78例真菌球型鼻竇炎患者多層螺旋CT影像特點分析

李必強，王凡，黃顯龍，王小銘(重慶市第三人民醫院，重慶400014)

78例真菌球型鼻竇炎患者多層螺旋CT影像特點分析

李必強，王凡，黃顯龍，王小銘(重慶市第三人民醫院，重慶400014)

摘要：目的分析真菌球型鼻竇炎多層螺旋CT的影像特點，進一步提高真菌性鼻竇炎的診治水平。方法對78例經手術病理證實為真菌型鼻竇炎患者的多層螺旋CT的影像特點進行回顧性分析。結果本組均有上頜竇病變，單側73例，其中31例伴有其他竇腔炎性病變，多為同側篩竇受累；雙側病變5例。CT檢查病變上頜竇腔內可見不均勻軟組織密度影，多數(66例)可見偏竇腔中央或竇口側團塊狀稍高密度影，與竇壁間稍低密度帶相隔。團塊狀稍高密度影內可見多樣性鈣化(58例)，為斑點、小團塊、短條、沙礫或片狀鈣化。竇壁骨質增生硬化(40例)與局限性骨質破壞(26例)常并存。結論真菌球型鼻竇炎特征性CT表現為竇腔不均勻軟組織密度影內團塊狀稍高密度影，與竇壁間稍低密度帶相隔，常伴多樣性鈣化，也可無明顯鈣化，多層螺旋CT檢查有助于該病的輔助診斷。

關鍵詞：鼻竇炎，真菌球型；體層攝影術，X線計算機；診斷

近年來隨著抗生素和激素的廣泛應用，真菌性鼻竇炎發病率有升高趨勢。真菌性鼻竇炎主要根據臨床表現、組織病理學特征(黏膜是否受侵及黏膜反應狀態)及預后分為急性侵襲性鼻竇炎、慢性侵襲性鼻竇炎、真菌球型和變應性真菌性鼻竇炎;其中真菌球型臨床最為常見[1～3]。血涕或回抽性血涕并伴有鼻腔內腐臭異味是其較為特異性的臨床表現。細菌學檢查為其診斷的金標準，但為有創檢查。CT能較好地反映病變部位、范圍和性質，根據特征性CT表現可于術前作出提示性診斷。現對2010～2012年經手術、病理證實的78例 真菌球型鼻竇炎患者的CT影像資料和臨床資料進行回顧性分析，探討該病多層螺旋CT影像特點。

1資料分析

1.1臨床資料本組78例，男25例，女53例。年齡30～78歲，平均51.29歲。病史15 d～20年。主要臨床表現為鼻塞44例；膿涕41例，其中血涕或回抽性血涕24例，有鼻腔異味29例；頭痛31例；鼻面部腫脹疼痛11例。鼻內鏡術中均見灰褐色或黃褐色干酪樣物。其中74例行鼻內鏡下鼻竇開放術，4例行Caldwell-Luc徑路手術。病理檢查壞死組織中均發現真菌菌絲或孢子；鼻腔鼻竇黏膜呈慢性炎癥改變。均診斷為真菌球型鼻竇炎。

1.2多層螺旋CT檢查及影像特點

1.2.1檢查參數采用Toshiba 64排128層螺旋CT機，螺距因子53(螺距0.828)、120 kV、150 mA，范圍為硬腭至額竇。僅2例行增強掃描，余均為平掃。常規行軸位和冠狀位軟組織窗和骨窗顯示，層厚、層距均為5 mm，在PACS系統上結合MPR薄層圖像，用不同窗寬窗位進行觀察。

1.2.2CT影像特點① 病變部位：單側上頜竇發病73例，左側40例，右側33例，31例伴有其他竇腔炎性病變，多為同側篩竇受累；雙側上頜竇病變5例，其中3例為全組副鼻竇炎。② 病變竇腔內改變：均表現為上頜竇腔內不均勻軟組織密度影，其中66例軟組織密度影內尚可見團塊狀稍高密度影，常規軟組織窗顯示不明顯(圖1A)，以窗位40～80、窗寬100～180顯示較好(圖1B)，CT值32～84 Hu,平均60 Hu，位于偏竇腔中央或竇口側，不與竇壁相貼且與竇壁間可見稍低密度帶相隔。稍低密度帶CT值為13～48 Hu，平均30 Hu，稍低密度帶與團塊狀稍高密度影CT值差為15～52 Hu，平均相差29 Hu。病變上頜竇腔內發現鈣化62例，其中1例為雙側(圖1C)；伴蝶竇、篩竇鈣化各1例(圖1D)，1例同時伴有蝶竇和篩竇鈣化，其中58例鈣化位于稍高密度團塊狀影內(圖1E)，4例位于稍高密度團塊狀影外或單純增厚的竇腔黏膜內并鄰近竇壁。鈣化表現為斑點狀42例，短條狀26例，小團塊狀20例，沙礫狀10例，片狀3例，CT值91～640 Hu，其中29例可見兩種及以上鈣化形態。6例鈣化在常規5 mm層厚圖像上不明顯，0.5 mm層厚薄層圖像上得以清楚顯示。③ 病變竇壁骨質改變及竇周情況： 受累竇壁骨質增生硬化41例，上頜竇內側壁骨質吸收破壞26例(圖1F)。竇周脂肪間隙清晰。

