三種不同方法治療復雜輸尿管上段結石的療效比較

劉　哲，陳　佳

(湖南省人民醫院泌尿外科，長沙 410005)

三種不同方法治療復雜輸尿管上段結石的療效比較

劉哲※，陳佳

(湖南省人民醫院泌尿外科，長沙 410005)

摘要：目的比較微創經皮腎鏡碎石術(PCNL)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(UPL)和經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(UHLL)治療復雜輸尿管上段結石的療效和安全性。方法選取2011年月1月至2013年12月湖南省人民醫院泌尿外科收治的復雜輸尿管上段結石患者165例，按照隨機數字表法將患者分為3組：A組(55例)采用PCNL治療，B組(55例)采用UPL治療，C組(55例)采用UHLL治療。比較3組患者手術時間、血紅蛋白(Hb)減少值、術中和術后并發癥發生率、住院時間、碎石成功率、結石排出率、再次排石治療等方面的差異。結果A組手術時間為(35.1±10.2) min,少于B組的(48.5±11.4) min和C組的(49.5±15.6) min,差異有統計學意義(P<0.05)；A組Hb減少值為(2.05±0.52) g/L，高于B組的(1.22±0.24)g/L和C組的(1.18±0.37) g/L，差異有統計學意義(P<0.05)；A組術后住院時間為(6.02±1.85) d,高于B組的(3.24±1.17) d和C組的(3.48±1.03) d,差異有統計學意義(P<0.05)。A組結石成功率為100.0%(55/55),B組為81.8%(45/55)，C組為83.6%(46/55)，差異有統計學意義(P<0.05)。A組結石排出率為98.2%(54/55),B組為83.6%(46/55)，C組為87.3%(48/55)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論PCNL 手術時間短，碎石排石成功率高，UHLL具有創傷小、出血少、恢復快等特點，優于UPL，臨床推薦采用PCNL和UHLL。

關鍵詞：輸尿管上段結石；經皮腎鏡碎石術；氣壓彈道碎石術；鈥激光碎石術

泌尿系結石是臨床最常見的泌尿外科疾病之一，復雜輸尿管上段結石是其中一種較為特殊的類型，對于非手術治療無效的復雜輸尿管上段結石外科治療方法較多，臨床上暫沒有確定性標準[1-2]。近年來泌尿微創外科技術在臨床廣泛應用，對于復雜輸尿管上段結石也逐漸傾向于微創治療，常見的微創術式有微創經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(ureteroscopic pneumatic lithotripsy,UPL)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,UHLL)、腹腔鏡輔助技術等，也可能兩種或以上方法聯合應用[2-3]。本研究比較3種不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效及安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年12月湖南省人民醫院泌尿外科收治的復雜輸尿管上段結石患者165例為研究對象，納入標準：①術前經超聲、靜脈腎盂造影、尿路X線平片或CT檢查證實為復雜輸尿管上段結石；②輸尿管內結石停留時間不少于3個月；③結石直徑≥1 cm。合并其他重要臟器重要功能障礙、嚴重基礎疾病、尿道狹窄、手術和麻醉風險高患者未納入研究，結石1.3~3.2 cm。將上述患者按照隨機數字表法分為A組(55例)、B組(55例)、C組(55例)。

1.2手術方法3組患者采用腰硬聯合或連續硬膜外麻醉，碎石設備為德國Wolf輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機，手術為同一組醫師完成。A組患者采用PCNL，膀胱截石體位下逆行放置輸尿管導管于輸尿管上段后改俯臥位，B超定位下于腋后線第11或12肋下穿刺進入，退針芯見尿液流出后放置工作鞘，插入鈥激光碎石、沖洗排除結石顆粒，對于直徑>4 mm易游走碎塊予以取石鉗取出。B組采用UPL，常規消毒鋪巾，截石位下插入輸尿管鏡經輸尿管膀胱開口逆行進入輸尿管上段，觀察結石情況及結石周圍組織情況，經輸尿管鏡工作通道插入碎石撞針，擊碎結石，易游走大顆粒碎塊不便擊碎者予以鉗夾取出。C組采用UHLL，工作通道建立同B組，輸尿管鏡下找到結石后插入鈥激光光纖碎石。3組患者結石要求盡量粉碎至2 mm以內，碎石完成后均留置DJ管和導尿管，術后3~7 d內復查泌尿系B超、尿路平片或靜脈腎盂造影，復查碎石排石情況，術后1個月拔出DJ管。

