萬特普安在乳腺癌術后淋巴漏中的應用

張蓉 曹茵 張愛玲 王西躍 鐘慕儀 黃河清

[摘要] 目的 觀察萬特普安局部注射聯合加壓包扎治療乳腺癌術后腋窩淋巴漏的療效。 方法 將60例乳腺癌術后腋窩淋巴漏患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用萬特普安局部注射聯合加壓包扎治療，對照組采用局部穿刺抽吸聯合加壓包扎治療，觀察其療效。 結果 觀察組治愈率為76.7%、有效率為96.7%，對照組分別為20.0%、66.7%，兩組比較差異有統計學意義（P均<0.05）。治療后，觀察組KPS評分明顯優于對照組，引流時間、住院時間縮短（P<0.05），預計生存期比較差異不明顯（P>0.05）。兩組均無嚴重不良反應。 結論 萬特普安局部注射聯合加壓包扎治療乳腺癌術后淋巴漏療效確切，不良反應少。

[關鍵詞] 乳腺腫瘤；改良根治術；淋巴漏；萬特普安

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0071-03

手術是乳腺癌的治療手段之一，淋巴漏是乳腺癌術后常見的并發癥之一，一旦發生，久治不愈，是臨床上急需解決的一個難題。目前國內報道的對乳腺癌術后淋巴漏的治療方法主要有引流管通暢引流法、積液局部注射器抽吸法、加壓包扎法、切口敞開引流法及生物蛋白膠局部注射等方法，治療療效各不相同[1，2]。借鑒胸外科采用胸腔內注入萬特普安治療肺癌惡性胸腔積液[3]，2009年3月～2014年3月我們采用局部注射萬特普安聯合胸帶加壓包扎治療乳腺癌術后的腋窩淋巴漏，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取乳腺癌術后腋窩淋巴漏患者60例，年齡34～60歲，均為女性患者；全部行乳腺癌改良根治術；術中均在腋窩胸壁放置16號、14號腦室引流管持續負壓吸引。胸壁引流管均在術后1周內拔除，其中術后19 d未拔除腋窩引流管且引流量≥30 mL/d的患者54例，已拔除腋窩引流管但出現腋窩積液≥30 mL/d的患者6例，引流液均為淡黃色清亮液體。將患者隨機分為治療組和對照組（各30例）。

1.2 治療及觀察方法

治療組為萬特普安局部注射聯合加壓包扎方法。對未拔除腋窩引流管者，經引流管注入萬特普安（規格：0.5 mL/支、1.0 mL/支，國藥準字S20043022，北京萬特爾生物制藥有限公司）1 mL，注入20 mL空氣以促進藥液進入腋窩，夾閉引流管保留萬特普安30 min后放開，引流管接負壓瓶后將腋窩加壓包扎。隔日治療1次，共2次。對已拔除腋窩引流管出現包裹性積液者，重新放置16號腦室引流管，方法同前，注入萬特普安，腋窩加壓包扎。對照組為負壓引流聯合加壓包扎方法，未拔除引流管者，持續負壓吸引并持續加壓包扎5 d；已拔除引流管出現積液者，重新放置16號腦室引流管后持續負壓吸引及加壓包扎。兩組治療結束后72 h觀察療效。

1.3 療效評價[4]

①無效：腋窩引流量增加、不變，或減少小于25%；②改善：腋窩引流量減少超過25%者，或拔除引流管后又出現積液者；③治愈：腋窩引流量減少至10 mL/d以下，拔除引流管后無腋窩積液者。評估治療后患者KPS評分、引流時間、住院時間以及預計生存期。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效分析

治療組中治愈23例，改善6例，無效1例，治愈率為76.7%，總有效率為96.7%；對照組中治愈6例，改善14例，無效10例，治愈率為20.0%，總有效率為66.7%。兩組比較差異有統計學意義（P均<0.05），見表1。治療組中無效及改善者初始引流量為（43.43±4.27）mL，治愈者初始引流量為（42.99±5.21）mL，差異無統計學意義（P>0.05），即治療組中初始引流量的多少不影響療效。對照組中無效及改善者初始引流量為（44.61±5.69）mL，治愈者初始引流量為（42.36±3.02）mL，差異有統計學意義（P<0.01），即初始引流量影響療效，初始引流量多的療效差，初始引流量少的療效好。

