度建立，促進我國全科與?？漆t學的分工，適宜的制度設計將會促進全科醫生制度建立和發展。醫保支付制度應改變主要根據疾病治療支付給醫生報酬的支付方式，建立以預防保健和健康管理等服務為重要內容的醫生報酬支付方式，從而提高全科醫生薪酬，激勵全科醫生工作積極性。同時，建立醫療服務價格的市場調節機制，將?？漆t生的收入來源從藥品費用轉移至醫療服務費用上來，促使從事?？漆t學服務的醫生收入增加且效率提高，從而促進全科與?？漆t學分工形成。制定全科首診的優惠措施，鼓勵居民在全科診所就診，逐漸引導患者建立分級就診的觀念，促進全科醫療效率提高。通過以上綜合措施促進全科與?？漆t學分工的形成，加快建立我國的全科醫生制度。

4.2 提高全科醫生合理薪酬，縮小全科醫生與?？漆t生收入差距

全科醫生收入不高，難以吸引醫學生從事全科醫學服務，影響全科與?？漆t學分工的形成。要提高全科醫生的合理薪酬水平，逐步縮小全科醫生與專科醫生的收入差距。在收入水平上，全科醫生收入應不低于當地二級公立醫院?？漆t生的平均收入。支付方式上，由于全科醫學服務內容包括了健康咨詢和預防保健的內容，可以在開始階段實行按人頭支付全科醫生費用，一段時間后再根據實際情況調整付費方式。同時，政府應加大專項投入，給農村和邊遠地區工作的全科醫生一定的收入補貼，使農村和邊遠地區工作的全科醫生獲得至少不低于城市同水平醫生的福利或待遇。

4.3 加強全科醫生培養，提高全科醫生的能力和水平

全科醫學水平提高，可以使患者接受全科醫學服務的交易費用下降，有利于促進全科與?？漆t學服務分工形成。要切實通過加強全科醫生培養培訓，不斷提高全科醫生的診療水平。設立支持全科醫生培養培訓的專項經費，加強全科醫生師資隊伍建設，培養一批全科醫學專家，切實提高全科醫生診療及實際操作能力，不斷提高全科醫生的能力和水平。

[1] 代濤, 黃菊, 馬曉靜. 全科醫生制度發展國際經驗研究[R]. 北京, 2014.

[2] Vincent-Lancrin S, Smith A. The division of labour: is there a different between organization and market? [J]. Cambridge Journal of Economics, (27): 209-224.

[3] 張大慶. 醫學史 [M]. 第2版. 北京: 北京大學醫學出版社, 2013.

[4] Gregory S. General practice in England: an overview[R]. London: The King’s Fund, 2009.

[5] Cecilia Gutierrez, Peter Scheid. The History of Family Medicine and Its Impact in US Health Care Delivery[R]. Department of Family and Preventive Medicine, University of California San Diego, 2002.

[6] Stevens R A. The Americanization of family medicine: Contradictions, challenges, and change, 1969-2000[J]. Family medicine, 2001, 33(4): 232-243.

[7] 馬中東. 基于分工視角的產業集群形成與演進機理研究[D]. 沈陽: 遼寧大學, 2006.

[8] 汪斌, 董赟. 從古典到新興古典經濟學的專業化分工理論與當代產業集群的演進[J]. 學術月刊, 2005(2): 29-36.

(編輯 薛云)

Analysis on division of specialists and general practitioners in China: From the perspective of Labor Division theory

HUANGJu,DAITao

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

The division of specialists and general practitioners is the important of the establishment of a GP system. According to the theory of labor division, the study analyzes the evolution mechanism on the division of specialists and general practitioners and discusses the main factors influencing the division in China. It is found that transaction costs of general practices are not much lower than that of specialist medical care, which encourages outpatients to visit specialists in hospitals. Additionally, transaction costs of referral are much higher than profits. Therefore, while there is no division of specialists and general practitioners, it has been difficult to address competition between them and the quality and the efficiency of general practice care in community health centers. Moreover, the income gap does not attract medical students to work in general practices, which has worsened the quality and efficiency of general practices. Finally, the transaction costs of general practices have continually increased. This vicious cycle has hindered the division of specialists and general practitioners in China.

General practitioners; General practice; Theory of labor division

國家衛生計生委委托項目

黃菊，女(1983年—)，助理研究員，主要研究方向為衛生經濟、衛生政策。E-mail:lihuihuang@163.com

代濤。E-mail:daitao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.002

2015-01-06

2015-01-27