基于全科醫療的“社區首診和雙向轉診責任制”政策框架及要素

匡 莉

中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080

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基于全科醫療的“社區首診和雙向轉診責任制”政策框架及要素

匡 莉*

中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080

社區首診和雙向轉診制度是合理配置衛生資源的核心制度之一，本質是關于病人在醫療服務體系中的進入點和流向的規則，背后隱含著眾多利益相關方，其中各方權利、責任與利益分配復雜。因此，構建一個系統的政策框架，對順利推進和不斷完善社區首診和雙向轉診制度具有重要意義。本文給出以全科醫療為基礎的社區首診和雙向轉診責任制(下簡稱“社區雙診責任制”)的定義與內涵，揭示該政策的價值基礎。建立包括十大要素在內的“社區雙診責任制”政策框架。描述了每一個要素所涵蓋的組織，界定了政府、市場、社會和個人在其中的責任義務以及他們之間的互動關系模式，最終形成一個較為系統完整的政策框架。

全科醫療； 社區首診； 雙向轉診； 政策框架； 要素

1 建立社區首診和雙向轉診政策框架的作用和意義

社區首診和雙向轉診制度是合理配置衛生資源的核心制度之一。自1997 年中共中央、國務院頒發的《關于衛生改革與發展的決定》、到2009 年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》及2013年十八屆三中全會決定指出：“完善合理分級診療模式”以來，我國醫療改革相關文件均對建立社區首診、雙向轉診和分級診療制度提出了明確的要求。與此同時,各地方都進行了不同程度的探索和實踐,雖取得一些經驗積累，但總體而言，效果并不理想。

回顧現有文獻對社區首診和雙向轉診的研究，可能存在以下研究視角上的局限：一是將首診和轉診看作是病人在基層醫療衛生機構和醫院之間的流動，是從低層次醫療向高水平醫療的流動，未能將基層醫療衛生機構所提供的服務還原并定位于全科醫療服務；二是傾向于將其僅作為兩個獨立的醫療服務的環節或活動，圍繞其展開定量描述和激勵促成機制的研究。

表面上，社區首診和雙向轉診似乎僅是病人在醫療機構中流轉的兩個獨立活動，但其本質是關于病人在醫療服務體系中的進入點和流向的規則，背后隱含著眾多利益相關方，其中各方權利、責任與利益分配復雜。[1]這意味著迫切需要從宏觀層面建立一個系統分析工具，來剖析首診和雙向轉診這一復雜性系統。

本文將依據全科醫學理論，借鑒衛生籌資框架和衛生可及性框架，構建一個社區首診和雙向轉診政策框架。構建框架的目的和意義體現在：通過框架，闡述特定服務模式下社區首診和雙向轉診政策的價值基礎，界定政府、市場、社會和個人在其中的責任義務，描述他們間的互動關系模式。作為一個系統分析工具，可藉此政策框架，與利益相關者就首診和轉診的復雜性系統進行溝通和交流。在學術上，有利于研究者開展不同國家和地區的比較研究，描述某一地區其社區首診和雙向轉診制度的宏觀鏡像和刻畫微觀細節；實際應用中，政策決策者可以將政策框架作為路線圖使用，指導相關工作的進程。

本文給出以全科醫療為基礎的社區首診和雙向轉診責任制的定義與內涵，揭示該政策的價值基礎，并對政策框架進行總體描述，然后針對政策框架的每一個要素，具體描述社區首診和雙向轉診在衛生體系中所涵蓋的組織和結構、辨析組成要素，闡明要素之間的依賴關系、責任分配和控制流程，最終形成一個較為系統完整的政策框架。同時，在總結各國經驗基礎上，給出一些要素的應用類型，為今后實際運用提供一些輔助性備選項。

