急性疼痛管理小組對提高患者術后自控鎮痛質量的影響

姜輝 祝勝美 李劍 王作和 劉樹群 吳艷琴

[摘要] 目的 探討急性疼痛管理小組在術后鎮痛管理中對術后鎮痛質量及患者滿意度的影響。 方法 將200例術后自控鎮痛患者按就診先后順序隨機分為兩組：對照組100例行常規自控鎮痛及隨訪；干預組100例行常規自控鎮痛及急性疼痛管理小組人員給予患者統一、全程鎮痛管理，比較兩組患者術后鎮痛效果、不良反應及患者滿意度。 結果 干預組的自控鎮痛效果明顯高于對照組（P<0.05）；干預組的自控鎮痛不良反應明顯低于對照組（P<0.05）；干預組患者滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 急性疼痛小組可提高自控鎮痛效果，減低患者術后鎮痛相關不良反應，提高患者術后鎮痛滿意度。

[關鍵詞] 急性疼痛服務；自控鎮痛；術后；不良反應

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0120-04

患者自控鎮痛（patient controlled analgesia， PCA）是指患者根據自己的疼痛情況，按需按壓鎮痛泵的啟動鍵，通過由計算機控制的微量泵向體內注射設定量的鎮痛藥物，使患者達到良好的鎮痛效果，彌補了以前單一的鎮痛方法和忽視每個患者存在的個體差異，并解決了以往難以維持鎮痛藥的血藥濃度穩定等問題[1]。但由于護理人員知識結構不合理，鎮痛方式不全面，鎮痛期間觀察指導不足，使患者對PCA的認識不到位，自身對鎮痛泵的使用不當，出現惡心、嘔吐、過度鎮靜等不良反應[2]。疼痛管理小組（acute pain service，APS）是通過團隊運作，對急性疼痛，尤其是對手術后患者、產婦或其他急性疼痛患者的疼痛治療進行管理使手術后疼痛的患者得到統一和高效以及全程的有效管理[3]。有文獻報道：參附注射液有增強術后自控鎮痛的作用，且能減少術后自控鎮痛不良反應，促進術后患者腸功能的恢復[4]，但對使用APS小組對提高PCA的質量及降低相關不良反應未見報道，我院嘗試用APS小組管理提高患者術后鎮痛的效果和患者滿意度，降低不良反應的發生率，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已經本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。在2013年1月～2014年5月選擇200例術后靜脈自控鎮痛患者，其中骨科30例，普外科42例，胸外科25例，產科64例，婦科39例；無嚴重的系統性疾病，根據美國麻醉醫師協會（ASA）的分級標準分為Ⅰ～Ⅱ級，年齡34～66歲，將200例患者按手術的先后順序編為1～200號，其中單數為干預組，雙數為對照組，兩組的年齡、科別、體重、文化程度、手術時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。病例納入標準：患者意識清楚，無智力、聽力、言語交流障礙；肝腎功能正常、血常規正常，心電圖無異常。排除患者的標準：有內分泌疾患的患者；有嚴重高血壓、冠心病患者需要藥物治療的等循環系統疾病患者；意識不清、精神失常者；不愿意參加本次研究者。

1.2 方法

兩組患者自主呼吸恢復后，通過靜脈注射泵注入鎮痛藥物，鎮痛藥物為舒芬太尼 1.5 g/kg+托烷司瓊4 mg加入至0.9%的生理鹽水150 mL中，泵入的速度為2.0 mL/h，單次劑量1.5 mL，鎖定為15 min，患者能自主活動時，告知患者自控鎮痛泵的使用方法，在患者疼痛時，可以自主按壓鎮痛泵給予鎮痛劑。對照組由主麻醫師和責任護士在術前常規宣教，介紹鎮痛泵使用方法，術后予以常規鎮痛泵鎮痛及隨訪，囑咐患者在感覺疼痛時，先按壓電子鎮痛泵，如10 min后疼痛仍無緩解，就呼叫醫生來調整鎮痛泵的參數或加用其他鎮痛藥物，并將隨訪結果統一記錄在APS隨訪本上；干預組APS小組成員由麻醉醫師、病房醫師和鎮痛護士（含病房護士）組成，APS小組人員均進行鎮痛過程系統訓練和考核。術前麻醉醫生進行麻醉會診，根據患者情況確定麻醉及多模式鎮痛方案。麻醉護士囑咐患者翻身、咳嗽或肢體功能鍛煉等活動前，先按壓電子鎮痛泵；并宣教術后鎮痛觀念、VAS評分、PCA自控鎮痛有關知識；教會患者VAS<3分時按壓電子鎮痛泵，達到4分或以上時要及時通知APS小組成員調整鎮痛泵的參數或加用其他鎮痛藥物，手術當日由麻醉科醫生及手術醫生實施多模式鎮痛方案，主麻醫生開具醫囑及上泵，PACU護士進行疼痛評分和處理鎮痛不足；術后48 h內由APS小組人員進行疼痛查房，根據疼痛評分調整用量，檢查鎮痛泵使用情況，觀察和處理不良反應并給予相應指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛指標 采用疼痛視覺模擬標尺（VAS）[5]：0～10分評分法，由弱到強，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛；讓患者在標尺無刻度的一面上標明疼痛的位置，觀察兩組術后1、2、4、6、12、24、48 h VAS評分。