1.3觀察指標記錄A、B、C三組患者手術持續時間、住院時間、排石和排石成功率、術后血紅蛋白(haemoglobin，Hb)減少值、術中術后并發癥發生情況，并發癥包括輸尿管損傷(穿孔、黏膜損傷、假道形成)、血尿、術后腎絞痛、發熱、感染及尿路狹窄形成等，以術后Hb減少值估計手術出血量大小[4]，對于首次復查顯示結石未排盡者，術后1個月拔出DJ管時再次復查，以了解碎石和排石成功率。

2結果

2.13組患者一般資料比較3組患者在性別、年齡、是否再發、結石直徑和結石滯留時間方面比較差異無統計意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　3組復雜輸尿管上段結石患者一般資料比較

A組：采用微創經皮腎鏡碎石術治療；B組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療；C組：采用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療；a為χ2值，余為F值

2.23組患者術中、術后一般情況165例患者均成功手術，術中無輸血及中轉開放手術患者。A組出現并發癥8例，其中術中輸尿管損傷2例、術后不明原因發熱2例，后自行好轉，1例切口感染，經抗感染治療后治愈，3例術后第3日出現明顯血尿，經止血等處理好轉。B組出現并發癥4例，2例腎絞痛，1例術后第4日出現明顯血尿，后自行好轉，1例拔出DJ管發現尿路狹窄形成。C組出現并發癥3例，包括輸尿管損傷1例、不明原因發熱1例、感染1例，經相應處理后好轉。術后隨訪12周，隨訪期內未發現結石復發患者。3組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.000，P>0.05)。

2.33組患者術中、術后各項觀察指標比較A組手術時間少于B、C組(q=8.469，P=0.001；q=7.881，P=0.002)，術后Hb減少值高于B、C組(q=15.637，P=0.000；q=14.761，P=0.000)，住院時間高于B、C組(q=16.390，P=0.000；q=13.487,P=0.000)；A組、B組、C組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組復雜輸尿管上段結石患者術中、術后各項觀察指標比較

A組：采用微創經皮腎鏡碎石術治療；B組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療；C組：采用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療；Hb：血紅蛋白;a與A組比較，P<0.05；b為χ2值，余為F值

2.43組患者碎石成功率、結石排出率及再次治療情況比較A組結石成功率、結石排出率高于B組(χ2=11.000，P=0.001；χ2=7.040，P=0.008)和C組(χ2=9.802，P=0.002； χ2=4.853，P=0.028)；3組間接受再次治療患者比較，B組最高，C組次之，A組最低，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　3組復雜輸尿管上段結石患者碎石成功率、

A組：采用微創經皮腎鏡碎石術治療；B組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療；C組：采用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療;a與A組比較,P<0.05

3討論

目前，輸尿管上段結石的主要治療方法有溶石治療、藥物治療、體外沖擊波碎石、中醫藥等非手術措施，而外科治療包括輸尿管鏡或PCNL、腹腔鏡及開放手術等。對于結石直徑>1 cm、嵌頓時間長、形狀不規則的復雜類型結石，往往伴隨著炎性組織包裹、腎積水等并發癥，既往對于復雜輸尿管上段結石，因體外碎石或非手術治療療效不佳，多采取開放手術治療，近年來多采用內鏡下治療。

本研究結果顯示，A組手術時間少于B、C組，術后Hb減少值高于B、C組，住院時間高于B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)，經尿道碎石術(B組和C組)需要反復進出輸尿管鏡取出大顆粒結石，所以手術時間相對延長[5]，而A組需要建立腎造瘺通道，創傷相對較大，出血較多，且腎瘺口愈合導致住院時間延長。研究顯示，PCNL的并發癥發生率較UHLL高，并發癥包括腎出血、氣胸、血氣胸、感染、周圍臟器損傷等[6-7]，但本研究結果顯示3組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與納入研究例數較少和手術者操作損傷有關。A組碎石和排石成功率高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示A組碎石和排石療效優于B組和C組，這與其他研究結果相似[4]。3組再次治療率比較差異無統計學意義(P<0.05)。另外，較大顆粒殘留結石可能誘發腎絞痛[8]，本研究中B組術后出現2例腎絞痛，可能與此有關。

