不同術式對甲狀腺手術后患者血鈣變化的影響

王清野

[摘要] 目的 探討不同術式對甲狀腺手術前后患者血鈣變化的影響。 方法 回顧性分析我院自2010年10月～2013年1月收治的行甲狀腺手術患者84例，根據患者病情分別行甲狀腺雙側大部切除31例，一側葉全切+峽部及對側大部切除17例，單側全切除26例，雙側全切除10例，比較四組術后患者血鈣變化情況。 結果 甲狀腺雙側大部切除、雙側全切除在術后1 d、2 d、4 d、6 d，血鈣水平均顯著低于同組術前血鈣水平（P<0.05）。一側葉全切+峽部及對側大部切除組，在術后1 d、2 d、4 d，顯著低于術前（P<0.05）。單側全切除術，在治療1 d、2 d后，顯著低于術前（P<0.05）。84例患者中術后出現低血鈣者共52例，以甲狀腺雙側大部切除術及雙側全切除術為發生率最高，為80.6%和80.0%，一側葉全切+峽部及對側大部切除及單側全切除出現低血鈣分別為41.2%和46.2%。而其中有癥狀者18例（34.6%），無癥狀者34例（65.4%）。 結論 甲狀腺手術后低鈣血癥的發生與病理情況及手術方式有關。

[關鍵詞] 甲狀腺；不同手術方式；低鈣血癥

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0035-03

甲狀腺切除是常見的外科手術之一，而術后最常見的嚴重并發癥之一即是低鈣血癥，甲狀旁腺功能出現退化，嚴重影響患者的手術治療效果及生活質量。輕度低血鈣者可表現為手足口麻木，重者四肢抽搐，可能引發窒息[1]。回顧性分析2010年10月～2013年1月收治的行甲狀腺手術的患者84例，其中甲狀腺雙側大部切除31例，一側葉全切+峽部及對側大部切除17例，單側全切除26例，雙側全切除10例，比較四組術后患者血鈣變化情況，探討不同手術方式對術后低鈣血癥發生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年10月～2013年1月收治的甲狀腺手術患者84例，其中男23例，女61例；年齡18～71歲，平均48.3歲。納入標準：①15～75歲；②符合甲狀腺手術的患者。排除標準：①具有其他細菌感染者；②心、肝、腎功能不全者；③不能遵照醫囑配合治療者。原發疾病包括甲狀腺癌11例，結節性甲狀腺腫28例，橋本氏甲狀腺炎22例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎5例，甲狀腺腺瘤3例，甲亢15例。行甲狀腺雙側大部切除31例，一側葉全切+峽部及對側大部切除17例，單側全切除26例，雙側全切除10例。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈全身麻醉加氣管內插管，仰臥位，肩部要墊高，頭部后仰，使頸部充分顯露，可在頭部兩側用小沙袋幫忙固定，防止術中頭部擺動污染切口。確定切口位置，切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺。行甲狀腺雙側大部切除31例，一側葉全切+峽部及對側大部切除17例，單側全切除26例，雙側全切除10例。對于結節性甲狀腺腫患者，手術時要注意檢查腺體周圍的淋巴結，一旦發現有可疑癌變的淋巴結或者組織不正常，需急送冰凍切片活組織檢查確診，及時行根治手術。所有患者術后6個月均行甲狀腺超聲檢查。參照全國高等院校診斷學統編教材第6版[2]，血鈣正常值為（2.2～2.6）mmol/L，低鈣血癥：血清鈣<2.2 mmol/L 視為低鈣血癥。分別檢測不同手術方式術前和術后1、2、4、6 d的血清鈣值，不同手術方式發生低血鈣的情況及低血鈣患者的臨床表現情況。

1.3 統計學方法

使用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，采用多變量方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組術式術前、術后血鈣變化比較

甲狀腺雙側大部切除、雙側全切除在術后1 d、2 d、4 d、6 d，血鈣水平均顯著低于同組術前血鈣水平（P<0.05）。一側葉全切+峽部及對側大部切除組，在術后1 d、2 d、4 d，均顯著低于術前（P<0.05）。單側全切除術，在治療1 d、2 d后，顯著低于術前（P<0.05）。見表1。

2.2 四組術后發生低血鈣及有無癥狀情況

84例患者中術后出現低血鈣者共52例，以甲狀腺雙側大部切除術及雙側全切除術為發生率最高為80.6%和80.0%，一側葉全切+峽部及對側大部切除及單側全切除出現低血鈣分別為41.2%和46.2%。而其中有癥狀者18例（34.6%），表現為口周麻木，嚴重者出現低鈣性手足抽搐，無癥狀者34例（65.4%）。見表2。