2 以全科醫療為基礎的社區首診和雙向轉診責任制的定義

以社區全科醫療為基礎的“社區首診和雙向轉診責任制”(以下簡稱“社區雙診責任制”)服務是指，以社區衛生服務機構為服務場所，以社區全科醫生為主體、全科醫生團隊為依托，以注冊簽約者為服務對象，以全科醫療提供“首診、轉診服務”為內容的新型服務模式。即居民在社區衛生服務機構接受“第一線基本醫療服務”；在疾病需要時，由社區全科醫生轉診到醫院/專科醫生,接受專科服務或住院服務；全科醫生提供轉診前、轉診中、轉診后相關事務的全程服務。其特征是針對全科醫生所提供的全科醫療的核心特性，每一位簽約病人有自己一個固定的責任全科醫生及其服務團隊，強調的是全科醫生對病人疾病中全程的照護和管理責任，著重于承擔病人健康管理所需要的綜合性、連續性、協調性服務和以預防為導向的服務。

基于全科醫療“社區雙診責任制” 是傳統模式“社區首診制”的優化。第一，明確了轉診是在基層機構及社區全科醫生和醫院及專科醫生之間的轉診，這一定義與傳統的轉診定義相吻合[2]；其次，在約束病人遵守社區首診和雙向轉診的同時，制度明確了社區全科醫生必須為首診病人承擔轉診前、轉診中和轉診后醫療服務的全程、協調、連續和管理責任，這是對全科醫學理論所提出的核心原則的回歸，[3]“社區雙診責任制”實施有利于社區全科醫療核心功能的全面提升并與醫院專科醫生之間保持異質性發展；第三，通過向首診和轉診病人提供全程、協調、連續服務，病人可獲得較高的服務價值，有利于提高其對“社區雙診制”政策的依從性。

“社區雙診責任制”政策的內涵和服務內容決定了政策的公共產品的價值基礎。首先，“社區雙診責任制”具有“守門人制度”的主要內涵，而“守門人制度”是合理高效使用衛生公共資源的基本規則。[4]第二，社區全科醫生是基礎保健的服務提供者，主要提供基本醫療衛生服務和基于個體的基本公共衛生服務，因此，“社區雙診責任制”服務是基本衛生服務均等化的具體體現，應作為一項公共產品服務，向廣大居民免費或低價提供。[5]

3 以全科醫療為基礎的社區首診和雙向轉診責任制政策框架的總體描述

“社區雙診責任制”是主要由社區全科醫生提供、具有全科醫療核心服務的一套完整的服務包。基于此，本文將借鑒衛生籌資框架和衛生服務可及性框架 ，構建本文的政策框架。[6-7]

“社區雙診責任制”政策涉及到服務籌資、服務購買、服務提供、服務消費(患者)以及服務監管等一系列環節及相應主體。總體而言，政府主要承擔政策設計規劃、服務籌資、服務監管職能，醫療保險基金管理方承擔服務購買和服務監督職能，社區衛生服務機構和全科醫生承擔服務提供職能、醫院和專科醫生承擔服務協作和資源支撐功能，參保人承擔依法繳納醫保費用和依從就醫規則的責任并依合同享有社區全科醫生提供的全程、全面的醫療衛生服務的權利。具體的政策框架圖和構成要素如圖1所示。

