社康中心抗菌藥用藥規范調查及規范用藥對策研究

鐘達宏 鐘偉宏 劉子胥

[摘要] 目的 調查分析社康中心抗菌藥物不合理使用情況，針對原因探討相應對策，為促進合理用藥積累經驗。方法 隨機選取本市27家社康中心為研究對象，在每家社康中心2012年全年開具的抗菌藥處方中，采用隨機數字法抽取50張進行審核，對審核過程中發現的抗菌藥物不合理使用情況進行分類、總結和分析；針對抗菌藥物不合理使用原因探討相應對策，并比較對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化。 結果 2012年隨機抽取的1350份抗菌藥處方中，經過審核發現不合理用藥293份，占整個處方量的21.7%，其中藥物選擇不合理占13.0%，聯合用藥不合理占20.8%、重復用藥占9.2%、溶媒不合理占18.8%、用法用量不合理占38.2%。經過實施規范用藥對策，2013年不合理用藥發生率顯著低于2012年（9.3% vs 21.7%，χ2=78.9，P<0.05）。 結論 通過對社康中心不合理用藥情況的統計分析，制定相應的規范措施，為選擇合適的抗菌藥物以及采用合適的用藥方法等奠定了基礎，保證了臨床用藥的合理性和科學性。

[關鍵詞] 社康中心；抗菌藥物；用藥規范；對策

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0111-03

自2009年國務院頒布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來，越來越多的城市開始建立社區健康服務中心（簡稱社康中心），且已成為城市公共衛生服務必不可少的一部分。但是隨著人們對醫療服務水平要求的不斷提高和新藥開發的層出不窮，社康中心普遍存在藥物使用不規范現象，尤其是抗菌藥物，其不合理應用不僅造成藥品資源的浪費，還會增加藥源性疾病的發生率[1，2]。現通過對本市27家社康中心2012年全年的診療處方進行審核，統計分析不合理用藥情況，探討相應對策，為提高抗菌藥物使用的安全性和有效性奠定基礎。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機抽取的27家社康中心2012年全年、2013年全年所開具的抗菌藥處方。

1.2 方法

參照《新編藥物學》（第17版）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中華人民共和國藥典》（2010年版）、《抗菌藥物臨床應用指南》及《實用抗菌藥物學》等工具書，抗感染藥物臨床治療三用檢索表、400 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表等及藥品說明書，對審核過程中發現的抗菌藥物不合理使用情況進行分類、總結和分析。針對抗菌藥物不合理使用原因探討相應對策，采用SPSS17.0統計學軟件，比較對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化。

2 結果

2.1 2012年全年抗菌藥物不合理使用情況

隨機抽取的1350份抗菌藥處方中，經過審核發現不合理用藥293份，占整個處方量的21.7%，包括：藥物選擇不合理、聯合用藥不合理、重復用藥、溶媒不合理、用法用量不合理。不合理用藥醫囑類型統計結果見表1。

表1 不合理用藥醫囑類型統計

2.1.1 藥物選擇不合理 藥物選擇不合理主要表現在兒童和過敏體質患者。如患兒男，6歲，支氣管哮喘，醫囑予培氟沙星治療，但查閱藥品說明書和相關報道發現該藥對軟骨發育有影響，18歲以下患者禁用[3]。

2.1.2 聯合用藥不合理 不合理用藥醫囑中，聯合用藥不合理占20.8%。如患者女，45歲，急性咽炎，予頭孢曲松針+阿奇霉素，查閱文獻發現[4，5]，頭孢菌素類藥物為速效殺菌劑，阿奇霉素為速效抑菌劑，后者會使細菌處于靜止期而使頭孢菌素類藥物無法起到應有的殺菌作用。

2.1.3 重復用藥 不合理用藥醫囑中，重復用藥占9.2%，多是由于醫生對藥物結構不了解所致。如：患者男，65歲，支氣管炎，靜滴頭孢拉定+頭孢呋辛鈉。

2.1.4 溶媒不合理 溶媒是抗菌藥靜脈注射給藥途徑中必不可少的部分，但是社康中心醫生在藥物的使用過程中，很少考慮溶媒的重要作用，本研究發現，不合理醫囑中，溶媒不合理占18.8%，如：①β-內酰胺類藥物的半衰期較短，需要短時間內輸注以便保持血藥濃度高于最低抑菌濃度的時間較長，因此選擇100 mL的溶媒量比較恰當[6]，但是審核的診療處方中，阿莫西林等β-內酰胺類藥物常用0.9%氯化鈉溶液250 mL作為溶媒；②青霉素類藥物的最適宜pH為6.0～6.5，葡萄糖為3.2～5.5，兩者混合會使青霉素類藥物的效價降低，且易產生致敏反應[7]，而診療處方中出現舒薩林等青霉素類藥物用5%葡萄糖250 mL作為溶媒。

