晝夜血壓節律對急性心肌梗死合并高血壓患者再發心腦血管事件的影響

巧麗番·阿力哈孜，迪麗努爾·買買提依明，木胡牙提

(新疆醫科大學第一附屬醫院綜合心臟內科，烏魯木齊 830054)

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·論著·

晝夜血壓節律對急性心肌梗死合并高血壓患者再發心腦血管事件的影響

巧麗番·阿力哈孜，迪麗努爾·買買提依明，木胡牙提

(新疆醫科大學第一附屬醫院綜合心臟內科，烏魯木齊 830054)

[摘要]目的 探討晝夜血壓節律對急性心肌梗死合并高血壓患者再發心腦血管事件影響。方法116例急性心肌梗死合并高血壓患者按動態血壓的節律模式分組：反杓型組，非杓型組和杓型組。研究對象行超聲診斷儀用于頸動脈內膜中層厚度測量，行無創性 ABPM 儀檢測動態血壓參數，并隨訪患者3.5~5年，記錄主要心腦血管事件。結果非杓型組和反杓型組患者24小時平均收縮壓(24hSBP)、24 h脈壓(24hPP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、脈壓(nPP)和再發心腦血管事件發生率均高于杓型組，差異有統計學意義(P<0.05)。非杓型組和反杓型組患者頸動脈內中膜增厚、頸動脈斑塊1級、頸動脈斑塊2級的檢出率均高于杓型組，差異有統計學意義(P<0.05)。非杓型組和反杓型組患者內膜中層厚度和夜間平均收縮壓(nSBP)正相關(P<0.05)。結論老年急性心肌梗死合并高血壓患者存在明顯的晝夜血壓節律改變。動態血壓晝夜節律消失，夜間收縮血壓持續增高，動脈硬化病變嚴重進而增加心腦血管意外事件的發生率。

[關鍵詞]心肌梗死;高血壓；晝夜節律，血壓；頸動脈內膜中膜厚度

心腦血管疾病是嚴重危害人類健康的一類疾病，亦是臨床上常見病和多發病，其病死率與致殘率均較高[1]。研究發現異常血壓節律冠心病合并高血壓病患者發生心腦血管事件的危險性增加，即使血壓維持在正常水平，這種危險性仍存在[2]。同時，血壓晝夜節律的改變還與冠狀動脈粥樣硬化發生、認知功能障礙、老年癡呆癥及腦萎縮等腦損害的發生密切相關[3]。眾多臨床觀察研究證實，血壓晝夜節律的改變不僅與腦血管疾病及腦功能的損害發生密切相關，是心腦血管疾病的一個重要危險因素，而且一定程度上可以預測疾病的發展。本研究對老年急性心肌梗死合并高血壓患者進行24 h動態血壓檢測，探討晝夜血壓節律對其再發心腦血管事件影響。

1對象與方法

1.1研究對象收集在新疆醫科大學第一附屬醫院2008年1月至2013年12月住院的116例急性心肌梗死合并高血壓患者，年齡48~70歲，平均年齡(54.3±2.5)歲。按動態血壓的節律模式分組：反杓型組(24h 血壓晝夜節律≤0%)；非杓型組(24h 血壓晝夜節律=0%~10%)；杓型組(24 h血壓晝夜節律=10%~20%)。納入標準：①符合1999年中國高血壓防治指南中所規定的高血壓診斷標準。②符合缺血性胸痛的臨床病史；心電圖動態演變；心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變，以上3項至少符合2項的急性心肌梗死診斷標準。

1.2方法

1.2.1頸動脈超聲檢查采用HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀用于頸動脈內膜中層厚度測量，探頭中心頻率 7.0 MHz，由專人醫師操作。患者取去枕仰臥位，頭偏向對側，充分暴露受檢血管。測量雙側頸動脈內膜中層厚度(IMT)。IMT≥0.9 mm 為頸動脈內中膜增厚；并觀察有無動脈硬化斑塊形成：頸動脈斑塊測定：斑塊定義為局限性回聲結構突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm。若發現斑塊，橫縱向凍結圖像，并測量其厚度，若在同一動脈段發現多個斑塊，記錄斑塊數目，并測量最大斑塊厚度。半定量估計斑塊的范圍及嚴重程度：1 級為單側斑塊≤2 mm；2 級為單側斑塊>2 mm 或雙側均有斑塊且其中至少一側斑塊≤2 mm；3 級為雙側斑塊均>2 mm。

1.2.2動態血壓監測與記錄所有的患者在入院后，采用Meditech ABPM-04 無創性 ABPM 儀，袖帶縛于受試者左上臂，設定白天(8:00～20:00)每 30分析、晚上(20:00～8:00)每 60分鐘自動充氣測壓 1 次，連續監測24 h。