圖1 基于全科醫療的“社區雙診責任制”政策框架及其要素

政策框架主要包括十大要素。(1)首先明確，“社區雙診責任制”是一套完整的服務包，建立穩定的籌資來源是保證該項政策可持續發展的必要條件。(2)“社區雙診責任制”服務包主要提供以社區全科醫療為基礎的基本醫療服務和基于個體的基本公共衛生服務，因此，應建立以社會醫療保險基金和政府投入為主要來源的公共籌資體系。(3)服務提供通過購買機制實現，即社會醫療保險基金管理方作為服務購買方，代表參保人向服務提供方購買“社區雙診責任制”服務，并將之作為福利包向所有受益人提供。為此，必須在服務購買方、服務提供方和參保人之間建立明確的合同契約關系，明確三方的責權利。(4)通過參保人到社區全科醫生處“注冊”，將目前參保人與衛生服務提供方之間松散、間斷、臨時性契約關系轉變為緊密連續型的責任關系，為社區全科醫生向參保人提供整合的全程醫療衛生服務的平臺，將引導型社區首診逐步轉為強制型社區首診。(5)要明確社區衛生服務機構和社區全科醫生為核心的服務團隊作為服務提供方并制定服務主體資格準入條件，以保障所提供的服務質量。通過適當地引入市場機制來提高服務者的服務效率，賦予參保人在基礎保健服務與專科服務層面擁有選擇服務提供主體的自由權。(6)在基礎保健服務層面，參保人擁有選擇希望簽約的社區衛生服務機構及全科醫生。(7)醫院和專科醫生，參保人與全科醫生共同商量，擁有選擇轉診醫院和專科醫生的權利。(8)明確規定服務提供者在“社區雙診責任制”所提供的服務內容、服務規范和服務模式，為參保人、服務購買方和服務提供方履行合約奠定基礎。(9)社區首診和雙向轉診關系到廣大參保人醫療安全與醫療風險，應建立跨機構和機構內部的“社區雙診制”的質量保證體系，制定服務規范、服務質量和服務流程等管理制度。以保障參保人的利益。(10)社區全科醫生對參保人承擔協調性、連續性和綜合性服務的職能，離不開醫院和專科醫生的支持，因此，需建立區域性衛生服務體系內的業務協作平臺和跨機構的管理制度，提供業務協作的制度保障。

4 以全科醫療為基礎的社區首診和雙向轉診責任制政策框架的十大要素

下面將按照“社區雙診責任制”服務中依次呈現的順序和從顯性到隱性特征，從服務提供者、服務對象、服務籌資者、服務購買者和服務平臺對十大要素進行了定義。顯然，順序先后不代表要素的重要程度。

4.1 服務提供主體及其資格條件

社區衛生服務機構和以社區全科醫生為核心的團隊是“社區雙診制”的服務提供主體，在協調性服務和連續性服務中起核心樞紐作用。因此，在我國社區衛生服務機構的醫療質量尚未普遍性提高的現狀下，明確“社區雙診責任制”服務提供者的入選標準，對確保病人的醫療安全和風險控制作用十分重要。[8]

針對兩個層面建立標準：一是社區衛生服務機構層面。入選標準包括機構的服務資源和服務能力。可從：業務用房面積、醫療設備配置、全科醫生數量和素質等硬件方面，機構的業務管理制度、醫療質量保證體系、與二、三級醫院的協作緊密程度、員工績效考核機制有效性、信息化水平等軟件方面，社區衛生服務機構實行“社區雙診責任制”的主動積極性和承諾。二是核心全科醫生層面。入選標準同時具備：(1)基本資格，例如要求獲得全科醫生專業資格證書、大專及本科以上學歷、中級及以上技術職稱；(2)業務技術水平，例如在社區從事醫療服務的年限、累計的門診量、每年參加的繼續教育時間和培訓時間；(3)參與的積極性，樂于承擔對簽約服務對象的全程的全科醫療服務責任。

4.2 參保人對服務提供方的選擇機制

服務對象接受“社區雙診責任制”服務，需要在服務提供方處注冊簽約。賦予服務對象對服務提供方的選擇權，把市場機制引入服務提供市場，將對供需雙方產生正面效應，這在各國經驗中得到證實。[9]對于需方，消除他們對“指定”服務方的擔心，提高對政策的認同和支持，促進他們積極參與到政策實施過程。對于供方，則在機構間、全科醫生團隊之間引入市場競爭機制，激勵服務提供者具有較高動力提升醫療技術水平和服務質量。