1.3.2 并發癥 觀察記錄兩組PCA并發癥，包括鎮痛不全、過度鎮靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.3.3 滿意度問卷調查表 患者出院前填寫滿意度問卷調查表，對PCA鎮痛質量、疼痛知識宣教、不良反應處理、日間及夜間醫務人員查房服務等進行不記名滿意度調查，采用 1～5分評分法，其中1分：很不滿意；2分：不滿意；3分：一般 ；4分：較滿意；5分：非常滿意。

1.4 統計學分析

所有數據以SPSS18.0軟件包分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩樣本u檢驗，重復測量資料采用重復測量設計的方差分析；計數資料以頻數（n）表示，并使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分比較

干預組和對照組術后疼痛評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后疼痛在不同干預處理下不同時點變化趨勢不一樣（P<0.05），其中干預組術后疼痛評分較低（P<0.05）， 見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者不良反應比較

干預組患者在術后發生不良反應的總例數21例，對照組發生術后不良反應總例數53例，干預組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應比較

2.3 兩組患者滿意度比較

采用不記名方式對兩組患者進行術后滿意度比較，干預組患者對PCA鎮痛質量、疼痛知識宣教、不良反應處理、日間及夜間查房服務的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1急性疼痛管理小組團隊運作模式

術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應：胃腸、膀胱功能延遲恢復，傷口愈合延遲；導致患者術后鎮痛失敗或者鎮痛不全，不滿意的因素很多，其中原因之一是：往往麻醉師都是根據自己的臨床經驗來配置鎮痛泵，而劑量也是因人而異，但是每個患者的手術方式不同，而對疼痛的耐受性也不同，因而導致每個患者對鎮痛藥的需要量也存在很大的差異，所以致使一些患者出現鎮痛失敗或鎮痛不全；原因之二是：有一部分患者及其家屬認為手術后出現疼痛是正常現象，使用過多的鎮痛藥物會出現副作用，不利于機體的復原，存在對疼痛的錯誤理解，不愿意使用鎮痛泵，不認同鎮痛泵的使用。

APS小組的運作是全院多部門統一合作的一個過程，急性疼痛服務最早由德國建立，其在減少術后疼痛以及術后并發癥中產生較大作用[6]。其后迅速在其他國家普及[7-9]，我國最早由廣州醫學院附屬醫院佘守章教授開展[10]。APS對術后患者出現疼痛進行專職處理，減輕了患者的疼痛，滿足了患者的生理需要，使患者得到醫務人員的關愛，促進疾病的良好康復[11]。APS團隊的成立，改變了傳統的術后查房的模式，麻醉師、外科醫師及護士共同參與鎮痛管理，對術后患者進行全方位的第五生命體征（疼痛）的監測；術前了解疼痛歷史、體格檢查；重視對患者、親屬以及周圍陪護人員有關術后疼痛治療知識的健康教育，通過多途徑、多地點、多模式的疼痛控制宣教；包括麻醉前評估時討論這些鎮痛方法，運用諸如發放小冊子及疼痛尺子、視頻資料等對患者進行宣教，然后和患者或家屬共同商討選擇合適疼痛治療方案，并在術后訪視時在床邊與患者進行一對一地交流與溝通，使患者從感性到理性有充分的理解。此外術前教育亦應包括控制疼痛和焦慮的行為方式的指導。讓患者全方位了解自控鎮痛，提高術后自控鎮痛的依從性，有利于PCA治療達到最佳效果。