圖1　真菌性鼻竇炎竇腔內改變CT影像圖

2討論

真菌為條件致病菌，當機體免疫力下降，各種原因引起鼻腔鼻道解剖變異或病變導致竇口引流不暢或阻塞及低氧環境時，將造成竇腔真菌殘留及生長，真菌絲互相纏繞，逐漸聚集成真菌球[4]。真菌性鼻竇炎常見于中老年，女性多見[5，6], 本組平均年齡51.32歲, 女性占67.2%，與文獻報道相符。本病常隱匿發病，臨床表現與慢性細菌性鼻竇炎基本相同，但若有血涕或回抽性血涕、鼻腔內有腐臭異味者，提示本病的可能。目前真菌性鼻竇炎的分型主要根據臨床表現、組織病理學特征(黏膜是否受侵及黏膜反應狀態)及預后分為急性侵襲性鼻竇炎、慢性侵襲性鼻竇炎、真菌球型和變應性真菌性鼻竇炎。其中真菌球型臨床最為常見[1～3]，多為單側鼻竇發病，以上頜竇最常見，其次為蝶竇、篩竇及額竇[5～7]。 本組單側73例，占94%，其中42例為上頜竇單竇發病且不伴有其他竇腔炎癥，未見上頜竇外單竇發病者。

多層螺旋CT軸位掃描并多平面(MPR)圖像重組能克服冠狀掃描的限制，完整顯示真菌性鼻竇炎的基本征象[8，9],通過對薄層圖像和不同層厚的重建圖像，采用不同窗寬窗位進行觀察，可顯示病變細微結構。對疑有真菌性副鼻竇炎的患者，除采用常規軟組織窗和骨窗外，還可采用窄軟組織窗和薄層圖像對病灶進行觀察，更好顯示病灶軟組織影內稍高密度團塊狀影，提高細小鈣化的發現率。文獻報道，90%的真菌性鼻竇炎患者CT表現為單竇內全部或大部分區域不均勻的軟組織密度影，常膨入鄰近鼻腔或竇腔[1，7]，半數以上軟組織腫塊中央可見高密度影[10，11]，本組66例(84.62%)上頜竇腔軟組織密度影內可見團塊狀稍高密度影，常偏于竇腔中央或竇口側，不與竇壁相貼且可見稍低密度帶相隔。稍高密度影應為竇腔內形成的較高密度的真菌團塊，或疏松鈣化沉積的真菌團塊；其周邊稍低密度帶應為充血水腫的黏膜及膿液等。筆者認為該征象主要反映非侵襲性真菌性鼻竇炎時真菌貼附于充血水腫的黏膜表面及浮附于膿液表面的生長方式，還反映了真菌球的形成過程，該征象早于病灶內鈣化出現，高度提示本病。CT檢查可在病灶內查見不規則點斑狀、條索狀及團塊狀鈣化，且鈣化與竇壁無關[1，5～7，11～13]。本組上頜竇腔內發現鈣化62例，占79.49%，僅3例伴有其他竇腔鈣化。鈣化表現多樣，可為斑點、小團塊、短條、沙礫狀或片狀鈣化，其中58例鈣化位于稍高密度團塊狀影內，為真菌團塊中含大量磷酸鈣，黏膜出血、壞死，含鐵血紅素及重金屬沉著[13～15]。少數病例(本組4例)可見鈣化位于稍高密度團塊狀影外或單純增厚的竇腔黏膜內，可緊鄰竇壁，應為真菌球外鈣化，可能與黏膜出血壞死、含鐵血紅素沉著所致鐵濃度較高有關，需注意與慢性細菌性鼻竇炎相鑒別。真菌性鼻竇炎CT下還可見竇壁骨質改變，竇壁骨質增生硬化與局限性骨質吸收破壞并存[8，11]。本組受累竇壁骨質增生硬化41例，占52.56%，骨質吸收破壞26例，占33.33%。增生硬化可見于竇腔各壁，而骨質侵蝕破壞則多見于上頜竇內側壁，且殘存竇壁仍有增生痕跡。

盡管真菌性鼻竇炎具有特征性CT影像表現，但應與下列疾病鑒別。①慢性細菌性鼻竇炎：常雙側發病并累及多個竇腔，可見氣液平征，以黏膜增厚、軟組織密度影均勻為特征，少有骨質缺損及鈣化，鈣化通常貼近竇壁；②內翻性乳頭狀瘤：表現為單側鼻腔鼻竇匍匐生長的不規則軟組織團塊影，鼻腔上頜竇呈膨脹性改變，上頜竇外側壁骨質增生硬化，內側壁骨部、鉤突、中下鼻甲侵蝕破壞；③鼻竇惡性腫瘤：竇腔內軟組織密度均勻，多為廣泛侵蝕性生長，骨壁皮質白線碎裂、缺失，鄰近骨質呈蟲蝕狀、融雪狀骨質破壞，無骨質硬化，竇腔鄰近脂肪層消失并竇腔內外軟組織腫塊形成，鈣化少見，偶見粗條狀鈣化[16]。

綜上所述，真菌球型鼻竇炎具有特征性的CT表現，為竇腔不均勻軟組織密度影內團塊狀稍高密度影，與竇壁不相貼且以稍低密度帶相隔。稍高密度影內常伴多樣性鈣化，也可無明顯鈣化。多層螺旋CT檢查有助于該病的輔助診斷。

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(收稿日期：2014-06-13)

中圖分類號：R445.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0077-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.031