依選擇范圍，服務對象可以有兩種選擇模式：一是完全自由模式，即服務對象不需要考慮自己戶籍和居住地，可以在本地區范圍內，選擇任何一個社區衛生服務機構及其機構內的任何一個全科醫生團隊。二是半自由模式，即服務對象只能選擇自己戶籍所在地的社區衛生服務中心，但可以選擇本中心內的任何一個全科醫生作為自己的健康管理者。

建立針對社區衛生服務中心和全科醫生的醫療衛生服務質量評價的信息公開制度，將社會公眾的監督引入到基層衛生服務的治理中，幫助服務對象更好地評價和理性選擇社區衛生服務中心和社區全科醫生。針對社區衛生服務機構的職責和社區全科醫生的服務功能，建立以改善健康結果和消除健康危險因素為導向評價體系，評價內容包括“社區雙診責任制”的服務內容、服務規范、服務流程、雙診服務質量保證體系、簽約病人數、簽約病人服務量、簽約病人的滿意度、慢性病病例管理績效評分等。

4.3 明確服務內容、服務規范和服務模式

清晰明確“社區雙診責任制”的服務內容和服務規范，是服務提供者、服務購買者和服務對象全面認識、接受、評價和監督該項政策的基礎性工作。其服務內容和服務規范具體表現為：在服務形式上，以社區全科醫生為主體、全科醫學團隊為依托、以簽約對象為單位、以全科醫療服務為模式、以服務對象的社區首診和雙向轉診為關鍵節點、關注于提供“整合的”一體化的服務。服務內容包括為簽約居民提供第一線的基本醫療服務、基于個體的基本公共衛生服務以及轉診協調性的醫療服務相關事宜等三大內容。

具體推進中，根據實際情況細化具體的服務內容、服務流程和服務規范。全科醫療服務模式下的“社區雙診責任制”服務具有服務對象的個體化特征，提供主體不斷探索優化服務模式，逐步摒棄我國目前基層醫療衛生機構在提供基本公共衛生服務時所廣泛采取的“運動式、潮涌式”的服務模式[10]，而應該在居民個體層次上，整合提供第一線的基本醫療服務和持續的、個人化的、家常式的基本公共衛生服務，促進基本醫療和基本公共衛生的服務協同和效果疊加。

4.4 “社區雙診責任制”服務質量保證體系

歐洲家庭醫學質量工作小組組織20多個國家初級保健學會開展的一項研究結果表明：正確理解和厘清全科醫生與專科醫生各自責任，建立質量監督系統，是提升轉診質量的必要戰略。[11]

“社區雙診責任制”的服務涉及到所有服務對象(參保人和居民)的醫療安全和利益，必須成為制度設計和實施中的核心，其相關的醫療安全與質量保證體系也因此成為社區衛生服務機構質量保證體系的核心組成部分。這既是醫療、醫保和參保人之間的一種規定和契約，也是政府部門履行服務監管功能的具體表現。質量保證體系包括：“患者利益至上”的醫德醫風與監督機制，轉診標準、轉診流程和服務規范在內的專業上的臨床指南，“社區雙診制”工作制度和配套的管理制度，后勤保障保證體系，服務質量監督評價體系等內容。

4.5 建立穩定的“社區雙診制”服務的籌資來源

“社區雙診責任制”服務是一個基于社區全科醫生提供的全科醫療服務內涵為基礎的完整的服務包，服務內涵豐富，內容眾多，本質上是為病人提供的一體化的綜合性服務。建立穩定的籌資來源和籌資渠道，是保證 “社區雙診責任制”順利實施和持續發展的必要前提。既然“社區雙診責任制”服務是公共產品，其籌資必須主要來源于衛生公共資金，即政府財政、社會醫療保險基金，少部分來源于居民個人現金支付，由以上二方或三方按照一定的比例組合形成。