3.2 APS管理小組能提高患者自控鎮痛效果

張艷等[12]對116例術后患者進行自控鎮痛泵使用認知的調查，顯示29.3%的患者在手術后并不希望使用PCA泵，而是希望疼痛加重不能忍受時再使用或者直接使用肌注或靜脈鎮痛藥；13%的患者認為術后疼痛是正常現象，不需要使用鎮痛泵，僅有38%的患者愿意接受術后合理鎮痛并積極配合治療，并正確使用PCA泵。在我國臨床工作中對疼痛管理方面的研究較少，缺乏相關的觀念、知識、技術和方法，以致大部分患者的疼痛得不到有效控制[13]。APS小組是一個采用醫、護、技合作式疼痛控制的管理模式，既能提高護士的疼痛管理能力，又能更新醫生、麻醉師的疼痛知識，保證患者疼痛護理的連續性和嚴密性，并保證患者了解全面、具體的疼痛相關知識，使患者得到更規范更及時的鎮痛治療，顯著提高患者的鎮痛效果[14]。患者的術后疼痛往往會在醫生給患者換藥時、給患者翻身時、患者床上自主活動時、咳嗽時加劇，而且術后第一天的疼痛也往往會比第二天嚴重，APS小組會在患者疼痛開始加劇前或者翻身前開始給予定量的PCA劑量，而患者自述有中度疼痛時會及時調整鎮痛泵參數，這些措施采用最低有效藥物濃度，體現個體化用藥、按需用藥的目標，而且如果在疼痛之前用藥，可以避免由于疼痛的刺激而興奮神經中樞造成更大劑量的鎮痛藥，也減少術后患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放，降低了自控鎮痛不良反應，最大限度保障患者的安全。唐碧云[15]所屬的單位建立完整的APS團隊，取得了一定的效果，增加患者PCA質量，減少相關并發癥，與本研究的結果一致，干預組的自控鎮痛效果明顯高于對照組（P<0.05）；干預組的自控鎮痛不良反應明顯低于對照組（P<0.05）。

3.3急性疼痛管理小組能提高患者滿意度

有研究顯示[16]，APS小組成立后，通過對麻醉師、麻醉護士和臨床護士疼痛管理知識的系統培訓和考核，86.3%的醫務人員會做好患者疼痛的健康宣教，并詢問患者的疼痛程度分級，94.5%的醫務人員會告訴患者在活動之前為避免疼痛加劇，如何正確按壓鎮痛泵；所以成立APS小組可以提高醫務人員進行疼痛管理的積極性和主動性，改變了以往傳統鎮痛方法之不足，提高了醫務人員的鎮痛管理技能，為患者提供專業優質化的鎮痛服務，提高患者的滿意度，確保患者術后疼痛管理的持續性和全程性。并且PCA鎮痛泵一般使用2～3 d，無需麻醉師或護士多次配制鎮痛泵，減少了醫務人員的工作量，減少了勞動強度，也減少了由于患者不滿引起的醫療糾紛。也有研究表明，對患者進行疼痛控制健康教育的滿意度能夠預測到患者對整個治療過程整體滿意度。不論患者的疼痛達到如何的程度，如果對患者進行良好疼痛知識的健康教育可有效提高患者對疼痛控制的滿意度評分[17] 。

因此，APS團隊應該通過建立APS體系，及早發現鎮痛不全和鎮痛治療中的不良反應并及時處理，保證急性疼痛控制的效果與安全，提高患者手術后舒適度，促進康復，減少住院時間，提高患者的滿意度。本研究結果顯示，干預組患者的滿意度結果顯著高于對照組（P<0.05）。

總之，急性疼痛管理小組APS實施后，通過對醫務人員進行疼痛管理知識的系統培訓和考核，大家對疼痛的觀念有了新的理解，對患者的術后疼痛進行規范化的健康教育和合理的鎮痛處理，既能減輕患者的術后疼痛，又能減少自控鎮痛引起的的不良反應，促進患者的康復，減少住院時間，大大提高患者的滿意度，同時減少護士的工作量，增加病房護士的工作滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-14）