硝普鈉聯合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭的臨床研究

柯丹峰 潘公華 王齊齊

[摘要] 目的 探討硝普鈉聯合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭的臨床效果。 方法 選取2012年8月～2013年10月被確診為慢性心力衰竭的患者100例，隨機分為實驗組和對照組各50例，對照組給予常規治療（β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、營養心肌和洋地黃等藥物），實驗組在常規治療的基礎上加用硝普鈉、氫氯噻嗪，通過超聲心動圖檢測兩組患者治療前后左室射血分數（LVEF）和左室舒張末內徑（LVDD），實驗室檢測患者心肌肌鈣蛋白（cTnT）、高C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用紐約心臟協會制定的心功能評定標準，對兩組患者的療效進行判定。 結果 相較于對照組，治療后實驗組患者的血壓、心功能LVEF、LVDD、CRP、cTnT及TNF-α得到改善，6 min步行試驗距離更長，總有效率和顯效率得到提高，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 硝普鈉聯合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭療效顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 慢性心力衰竭；硝普鈉；氫氯噻嗪

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0107-04

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是諸多心臟疾病的終末階段，死亡率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[1]，它主要指慢性原發性心肌病變和心室因壓力或容量負荷過重，導致心肌收縮力減弱，心排血量下降，器官、組織血液灌注不足，無法滿足機體代謝需要，以進行性左室收縮和（或）舒張功能不全為特征的臨床綜合征[2]。近年來隨著醫學水平的提高和人們生活方式的改變，心血管疾病的預防和控制取得很大的成就，但慢性心力衰竭的發病率、死亡率和病殘率卻在不斷攀升[3]，慢性心力衰竭已成為威脅人類健康的主要殺手。長時間以來，常規藥物對慢性心力衰竭的治療取得了一定的成就，但效果仍不太令人滿意。本研究主要在常規治療（利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、營養心肌和洋地黃等藥物）的基礎上，給予患者硝普鈉、氫氯噻嗪，觀察患者的心衰改善情況，探討硝普鈉聯合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2013年10月確診為慢性心力衰竭的患者100例，隨機分為實驗組和對照組。實驗組50例：其中男30例，女20例，年齡45～80歲，平均（60.4±7.1）歲，高血壓心臟病18例（36.0%），風濕性心臟病8例（16.0%），冠心病17例（34.0%），擴張性心肌病5例（10.0%），先天性心臟病2例（4.0%）；心功能分級按美國紐約心臟學會（NYHA）標準分級：Ⅲ級31例（62.0%），Ⅳ級19例（38.0%）。對照組50例：其中男28例，女22例，年齡46～81歲，平均（61.5±6.8）歲，高血壓心臟病17例（34.0%），風濕性心臟病7例（14.0%），冠心病18例（36.0%），擴張性心肌病4例（8.0%），先天性心臟病4例（8.0%）；心功能分級按NYHA標準分級：Ⅲ級30例（60.0%），Ⅳ級20例（40.0%）。肌酐清除率不符合CrCI<30～40的條件，患者有尿潴留現象。兩組在年齡、性別、原發性疾病、心功能分級方面差異無統計學意義（P>0.05）。此實驗在患者知情并簽署同意保證書的情況下進行。

1.2 慢性心力衰竭診斷標準[12]

右心衰癥狀：肝區脹痛，腹部飽脹，無食欲，尿量減少，但夜尿增多，惡心、嘔吐。體征：全身有水腫現象，腹部積水和胸腔積液，肝-頸靜脈逆流征陽性，頸靜脈怒張或充盈。左心衰癥狀：早期身體易疲乏，活動時缺乏耐力，之后出現勞力性呼吸困難，夜間表現為陣發性呼吸困難，有的患者甚至不能平臥，最終為肺水腫表現，即咳嗽、咳痰和咳血性泡沫狀痰。體征：心率增快，全肺或兩肺現低濕啰音或干啰音。全心衰竭：左、右心力衰竭癥狀同時存在。輔助檢查：全心或左右心增大，肺淤血、心功能不全表現。