4.6 建立系統的服務購買機制

雖然確定了“社區雙診責任制”服務是公共產品，籌資主要來源于公共資金，將公共資金轉化為服務產品并向服務對象提供，則主要有直接和間接兩種形式。前者指公共資金直接撥付到服務提供方，由其直接生產和提供，后者指政府將衛生公共資金委托給第三方(例如，我國為社會醫療保險基金管理中心/局等)管理，由其代表居民向服務提供方購買服務。根據全球公共管理的普遍發展趨勢、衛生改革經驗和我國試點經驗[12]，作為公共產品，“社區雙診責任制”服務的提供方式主要以間接方式為主。

“社區雙診責任制”服務的間接提供，決定了服務的購買方、提供方和利用方形成了三方關系契約。[13]“社區雙診責任制”政策需要合理地界定服務購買方(第三方，即基金管理方)、服務提供方(社區衛生服務機構)和參保人(基金繳費者)各自的權利和義務，形成醫、保、患三方的穩定、長期、責任清晰的契約型關系，確保“社區雙診責任制”的順利推行和健康發展。

服務購買方(第三方)和服務提供方(醫療機構)通過確定購買合同，明確“社區雙診責任制”的服務項目、服務范圍、服務規范、質量標準等內容；參保人(服務對象)則要到社區衛生服務機構和全科醫生注冊并與之簽約，強調引入“注冊和簽約”機制，意味著服務對象既享有“社區雙診責任制”服務內容的權利也要遵守對自身就醫秩序約束的義務。

4.7 服務對象進入專科和醫院服務體系的強制程度

按照強制程度，服務對象進入專科和醫院服務體系的難易程度分為完全強制型和引導型兩種。[14]前者指病人進入專科和醫院體系時，必須經全科醫生轉診許可(除急診外)，代表國家有英國、荷蘭、加拿大等國家。后者指病人不需要經過全科醫生轉診，也可以自由地進入專科體系接受相應服務，代價是參保繳費水平較高、醫保報銷比例較低，即通過經濟激勵手段引導病人遵從“守門人制度”，主要代表國家有美國、德國等。[15]但有兩點需要特別予以分辨：一是即使在非強制性守門人制度的國家，參保人(居民)也會將某個家庭醫生/全科醫生作為其經常就診的場所，以保證其無論在健康或疾病情況下，都會方便地得到責任醫生連續性和綜合性的照護，這也是病人的自我保護機制。二是，國外所建立和討論的“守門人制度”主要是在全科醫療服務和專科門診服務之間設立“守門關口”，而要進入醫院接受住院服務，則無論是在強制型還是引導型國家，都無一例外要經過全科醫生的轉診，否則醫院一律不接受。

在我國目前醫療服務體系現實條件下，實施“社區雙診責任制”政策，可能以選擇“引導型”社區首診制度為宜。今后隨著社區醫療服務供給能力提高、參保人對“社區雙診責任制”服務價值認同度加大，可以分階段梯度加大“社區首診”的強制程度。

實現“社區雙診責任制”政策，其本質就是醫保基金管理部門對病人醫療衛生服務的需求管理，是對病人就醫流向的引導與約束。近幾年，政府衛生投入大幅增加伴隨著社會醫療保險體系快速建立，投入到醫療服務體系的與投入到社會醫療保險體系的財政資金比例已經各占50%。[16]加大衛生公共資金的調控力度,還需要統籌使用兩個體系的資金。建議針對新農合和城鎮居民醫保的參保人，考慮充分利用政府財政補助杠桿，合并使用個人籌資水平和就醫報銷比例等工具，加大引導約束力度。我國一些地方，例如廣東東莞、珠海和深圳等地，已經在積極摸索經驗，利用建立城鎮居民一體化社會醫療保險體系和外來勞務工醫療保險體系政策的初始優勢，及時探索和推進強制性的“社區首診”的守門人制度，取得了較好效果。[17-18]