2.1.5 用法用量不合理 不合理醫囑中，用法用量不合理占38.2%，居于首位。如：頭孢曲松針1.0 g+5%葡萄糖注射液 500 mL，1次/d，但是頭孢曲松針說明書建議成人靜脈滴注0.25 g/次～0.5 g/次，每隔6 h一次，一日最高劑量為4 g，如果單次給藥量過大，容易造成血尿、腎損害等不良反應。

2.2 對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化

經過實施規范用藥對策，2013年不合理用藥發生率顯著低于2012年（P<0.05），見表2。

表2 對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化[n（%）]

3 討論

社康中心是由受過培訓的醫學、藥學技術人員嚴格按照操作程序，對社區患者進行基礎疾病的治療以及基本藥物的提供，其建立不僅可以保障藥品的獲得，緩解“看病難、看病貴”問題，還有利于指導藥物的合理使用，提高醫療水平。自青霉素問世以來，抗菌藥物大大提高了對感染性疾病的醫治水平，已經成為臨床治療中不可或缺的重要組成部分。而研究表明，社康中心全科診療主要以上呼吸道感染、腸胃炎等常見病和多發病為主，因此，抗菌藥成為社康中心的常用藥。但有文獻報道[8]，社康中心抗菌藥使用率高達44.7%，超過了WHO建議水平（20.0%～26.8%），且部分地區社康中心抗菌藥不合理使用比例高達64.4%，超過了我國抗菌藥不合理使用比例的平均值。

3.1 原因

本文通過對2012年本市27家社康中心抗菌藥處方進行抽取、審核發現不合理用藥293份，占整個處方量的21.7%，包括藥物選擇不合理、聯合用藥不合理、溶媒不合理及用法用量不合理等。總結不合理用藥出現原因為：①社康中心經費投入較少、缺少切實可行的管理規范：與醫院相比，社康中心由于經費投入較少，導致設備配備不齊全、人員不足而使細菌培養標本的采集不夠規范，或者無法進行病原學檢查，需要通過增加藥品收入來維持機構的運轉，導致將抗菌藥物任意用于患者疾病的治療；②社康中心醫務人員專業知識匱乏、合理用藥水平較低：由于社康中心是近幾年新興起的機構，國家對其關注度尚未達到較高水平，監督管理措施尚未完善，使得社康中心醫務人員上崗要求較低、專業能力較弱、專業知識匱乏，進而導致用藥行為規范合理性較低；③抗菌藥品種日益增多，配伍機制越來越復雜：隨著科學技術的進步，對抗菌藥物需求的增加，科研人員對抗菌藥物的研發越來越重視，導致抗菌藥物品種增多，配伍越來越復雜，而社康中心人員由于專業水平較低，對抗菌藥物的作用機制、抗菌譜和藥代動力學參數等不明確或知之甚少，同時不明確致病菌的類型而盲目求新，任意選擇新型廣譜抗菌藥物。

3.2 對策

針對社康中心出現的抗菌藥各種不合理使用現狀及原因，總結了以下措施[9-11]：①加大對社康中心資金投入，加強對藥物使用監管：加大對社康中心的經費投入，使其設備配備、人員經費、基本公共衛生服務經費補助等方面均能得到保障，同時制定嚴格的藥品監管措施，如我國制定的《處方管理辦法》，要求“每張處方的用藥種數不能超過5種”，有助于避免過度用藥的發生。②定期進行專業技能與知識更新培訓：新調入工作人員需經培訓、全面考核合格者方可上崗，定期組織學習討論并形成用藥指南手冊，并聘請醫院管理部門的精益管理專家進行技術指導，專門安排一位高年資的主管藥師進行醫囑審核的指導，加強不合理用藥情況統計、匯總和分析，反饋至個人，提升醫學、藥學專業技術人員素質。③盡快制訂并建立適宜的、規律的、科學合理的排班模式，以適應社康中心實際工作的需要，減輕工作人員工作量，解決人員不足等問題，進而降低不合理醫囑的發生。④在社康中心建立抗菌藥物的貨位管理，對擺藥中容易出錯的藥品，如“一品兩規”藥品（頭孢唑肟1.5 g和0.75 g）、外觀相似的藥品（左氧氟沙星）、藥名相似藥品以文字、顏色、圖標等多種醒目標識加以區分警示[12]。經過實施規范用藥對策，2013年不合理用藥發生率顯著低于2012年（9.3% vs 21.7%，χ2=78.9，P<0.05）。

綜上所述，通過對社康中心不合理用藥情況的統計分析，制定相應的規范措施，為選擇合適的抗菌藥物以及采用合適的用藥方法等奠定了基礎，保證了臨床用藥的合理性和科學性[13]。

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（收稿日期：2014-09-19）