1.3 治療方法

對照組給予常規治療：β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、營養心肌和洋地黃等藥物，采用髓袢利尿劑；實驗組在常規治療的基礎上加用硝普鈉、氫氯噻嗪，使用方法是：氫氯噻嗪片口服25 mg/次，2次/d，硝普鈉50 mg溶解于500 mL 5%葡萄糖注射液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注，開始2 d以8 μg/（kg·min）滴注，再根據患者病情發展，以4 μg/（kg·min）滴注，1次/d，連續2周。期間密切關注患者血壓，有異常情況時，則需停止用藥，退出本研究。硝普鈉注射液購于北京悅康藥業，批號為201205018，氫氯噻嗪片購于廣東三才醫藥集團，批號為201201009。

1.4 觀察指標

通過超聲心動圖，檢測實驗組和對照組患者治療前后的血壓、左室射血分數（LVEF）和左室舒張末內徑（LVDD）；實驗室檢查：患者心肌肌鈣蛋白（cTnT）、高C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。血清細胞因子水平測定采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附實驗（ELISA），我院檢驗科通過常規檢測心肌肌鈣蛋白（cTnT）、高C-反應蛋白（CRP）水平，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）所用試劑盒購自北京邦定泰克生物技術公司。患者進行6 min步行試驗來評估心衰情況，若6 min步行距離<150 m，表明為重度心功能不全；150～425 m為中度心功能不全；426～550 m為輕度心功能不全。

1.5 療效評定

兩組患者治療前后心功能的評定采用紐約心臟協會制定的心功能評定標準[11]。治療后心功能沒有改善，臨床體征和癥狀沒有改善，病情甚至出現惡化現象，判定為無效；治療后心功能較治療前改善1個級別，臨床癥狀和體征有所改善，判定為有效；治療后心功能較治療前改善2個級別，臨床癥狀較治療前顯著改善，判定為為顯效。

1.6 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件分析，計數資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后血壓比較

治療后，對照組患者血壓有所下降，但較治療前下降不明顯，差異無統計學意義；實驗組血壓下降明顯，治療效果較好，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖檢測結果

對照組患者治療前后的LVEF、LVDD改善不明顯，實驗組患者治療前后療效顯著（P<0.05）。治療后實驗組患者的LVEF、LVDD改善情況明顯好于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者實驗室檢測結果比較

治療前后通過實驗室檢測，兩組患者的TNF-α、cTnT、CRP得到改善，但實驗組患者的療效更加顯著（P<0.05）。治療后實驗組TNF-α、cTnT、CRP改善程度明顯好于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者治療后6 min步行試驗結果對比

對照組心衰等級程度輕度的例數明顯少于實驗組，重度例數明顯多于實驗組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后6 min步行試驗結果對比[n（%）]

2.5 兩組患者治療療效對比

治療后，實驗組總有效率為94.0%，對照組總有效率為84.0%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，主要指心肌收縮力減弱，心排血量下降，器官、組織血液灌注不足，同時出現體循環或肺循環淤血的表現。眾多學者認為炎性細胞因子（如腫瘤壞死因子TNF-α）與慢性心力衰竭的發生、發展有密切的關系，并且其含量的多少與慢性心力衰竭的嚴重程度相一致[4]，抗炎治療可降低高危患者心衰的發生率[5，6]。炎性細胞主要是TNF-α直接損傷心肌纖維，使細胞間質分裂并重新分布，從而導致左心室室壁厚度減少、射血分數降低、左心室舒張末期容量增加。另一方面，神經內分泌系統主要是交感神經系統過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活，外周血管收縮，水鈉潴留，致腎功能減退，出現水腫，使慢性心力衰竭進一步惡化。隨著研究的不斷深入，對心力衰竭的藥物治療已從傳統的采用強心苷等正性肌力藥，加強心收縮力，提高心輸出量，消除水腫；逐步發展到應用血管擴張藥，以降低心臟前、后負荷，改善血流動力學，降低左心室舒張末壓[7]。

