流浪精神病患者院內(nèi)康復(fù)模式探討

王玉玲，程新強(qiáng)，胡雄

隨著城市流動人口數(shù)量增多，流浪精神病患者也呈逐年上升趨勢，給社會治安、公共衛(wèi)生等帶來巨大威脅[1]。流浪精神病患者無認(rèn)知能力，不會主動尋求救助，大多病史不明，精神癥狀豐富，生活自理能力及社會功能低下[2]。此類患者與普通精神病患者在各方面均有顯著差異，他們無經(jīng)濟(jì)來源及家庭支持，臨床表現(xiàn)以慢性陰性癥狀和行為癥狀為主[3]。應(yīng)用有效措施使其在醫(yī)院獲得較好康復(fù)效果，對提高其自身生存質(zhì)量、減輕社會負(fù)擔(dān)有著重要意義。我院作為政府指定承擔(dān)鄭州市流浪精神病患者救治工作的唯一精神病專科醫(yī)院，為探索此類患者的院內(nèi)最佳康復(fù)模式，對近年來由鄭州市救助站、110民警送入院救治的流浪精神病患者分組采用不同的康復(fù)模式，對其康復(fù)效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月～2014年8月我院收治的449例流浪精神病患者作為研究對象。入組條件：①疾病診斷符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[4]；②精神疾病陽性癥狀基本控制，原有藥物治療繼續(xù)維持；③共同臨床特征為：有街頭流浪史，生活部分或完全不能自理，社會功能低下；④無嚴(yán)重軀體疾病。按照入院日期隨機(jī)分為2組，雙數(shù)日入院患者為觀察組，單數(shù)日入院患者為對照組。觀察組239例，男142例，女97例；年齡14～70歲，多數(shù)年齡不詳；精神分裂癥182例(76.15%)，精神發(fā)育遲滯28例(11.72%)，心境障礙 21例(8.79%)，其他8例(3.34%)；生活完全不能自理96例(40.17%)，部分自理143例(59.83%)。對照組210例，男112例，女98例；年齡16～70歲，多數(shù)年齡不詳；精神分裂癥150例(71.43%)，精神發(fā)育遲滯26例(12.38%)，心境障礙 23例(10.95%)，其他11例(5.23%)；生活完全不能自理89例(42.38%)，部分自理123例(58.57%)，基本自理6例(2.85%)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均維持藥物治療。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的封閉式管理，護(hù)士協(xié)助床單元整理、個人衛(wèi)生料理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行半開放式管理，實施綜合干預(yù)模式。①半開放式管理：每天上午、下午各1h院內(nèi)戶外活動，進(jìn)行體能訓(xùn)練。通過健身器材、活動訓(xùn)練如打乒乓球、羽毛球、力所能及的勞動等，對患者進(jìn)行基本體能恢復(fù)。每周1次院外活動，如附近公園、農(nóng)場等，時間≥2h，著重培養(yǎng)患者社會活動能力，加強(qiáng)社會適應(yīng)力，提高社會交往技能。在此過程中護(hù)士要做好風(fēng)險評估，加強(qiáng)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，保證患者安全；②生活技能訓(xùn)練：著重培訓(xùn)個人衛(wèi)生、飲食、衣著、排便等活動，每天進(jìn)行督促、教導(dǎo)和訓(xùn)練，進(jìn)行內(nèi)務(wù)整理比賽，適時給予精神或物質(zhì)獎勵刺激；③文娛體育活動：內(nèi)容按患者的具體情況加以選擇。除一般的游樂和觀賞活動外，可逐漸增加帶有提高學(xué)習(xí)和競技性質(zhì)的參與性內(nèi)容。如舞蹈、書畫、體操、球類比賽等。④職業(yè)技能訓(xùn)練：每周2次簡單的勞動作業(yè)，又稱“工療”，工作較簡單易做，如粘信封、糊紙袋、病房衛(wèi)生打掃等。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于干預(yù)前和干預(yù)3個月末采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[5]和住院精神病人康復(fù)療效評定量表(Inpatient Psychiatric Rehabilitation Outcome Scale,IPROS)[6]進(jìn)行評定。ADL共有14項，0～100分，分值越低，表示生活活動能力越好。IPROS共36項，包括工療情況、生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生及關(guān)心、興趣等五部分內(nèi)容，單項分0=正常，1=輕度，2=中度，3=較重，4=重度，9=無法評分，分值越高功能缺陷越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

干預(yù)3個月末，觀察組ADL總分及軀體生活自理能力、工具性日常生活能力評分較干預(yù)前及對照組干預(yù)后明顯降低(P<0.01)，對照組各評分干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)3個月末，觀察組IPROS總分及各分項分較干預(yù)前及對照組干預(yù)后明顯降低(P<0.01)，對照組評分干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1，2。

表1 ADL評分2組干預(yù)前后比較 分，

與干預(yù)前及對照組比較，aP<0.01

表2 IPROS評分2組干預(yù)前后比較 分，

與干預(yù)前及對照組比較，aP<0.01

3 討論

流浪精神病患者生活背景復(fù)雜，病史不明，精神癥狀豐富，生活自理能力和社會功能低下，傳統(tǒng)的住院管理采取全封閉看管式管理模式，給予必要的醫(yī)療救助，實施飲食、睡眠、個人衛(wèi)生等基礎(chǔ)護(hù)理，為安全起見，不安排戶外活動及康復(fù)訓(xùn)練。但由此以往，患者的社會化屬性越來越淡，社會功能難以得到有效恢復(fù)。精神疾病的康復(fù)過程實際上是患者的社會再適應(yīng)過程。有研究表明[7]，精神病患者開放式管理生活質(zhì)量明顯高于封閉式管理，開放式管理有利于患者社會功能的保持與提高，尤其有益于人際交往能力、社會適應(yīng)能力的改善。半開放式管理關(guān)注到流浪精神病患者的特殊性，在必要的封閉式管理基礎(chǔ)上，部分時段和康復(fù)手段采取開放式管理，為患者重返社會，適應(yīng)社會生活作準(zhǔn)備，最大限度提高患者的社會功能和生活技能。通過開放式管理使患者得到社交技能訓(xùn)練[8]，體驗社會責(zé)任感，和自身能力與價值，增強(qiáng)回歸社會的信心，為患者重返社會奠定了良好的基礎(chǔ)，減少了在全封閉式管理下自殺、外逃現(xiàn)象的發(fā)生。同時，流浪精神病患者無親人探視，精神癥狀得以控制后，多有抑郁、低自尊、想家等情緒，采用綜合干預(yù)康復(fù)模式，可分散其注意力，減輕被遺棄感，培植社會意識，有利于保持患者現(xiàn)有的社會功能[9]。

本研究結(jié)果表明，采用半開放式管理、生活技能訓(xùn)練、文娛體育活動、職業(yè)技能訓(xùn)練等綜合式干預(yù)模式，能有效改善流浪精神病患者日常生活能力和社會適應(yīng)能力，取得良好的康復(fù)效果。

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