經顱磁刺激：前景與挑戰

郭鐵成，教授，主任醫師，碩士生導師

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科教授

中國醫師協會康復醫師分會常務理事

中華醫學會物理醫學與康復學分會委員

中國康復醫學會電診斷專業委員會主任委員

中華醫學會物理醫學與康復學分會康復評定學組組長

中國康復醫學會老年康復專業委員會常務委員

《中華物理醫學與康復雜志》副總編輯

經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)是由英國學者Barker等于1985年首先報道的一種非侵入性大腦皮質刺激方法。最初用于中樞神經傳導通路功能完整性的檢查和評估，隨著磁刺激技術的發展以及臨床研究與應用的不斷深入和拓展，現已發展成為重要的神經調制(neuromodulation)與神經刺激(neurostimulation)技術，前應用領域從神經通路功能評估、監測，逐步擴展到各種疾病的治療，成為康復醫學領域近年來的熱門課題。

我國的TMS研究與應用始于80年代后期，雖然在時間上僅稍稍晚于國外，但由于各方面原因，在研究的深度與廣度上卻落后較多。近年來我國學者也做了不少工作，陸續有TMS在康復領域的研究報道，主要見于神經康復(如腦卒中康復)和精神疾患的評估與治療。

本期《中國康復》雜志集中報道了4篇我國學者在rTMS臨床治療方面的應用研究類文章，涵蓋了神經康復、腦卒中后抑郁癥治療和Alzheimer病認知治療，都是目前TMS研究的熱點。尤琪等的研究中觀察了腦梗死患側大腦M1區高頻rTMS(20Hz，80%運動閾值)聯合康復治療對偏癱的療效。結果表明經8周治療后，rTMS結合康復訓練對于患者運動、平衡以及ADL的改善作用明顯好于單純康復訓練的患者。張麗華等發現，在Bobath療法和肌力與ROM訓練等常規康復治療的基礎上加用雙側運動皮質rTMS(5Hz，90%運動閾值)，雖然未改善患兒下肢肌肉痙攣，但對其踝關節背屈活動度及運動功能評分的改善卻明顯優于僅接受常規康復訓練的患兒，說明rTMS有助于提高痙攣型腦癱患兒的運動功能。王潔萍等在采用常規藥物和針對性康復訓練與心理疏導治療的同時，采用背外側前額葉皮質區(DLPFC)10Hz的rTMS治療腦卒中后抑郁癥患者，發現rTMS能明顯改善患者情緒，使運動功能和ADL活動能力提高，且治療12周療效優于6周。尹剛等的研究則顯示以20Hz的rTMS作用于雙側DLPFC，有助于在藥物治療基礎上進一步提高老年癡呆癥患者的認知功能。

需要指出的是，上述研究均存在設計上的不足，均未設假刺激(sham rTMS)對照組，因而難于排除可能存在的rTMS的安慰劑(placebo)效應，多少削弱了這些研究的說服力和可信度。盡管如此，這些研究仍然足以提示，rTMS在上述疾病治療中顯示出了良好的苗頭，值得進一步研究。同時，由于TMS刺激過程中磁線圈發出的聲響以及其對頭皮的刺激作用，如何真正做到盲法研究也是一個具有重要意義的問題。對此國外已有學者進行了探討，但國內尚未見類似報道，有關TMS的研究也多數為非盲法對照。

此外，上述研究均為單一治療方案的療效觀察，未涉及TMS作用機制的探討以及不同治療參數的比較、最佳治療方案的探索與確定。而進行這方面的研究，顯然有助于深入理解TMS的作用途徑、療效影響因素等，為合理地制定有效的、個體化的治療方案提供理論與實驗依據。

當然，在治療性應用上，TMS能夠有所助益的遠遠不止本期所報道的這些范疇。據文獻報道，TMS在帕金森病、各種慢性疼痛綜合征、癲癇、失語、吞咽障礙、耳鳴、精神分裂癥、藥物成癮等的治療方面均顯示出了令人鼓舞的前景。此外，TMS在疾病診斷方面的應用也在不斷拓展，例如已有報道：TMS可協助客觀確定脊髓損傷的平面，尤其適用于意識不清或認知障礙的患者；磁刺激與常規電診斷學方法相結合，可協助無創診斷腰骶神經根病。TMS與有關影像學方法(PET和fMRI)或EEG相結合，可以更好地揭示TMS對大腦作用的時空特征以及腦內功能活動與特定行為之間的聯系。

總之，TMS在康復領域具有廣闊的前景，同時也向我們提出了多方面的挑戰。我們期待著國內康復界及相關學科的專業人員在TMS的基礎研究與臨床應用上，多方面進行積極探索，早日獲得突破性進展，造福人類。