3種術式對復雜輸尿管上段結石均有肯定療效且有不同特點，陳勇等[9]認為PCNL對于輸尿管上段伴有腎積水及合并較大腎結石(≥2 cm)患者更有優勢，腎積水時腎穿刺造瘺更容易，還可以同時處理腎結石。UPL和UHLL兩種術式入路相同，董自強等[10]認為UHLL對合并有輸尿管中、下段結石的情況更具有優越性，但對存在尿路狹窄、輸尿管扭曲的患者受到一定限制。UPL和UHLL療效及并發癥方面基本相似，但鈥激光碎石時沖擊波效應弱，對結石的推動作用小，碎石同時還具有汽化切割、微弱電凝等功能，對于存在包裹結石的炎性組織及息肉可一并處理，但鈥激光發生器設備昂貴、光纖易損，目前難以在各級醫院普遍開展。雖然本研究結果顯示UHLL與UPL碎石排石成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但最新的文獻薈萃分析顯示，UHLL的碎石排石及成功率均優于UPL[11]。

綜上所述，對于復雜輸尿管上段結石， PCNL、UPL和UHLL 3種術式均有肯定療效，相比較而言，UPL相對處于劣勢，PCNL雖然住院時間長，但碎石成功率、結石排出率均較高。UPL具有創傷小、出血少、恢復快等特點，臨床應用也具有優勢。在臨床手術決策時，在有條件情況下推薦采用PCNL 和UHLL兩種術式。

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Comparison of the Efficacy of Three Different Treatment Methods for Complex Upper Ureteral Calculi

LIUZhe,CHENJia.

(DepartmentofUrology,People′sHospitalofHunanProvincel,Changsha410005,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the safety and clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy(PCNL),ureteroscopy pneumatic lithotripsy(UPL) and transurethral holmium laser lithotripsy(UHLL) in treating complex upper ureteral calculi.MethodsA total of 165 patients with complex upper ureteral calculi admitted in Department of Urology in Hunan Provincial People′s Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected and randomly divided into three groups:group A(treated with PCNL,55 cases),group B(treated with UPL,55 cases) and group C(treated with UHLL,55 cases),differences of operation time,hemoglobin(Hb) change,incidence of intraoperative and postoperative complications,duration of hospital stay,calculi fragmentation rate and expulsion rate,retreatment of calculi were compared among the groups.ResultsOperation time of group A was (35.1±10.2) min,less than (48.5±11.4) min of group B and (49.5±15.6) min of group C,the difference was statistically significant(P<0.05);reduced Hb value of group A was (2.05±0.52) g/L,higher than (1.22±0.24) g/L of group B and (1.18±0.37) g/L of group C,the differences were statistically significant(P<0.05);postoperative hospitalization time of group A was (6.02±1.85) d,longer than (3.24±1.17) d of group B and (3.48±1.03) d of group C,the difference was statistically significant(P<0.05). Calculi fragmentation rates of group A，group B and group C were 100.0%(55/55),81.8%(45/55),83.6%(46/55),the differences were statistically significant(P<0.05).The calculi expulsion rates of group A，group B and group C were 98.2%(54/55),83.6%(46/55),87.3%(48/55),the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionPCNL has the advantage of shorter operation time,high calculi fragmentation rate and expulsion rate,UHLL has the advantage of less trauma and blood loss,faster recovery, PCNL and UHLL show more advantages than UPL,so PCNL and UHLL should be recommended in clinic.

Key words:Upper ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy; Ureteroscopy pneumatic lithotripsy; Transurethral holmium laser lithotripsy

收稿日期：2014-07-08修回日期:2014-11-12編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.061

中圖分類號:R693.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1886-03