重復經顱磁刺激對阿爾茨海默病患者認知功能的影響

尹剛，姚長江

重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一項無痛、無創、操作簡單且安全可靠的神經電生理技術，目前不僅在運動神經功能完整性診斷中廣泛應用，而且還在治療腦梗死、帕金森病、癲癇及抑郁癥等方面均取得了較好的療效[1-2]。然而，關于rTMS在阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)治療中的作用國內外少有報道。本研究用rTMS治療AD患者,并在治療前后進行認知評估量表評分，以探討rTMS對AD患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2014年11月在我院就診的AD患者60例，均符合AD診斷標準[3]。隨機分為2組各30例，①rTMS組，男16例，女14例；年齡(68.5±4.8)歲；病程(1.5±0.6) 年；平均受教育年限(12.5±2.3)年。②對照組，男16例，女14例；年齡(68.7±4.8)歲; 病程(1.6±0.3)年；平均受教育年限(11.1±2.8)年。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者給予奧拉西坦0.8g，每日3次，連續服用16周。rTMS組加用rTMS治療，采用Mdetronie公司產的MAGPROR 30型刺激器，“8”字形線圈，選取左、右前額葉背外側2個腦區為刺激部位，頻率為20Hz，刺激量為600脈沖，每次刺激持續2s，間歇28s。刺激先從左側開始，再到右側，每側15min。每個腦區做30個序列。每周治療5次，共16周。

1.3 評定標準 ①簡易智力狀況檢查法評分(mini-mental state examination,MMSE)：評估時間地點定向、原詞再認與回憶、注意力和計算力、語言及視覺結構能力等多個領域的認知功能，評分0～30分，分數越低，認知水平越差。②蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment scale，MoCA)：測試包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力等8大項；患者受教育年限≤12年，則其得分加1分，分數越高表示患者的認 知 功 能 越 好，≥26分為正常。③阿爾茨海默病評定量表認知部分(alzheimer's disease assessment scale, ADAS-Cog)評定認知功能, 從記憶、語言、操作能力和注意力4個方面評估認知能力。評分范圍為0～75分, 分數越高，認知受損越重。

2 結果

治療16周后，rTMS組的MMSE評分、MoCA總分及各項目評分均明顯高于治療前及對照組(P<0.05)，ADAS-Cog量表總分及各項目評分均明顯低于治療前及對照組(P<0.05)；對照組各項評分治療前后比較差異無統計學意義。見表1，2。

表1 MMSE評分、MoCA總分及各項評分2組治療前后比較 分，

與治療前及對照組治療后比較，aP<0.05

表2 ADAS-Cog量表及各項評分2組治療前后比較 分，

與治療前及對照組治療后比較，aP<0.05

3 討論

老年性癡呆是老年人群的一種高發病，AD是其中的一種，是發生于老年前期的神經退行性疾病，主要癥狀以進行性癡呆、認知障礙為主，同時伴有精神行為異常，其特征性臨床表現為嚴重的學習記憶功能下降、分析判斷能力衰退、情緒改變、行為失常、甚至意識模糊[4-5]，給家庭和社會帶來了嚴重的負擔，所以在AD的早期進行預防，對即將步入老齡社會的我國具有重要意義。MoCA量表是用于對輕度認知功能障礙進行快速篩查的評定工具[6],ADAS-cog是一種從測定記憶力、注意力、推理、定位、語言及習慣等方面度量認知狀態的精神狀態量表，二者對癡呆的早期診斷和評價疾病進展均有重要作用。本研究顯示高頻rTMS刺激組患者的MoCA積分及ADAS-cog積分均得到明顯改善，表明高頻rTMS刺激是治療AD的重要途徑，值得臨床推廣應用。高頻rTMS刺激組記憶力(聯想學習、情景記憶) 、執行能力和注意力(連線測驗、數字符號、詞語流暢性)均明顯提高，高頻刺激雙側前額葉后認知功能明顯改善，與大腦皮質的興奮性增加，同時修補了作為記憶編碼和其他認知功能基礎的網狀系統有關[7]，本研究rTMS治療的磁刺激點位于雙側前額區，可直接興奮前額葉的神經元，降低突觸傳導閾值，使突觸變得相對活躍，從而形成新的傳導通路，增加突觸聯系;通過促進突觸的可塑性，提高神經系統功能，從而提高額葉皮質功能改善記憶。有研究者認為，腦血流量下降是導致認知功能損害的重要因素之一[8],研究發現，經過10Hz和20Hz的rTMS治療后，用經顱多普勒超聲監測發現，患者左側大腦中動脈的平均血流量分別增高3.6% 和5.6%，而血壓、脈搏均無明顯變化[9]。研究發現，抑郁癥患者經20Hz的rTMS連續治療10d后，其雙側額葉、扣帶回、杏仁核、雙側島葉、基底節、鉤回、海馬等相關腦區的局部血流量持續增高[10]。rTMS目前已經被廣泛應用到神經、精神、心理等許多領域[11]，近年來的研究表明，rTMS可能調節皮質局部代謝水平和腦血流狀態，顱內血管的血流量及流速在rTMS治療后發生改變，這些變化可以促進神經軸突、樹突的再生[12]。rTMS可影響神經突觸的功能，增加神經傳導的興奮性，從而使傳導閾值降低，傳導的通路重新產生，其原因是rTMS可以使原本不活躍的突觸活性增加，從而轉變為活躍的突觸。rTMS可導致突觸的結構發生改變，從而增強突觸之間的傳遞功能[13]。Kozel等[14]研究發現rTMS可促進額葉皮質下白質的修復生長，提高認知功能，改善記憶。rTMS還可顯著提高腦部ATP水平，改善腦代謝。

本研究也證實了這一結果，rTMS組與對照組在治療后以及rTMS組的治療前后比較，都具有統計學意義，說明rTMS可以明顯改善AD的記憶、執行功能、抽象思維能力及計算推理能力。rTMS是臨床中常用的一種腦部刺激技術，由于rTMS的簡便、無痛、無創且安全可靠等特點，使其在治療AD中具有重要的應用價值。

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