表1 兩組患者引流液治療結果比較

注：*χ2=8.533，P=0.03；#χ2=26.133，P<0.01，總有效率對比優勢比OR=14.5

2.2 兩組患者治療后效果比較

治療后，觀察組KPS評分明顯優于對照組，引流時間、住院時間較對照組縮短（P<0.05），預計生存期比較差異不明顯（P>0.05）。

2.3 兩組患者毒副反應比較

觀察組出現局部皮膚紅腫、疼痛25例，無需處理自行消退，發熱13例，寒戰1例，經對癥治療后好轉；對照組無不良反應。

3 討論

淋巴漏所致積液是乳腺癌根治術后比較常見的并發癥，其發生率國內報道不盡相同，可能與術式及術后處理有關，國外報道其發生率達35%[5]。負壓吸引、穿刺抽吸、加壓包扎為目前臨床上常采用的治療方法，但對引流或積液量較大者往往效果不佳，本研究中采用負壓引流持續加壓包扎的方法治愈率僅為20.0%，有效率為66.7%，且治愈者與未愈者初始引流量差異有統計學意義（P<0.01），說明該方法僅適用于初始引流量較少者，而對于淋巴漏嚴重者，該方法療效一般。治療后，兩組患者預計生存期差異不明顯，KPS評分、引流時間及住院時間縮短（P<0.05）。國內曾有報道，采用無菌滑石粉懸液、局部注射20%甘露醇聯合加壓包扎等方法能有效治療腋窩淋巴漏[6，7]。

萬特普安是一種特殊的細菌制劑，除保留自然界銅綠假單胞菌的完整菌體以外，還具有周身密布的甘露糖敏感血凝菌毛，其能夠通過甘露糖敏感血凝菌毛與腫瘤細胞表面EGFR胞外段的甘露糖分子特異性結合，阻斷其與相應配體（EGF）的結合，從而影響EGFR的胞內信號傳導，抑制腫瘤細胞生長并誘導其發生凋亡；作為細菌類制劑，不但能夠使腫瘤內部的M2型巨噬細胞向M1型分化，也能使其他部位的巨噬細胞向M1分化，因而具有改善腫瘤免疫微環境的作用。有報道指出，治療惡性胸腔積液患者用萬特普安聯合順鉑治療與單用順鉑治療相比有顯著差異性[8]。

目前生物免疫反應調節劑越來越多應用于惡性腫瘤的治療中，主要是通過調節和增強機體的抗癌能力，抑制和殺傷癌細胞[9]。免疫系統的淋巴細胞能識別、殺傷并及時清除體內突變細胞，防止腫瘤發生。自然殺傷細胞（NK）和細胞毒性T淋巴細胞（CTL）是執行免疫監視功能的效應細胞，NK細胞和T細胞（CD4+和CD8+）的激活需要樹突狀細胞（DC）的輔助。自然殺傷（NK）細胞是細胞免疫中執行監視功能的效應細胞，其在抗感染、抗腫瘤形成及減少術后腫瘤擴散中起了重要作用，還能調控機體的固有免疫和適應性免疫[10-12]。在萬特普安治療惡性腫瘤（包括膀胱癌、宮頸癌、肺癌）、惡性淋巴瘤、白血病及惡性腫瘤導致體腔積液的臨床試驗中，萬特普安組NK細胞水平均高于對照組[13-15]。說明萬特普安在這些腫瘤中能提高NK細胞水平，從而增強機體抗感染、抗腫瘤形成，減少術后腫瘤擴散。

目前尚未有萬特普安治療腋窩淋巴漏的報道。在本研究中其治愈率為76.7%，有效率為96.7%，且采用該方法治愈者與未愈者初始平均引流量比較統計學無差異，說明其改善和治愈與初始引流量多少無關。萬特普安治療淋巴漏的機制尚不明確，我們推測可能有以下幾點：①萬特普安刺激囊腔壁，致炎性細胞滲出，從而導致無菌炎癥反應，纖維蛋白滲出而使囊腔粘連；②萬特普安可能損傷淋巴管內皮細胞致淋巴管硬化、狹窄；③萬特普安可能提高乳腺癌NK細胞水平，從而增強機體抗感染、抗腫瘤形成，減少術后腫瘤擴散。但確切的機制有待進一步研究。

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（收稿日期：2014-08-20）