表2 四組術后發生低血鈣及有無癥狀情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺術后發生低鈣血癥，為其最嚴重的并發癥，其發病的機制尚不明確，其病較為復雜，現在認為可能與以下因素具有一定的相關性。最常見的原因為術中甲狀腺旁路損傷、血管導致的血供損傷，甲狀腺下動脈是主要供應甲狀旁腺血液的血管[3]，手術過程中的結扎、血管受刺激引起痙攣都可影響甲狀旁腺的血運，導致甲狀旁腺缺血、梗死或壞死，導致甲狀旁腺功能減退，為產生低鈣血癥最主要原因[4，5]。手術過程中可能會出現甲狀腺定位不準確而發生誤切現象，因為疾病導致的甲狀旁腺異位，或者甲狀腺背面切除過多而誤切了甲狀旁腺，都會導致甲狀腺功能受損，而出現低鈣血癥。甲狀腺手術中降鈣素也會大量釋放，導致血鈣濃度發生變化，術中需切除范圍大、時間過長、術前術后的大量液體輸入等都會促進鈣的排出，同時液體的進入也會導致鈣濃度降低，而發生低鈣血癥，導致切除2枚以上即可出現甲狀旁腺功能低下[6]。

本研究表明四種手術方式在術后2 d均出現顯著血鈣降低現象，除單側切除外，其他三種術式于第3天也出現了低血鈣現象，表明術后早期為低血鈣的高發時期，臨床研究也表明，術后3 d為低血鈣的高發期[7，8]。而且術后血鈣的平均水平或低血鈣的發生率，均以甲狀腺切除范圍有密切相關性，本研究表明，四組手術方式中以甲狀腺雙側大部切除術及雙側全切除術，低血鈣的發生率最高，表明手術切除部位越大，其損傷機率就越大，導致高鈣血癥的機率也就越高[9，10]。

對術后出現暫時性甲狀腺功能障礙的患者需要對癥處理；而不可逆的永久性功能障礙則針對病因進行預防治療，以糾正低血鈣、控制癥狀、減少并發癥為基本原則[8]。如術后發現血鈣降低、有手足麻木或抽搐癥狀出現，應采取以下措施：①應增加鈣的攝入，通過補充鈣劑，提高血鈣水平，對急性低血鈣臨床表現出危象者，立即在10 min內緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 mL，可控制肌肉痙攣，快速緩解癥狀[11，12]；②為保證甲狀腺血運，防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成，應給予血管擴張藥，防止血栓形成及血管痙攣，從而保護甲狀旁腺功能；③對術后可能發生低鈣血癥患者早期應用羅蓋全及鈣劑，以減輕受傷甲狀旁腺的代謝負荷，利于其功能恢復；④監測患者血清鎂的水平，若有低鎂癥狀者或低于<0.4 mmol/L，則需補鎂。維持血鎂水平的正常，也有利于消除低血鈣癥狀[13]。

總之，做好甲狀腺切除的術前術后準備，甲狀旁腺的損傷是可預防并降低其損傷程度的，因此醫生在選擇甲狀腺手術方案時，除要考慮病情等因素外，嚴格掌握甲狀腺全切除術的手術適應證外，也要考慮到術后并發癥的防控，降低甲旁減的發生率，杜絕不必要的過度治療，以促進甲狀腺功能的保護。重視術中對甲狀旁腺功能的保護，保護好甲狀旁腺血供，改進甲狀腺血管處理方法，尋找到有效的手術方法。

[參考文獻]

[1] 孫可望，雷科鋒，姜蔚. 甲狀腺術后低鈣血癥的預測與防治[J]. 浙江預防醫學，2010，22（10）：51-52，56.

[2] 孔繁華. 甲狀腺手術與術后血鈣變化的初步探討[J]. 中國臨床研究，2010，23（11）：996-997.

[3] 章麗麗. 甲狀腺手術對甲狀旁腺素和血鈣的影響分析[J].現代實用醫學，2013，25（2）：167-168.

[4] 姜治國，單成祥，鄭向民，等. 經胸前壁入路內鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術的臨床效果比較[J]. 上海醫學，2010，33（3）： 220-223.

[5] 譚曙光，羅瓊. 應用超聲刀行小切口甲狀腺開放手術146例[J]. 中華腔鏡外科雜志，2011，4（1）： 57-59.

[6] 石開發，陸秀燕，徐宗彩. 甲狀腺術后低鈣血癥的觀察及護理[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（14）：2342.

[7] 朱江，魏斌，張國利. 甲狀腺手術中超聲刀的臨床應用[J].齊齊哈爾醫學院報，2011，31（24）：3902-3903.

[8] 薛家鵬，王明華，王耕，等. FOCUS 超聲刀開放性甲狀腺切除術的臨床療效評價[J]. 中國全科醫學，2012，15（6）：641-643.

[9] Roh JL，Park JY，Park CI. Function protection on parathyroid glands by focus ultrasonic scalpel in thyroid operation and its influence on postoperative serum calcium level[J]. ZH J J Traumatic，2013，18（6）：814-817.

[10] 朱國華，鄒賢，宋智明，等. 甲狀腺不同手術方式對甲狀旁腺功能的影響[J].中國現代普通外科進展，2014， 17（5）：342-345.

[11] 范西紅，賀青卿，李霞，等. 不同術式甲狀腺手術對甲狀旁腺素和血鈣的影響[J]. 中華內分泌外科雜志，2011， 5（4）：247-279.

[12] 黃韜. 全甲狀腺切除術中甲狀旁腺保護及并發癥的防治[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（5）：359-360.

[13] 張浩. Ⅵ 區淋巴結清掃術中甲狀旁腺保護和損傷處理[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（5）：361-363.

（收稿日期：2014-10-08）