本研究所考察的硝普鈉是臨床上使用非常廣泛的血管擴張藥，它能直接擴張動脈和靜脈平滑肌，還具有改善內皮功能、抗炎等作用，且不受病因的影響[8]。在血管平滑肌內產生一氧化氮，一氧化氮主要具有中和氧自由基、抑制補體的活化、抑制中性粒細胞的激活和血小板的聚集的作用，另外一氧化氮也可通過抑制核因子KB來減少各種細胞因子的產生。本研究結果觀察到應用硝普鈉可減輕炎癥反應的產生。此外，硝普鈉也可減輕細胞炎癥因子對心肌的毒性作用，阻斷多種與心肌肥厚有關的細胞信號轉導途徑，逆轉心室重構即心肌肥厚和纖維化，從而改善心力衰竭患者心功能。氫氯噻嗪為臨床上廣泛使用的口服中效利尿劑，也是心力衰竭傳統治療用藥之一。在心力衰竭時，血管壁內Na+含量增加，通過Na+-Ca2+交換，使血管平滑肌細胞內Ca2+ 增加，促進血管收縮，并增加血管對升壓物質的反應性。氫氯噻嗪通過排Na+，減少血管壁Ca2+的含量，使血管壁的張力下降，外周阻力降低，因而降低心臟的后負荷，改善心功能，減輕心力衰竭癥狀。氫氯噻嗪促進Na+、水排泄，減少體液量，降低心臟前、后負荷，亦能有效消除或緩解靜脈淤血及其所致的肺水腫和外周水腫，降低房室舒張壓，從而降低室壁肌張力，并改善心內膜下血流灌注，阻止左室功能不良的惡化而改善左室功能。能夠有效改善患者的血流動力學，增加左室射血分數，降低收縮和舒張末直徑期，改善患者臨床癥狀、體征，抑制炎性細胞因子的產生。氫氯噻嗪在使用過程中會出現低鉀狀況，應注意[9-12]。表1～3結果顯示，實驗組患者治療后，心功能基礎LVEF、LVDD、CRP、cTnT及TNF-α相較于對照組都得到明顯改善，總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，硝普鈉聯合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭能夠有效改善患者的血流動力學，增加左室射血分數，降低舒張末內徑，抑制炎性細胞因子的產生，總有效率和顯效率得到顯著提高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 張健. 2009年心力衰竭新指南亮點分析[J]. 中國實用內科雜志，2010，30（3）：214-215.

[2] 鄭瓊莉. 慢性心力衰竭[M]. 第1版. 北京：中國醫藥科技出版社，2010：1-2.

[3] Hunt SA，Baker DW，Chin MH，et al. ACC/AHA Guideline for the evaluation and managementof chronic heart failure in the adult：Executive summary[J]. Circulation，2011，104：2996-3007.

[4] Feldman AM，Combes A，Wagner D，et al. The roIe of tumor necrosis factor in the pathophysiology of heart faiIure[J].J Am CoiI Cardiol，2010，5（3）：537-544.

[5] 楊魏，梅育嘉. 慢性心力衰竭的診斷和治療進展[J]. 實用藥物與臨床，2009，12（6）：440-443.

[6] Parish RC，Evans JD. Inflammation in chronic heart failure[J].Ann Pharmacother，2009，42（7）：1002-1016.

[7] Bernjak A，Clarkson PB，McCIintock PV. Low-frequency blood flowoscillations in congestive heart failure and after betal-blockade treatment[J]. Microvaec Res，2010，76（5）：224-232.

[8] Kim SY，Park E，Park JA，et al.The plant phenolic diterpene carnosol suppresses sodium nitroprusside-induced toxicity in C6 glial cells[J]. J Agric Food Chem，2010，58（3）：1543-1550.

[9] 徐亮，彭躍華. 坎地沙坦治療慢性充血性心力衰竭50例臨床觀察[J]. 中國醫學創新，2010，7（2）：84-85.

[10] 王秀靜，杜曉明. 1例慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的藥學監護[J]. 實用藥物與臨床，2013，16（11）：1056-1058.

[11] 聶曉程. 超聲心動圖診斷慢性心功能衰竭標準比較[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2014，22（5）：121-122.

[12] 秦曉毅，盧新政. 2010 年 NICE 慢性心力衰竭診治指南更新的解讀[J]. 心血管病學進展，2011，32（4）：490-492.

（收稿日期：2014-10-27）