4.8 在轉診醫療機構/專科醫生過程中的自由選擇權和公開透明機制

轉診是“社區雙診責任制”的重要環節。病人從社區轉診到二、三級醫院接受專科門診服務和住院服務過程中，病人轉向何處以及如何選擇是轉診管理的一個重要議題。[19]轉診涉及三個關鍵點：一是賦予患者選擇轉診醫院/專科醫生的自由權，而不是強制病人轉診到某一家醫院或醫生就診，以消除患者擔心全科醫生成為醫院專科醫生的“醫托”的道德風險。二是在轉診過程中，發揮全科醫生專業信息優勢和咨詢作用。相比沒有專業知識的病人，社區全科醫生擁有更多的信息優勢，可更準確地判斷病人所需轉診的專科類型，更客觀地評價轉診醫院/專科醫生的醫療技術水平和特長，從而為患者提供更好的轉診就醫策略，達到節約病人在上一級醫院所花費的醫保資金和患者的時間成本，加快信息傳遞量和傳遞速度所帶來的良性競爭。[20]三是社區全科醫生與病人共同作出選擇轉診醫院的決策，意味著在醫院層面上引入市場競爭機制，激勵醫院和專科醫生提高醫療質量和服務效率，同時也增加醫院動力，積極與社區衛生服務機構和社區全科醫生建立戰略性合作伙伴關系，尋求醫院與社區之間的業務協作與合作，主動為社區醫生和病人提供轉診中的全面協調服務和資源支撐，這一點在目前醫院相較社區占據絕對主導地位的現實環境下尤有現實意義。

同樣，社區全科醫生和服務對象在轉診中做出合理選擇，需要建立與此配套的醫院和醫生的服務質量和服務價格的評價體系和信息公開制度。公開的信息包括轉診機構和轉診醫生的醫療技術水平、醫療安全、業務量、費用價格、轉診量、轉診服務流程、轉診便利措施、業務協作的醫療效果等。

4.9 建立區域衛生服務體系內的業務協作平臺和管理機制

“社區雙診責任制”服務，必須依托于一個協同化的醫療服務體系，在其中，社區衛生服務機構與二、三級醫療機構之間以及社區全科醫生與專科醫生之間相互協作，相互依存，共同發展。目前，社區衛生服務機構與二、三級醫院之間的“金字塔”型的層級關系，加速整個醫療服務朝向更加專科化方向發展。[21]不僅如此，目前，社區衛生服務機構與醫院之間割裂明顯，協調整合度非常低。[22]

必須改革目前現狀，構建區域衛生服務體系間的業務協作的管理體制。[23]可以考慮從以下幾方面著手：通過醫保方制定服務購買合同，從機制上賦予全科醫生為服務對象提供綜合性、連續性、協調性服務的權利；賦予全科醫生對轉診醫療機構診治病人的參與權。衛生部門發揮區域性醫療衛生資源配置的行政手段，強化社區衛生服務機構與二、三級醫療機構的技術幫扶和業務協作機制，建立社區衛生服務中心與各級各類醫院之間的對話機制。探索建立機構層面的經濟激勵約束機制。政府財政投入是政府工作目標和意志的反映，是引導行動對象實現政府目標的重要手段，如市、區縣級衛生行政部門統籌使用政府衛生投入，細化財政對公立醫院的投入模式，把醫院對社區衛生服務機構的技術幫扶、技術指導、技術協作與合作等內容納入投入依據。加快建立醫院和社區之間縱向聯通的信息系統，確保病人在首診和轉診過程中的信息共享。

4.10 建立符合全科醫療服務特征和規律的激勵機制

基層機構和社區全科醫生在“社區雙診責任制”服務中發揮核心作用，既要承擔注冊簽約患者的第一線醫療服務，提供融個體化預防保健服務(如生活方式、營養、膳食、運動、心理等)于一體的健康管理，還要承擔患者在轉診過程中的協調性服務。因此，建立有效的全科醫生激勵機制對政策順利推進起著關鍵作用。

建立具有吸引力的薪酬水平是把優質人力資源配置到社區全科醫生隊伍中的關鍵之一。目前，我國全科醫生數量匱乏問題非常突出。就全科醫生數量看，英國每萬人口擁有全科醫生6名、法國16名、德國11名、加拿大9.9名，美國10名(在美國，基礎保健提供者包括了家庭醫生、大內科、大兒科、婦產科醫生)，我國每萬人口擁有的全科醫生數僅為1.23名。[24]就全科醫生占醫生總數的比例看，國際上高度重視基本醫療的國家(例如英國、加拿大、荷蘭等)，其全科醫生占所有醫生的比例約為50%～55%，即使是高度追逐專科化服務的美國，其初級保健醫生所占比例也達到了25%左右，而我國不到4.4%。[25- 28]顯然，彌補我國全科醫生數量差距，不僅要從數量上絕對新增全科醫生數量，還要調整存量醫生專科比例結構，實現相對新增，即從現有其它專科的醫生轉崗到全科醫學專科。保障社區全科醫生的薪酬水平與醫院專科醫生薪酬水平具有大致的吸引力是關鍵。例如，上海市長寧區在推行“家庭醫生責任制”政策時，通過測算，如果拿出社區居民醫保費用的一部分補貼給家庭醫生，年收入將達到30萬～40萬元水平。[29]

建立符合全科醫療功能和服務規律的社區全科醫生醫療費用支付制度和多元化的補償機制，以形成有效激勵機制，引導社區全科醫生有效率地實現“社區雙診責任制”政策目標。[29]逐步取消目前社區全科醫生與“基層醫療衛生機構綜合改革”參照公益一類事業單位人員績效工資制度捆綁在一起的固定薪酬制。[30]針對第一線基本醫療服務，按照“注冊”的居民人數，建立按人頭付費的醫療費用支付制度，費用支付依據主要參考注冊人群的健康促進和健康狀態，促使社區全科醫生有動力提供以預防為導向的醫療衛生服務。探索實行社區全科醫生“雙診責任制”服務特殊津貼。建立社區全科醫生崗位培訓和繼續教育的補助制度。

綜上所述，本研究建立包括十大要素在內的“社區雙診責任制”政策框架。描述了每一個要素所涵蓋的組織，界定了政府、市場、社會和個人在其中的責任義務以及他們之間的互動關系模式，最終形成一個較為系統完整的政策框架。在具體應用上，政策制定者和實施者可以把框架作為半成品，根據本地區特點，依循框架更加迅速方便地制定較為系統和完整的政策措施清單，并把框架作為系統分析工具，分析和改進政策實施中存在的問題。

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(編輯 薛云)

Policy framework and components for general practice- based gatekeeping and referral system

KUANGLi

SchoolofPublicHealth,SunYat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China

Gatekeeping and referral system are core institutional arrangements in health resource allocation which regulate the consumers’ entry points and their fluxion in the healthcare service delivery system. Hiding behind such arrangements are numerous stakeholders and their sophisticated interactions of obligation, responsibility and benefits. For this reason, it is of great importance to build a more systematic and integrated policy framework to promote and impoverish the gatekeeping and referral system. This paper puts forward the definition of “general practice- based gatekeeping and referral system” and revealed the political values embedded in it. We then identified the ten essential components for policy implementation based on this definition. For each component, we recognized the involved actors, and elaborated their obligations, boundaries and interactions. This ten-component policy framework could be used in the international comparison research as a map, guiding the implementation of gatekeeping and referral system.

General practice; Gatekeeping; Referral system; Policy framework; Component

廣州市醫藥衛生科技項目(20141A031003)

匡莉，女(1963年—)，碩士，副教授，主要研究方向為衛生籌資、整合的衛生服務、初級衛生保健。E-mail：kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.004

2014-01-05

2014-01-30