1.3隨訪隨訪3.5~5年，平均4年。每6個月門診隨訪1次，記錄主要心腦血管事件。主要心腦血管事件包括致死性和非致死性心腦血管事件。心臟事件包括急性心肌梗死和心臟性猝死。急性心肌梗死根據中華醫學會心血管病學分會制訂的診斷標準；心臟性猝死根據2006年ACC/AHA/ESC的診斷標準[4]。腦血管事件包括腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死，根據全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準[5]。腦卒中事件的確認根據研究單位提供患者腦卒中的證據材料(包括出院醫療記錄、死亡證明、CT/MRI報告)，填寫嚴重事件表。終點事件評估委員會由神經科和心內科專家組成，終點委員會獨立評估腦卒中事件。

1.4統計學處理數據采用 SPSS13.0軟件進行分析。多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法檢驗。心腦血管再發生率的比較和IMT檢出率的比較用χ2檢驗，相關分析采用Pearson相關分析。

2結果

2.1三組患者動態血壓參數比較非杓型組和反杓型組患者24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h脈壓(24 hPP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓(nPP)均高于杓型組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。非杓型組和反杓型組患者24 h平均舒張壓(24h DBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均脈壓(dPP)和nDBP與杓型組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　三組患者動態血壓參數比較

注：與杓型組比較，aP<0.05

表2　三組患者再發心腦血管發生率的比較[例(%)]

注：與杓型組比較，aP<0.05

2.2三組患者再發心腦血管事件的比較非杓型組和反杓型組患者心臟性猝死、再發急性心肌梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血和腦梗死再發生率均高于杓型組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3三組患者IMT的比較非杓型組和反杓型組患者頸動脈內中膜增厚、頸動脈斑塊1級、頸動脈斑塊2級的檢出率均高于杓型組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3　三組患者IMT的比較[例(%)]

注：與杓型組比較，aP<0.05

2.4三組患者IMT和動態血壓各參數之間的關系杓型組IMT與動態血壓參數之間無相關性(P>0.05)。非杓型組和反杓型組患者IMT(1.0≤IMT<1.3 mm和IMT≥1.3 mm)和nSBP正相關(P<0.05)，與dSBP、dDBP和nDBP無相關性(P>0.05),見表4,5。

表4　杓型組患者IMT和動態血壓各參數之間的關系

3討論

大量臨床研究證實高血壓患者血壓晝夜節律異常是心腦血管等靶器官損害發生的重要危險因素之一。在晝夜平均血壓水平相同或相似的情況下，當血壓晝夜節律減弱或消失時，發生靶器官損害及心腦血管事件的危險性明顯增加[6-9]。此外，血壓的晨峰現象被視為誘發惡性心腦血管事件的重要因素之一[10]。本研究結果顯示，非杓型組和反杓型組患者24h SBP、24h PP、nSBP和nPP均高于杓型組，老年急性心肌梗死合并高血壓患者存在明顯的晝夜血壓節律改變。

大量研究顯示，非杓型高血壓患者可能比杓型者更易發生靶器官損害，尤其容易發生心腦血管事件[11]。夜間血壓下降率可作為評估臨床原發性高血壓嚴重程度及靶器官受損的一項指標，血壓晝夜節律紊亂提示靶器官功能受損[12-14]。另有研究表明[15]，夜間動態脈壓增加 10 mm Hg，腦卒中發生率增加 43%；動態血壓的血壓變異性增大和血壓負荷的增加都與卒中的發生關系密切。國外有資料表明，超杓型和反杓型病人中腦血管損害更常見，多于非杓型患者[16]。本研究結果顯示，非杓型組和反杓型組患者心臟性猝死、再發急性心肌梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血和腦梗死再發生率均高于杓型組。幾乎所有研究均發現“非杓型”血壓患者卒中發病率顯著高于“杓型”者。恢復血壓晝夜節律對靶器官損害的逆轉和改善預后具有重要意義。

橫斷面流行病學調查和相關研究發現，頸動脈粥樣硬化病變與腦血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化及多種心血管疾病的危險因素有密切關系[17-18]。有研究表明，IMT的增加代表了彌漫性的血管壁增厚，更能代表全身血管的損害。多數學者認為IMT與收縮壓關系密切[19]，Salvetti等[20]通過動態血壓監測發現，血壓晝夜節律減弱患者頸動脈IMT顯著升高。本研究結果顯示，杓型組和反杓型組患者頸動脈內中膜增厚、頸動脈斑塊1級、頸動脈斑塊2級的檢出率均高于杓型組。非杓型組和反杓型組患者IMT和nSBP正相關,提示血壓晝夜節律改變、夜間收縮壓的持續升高對動脈硬化的顯著影響，并增加心腦血管疾病再發生率。

表5　非杓型組和反杓型組患者IMT和動態血壓各參數之間的關系

注：aP<0.05

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The effection of circadian rhythm of blood pressure on recurrentence of cardio-cerebral vascular events in elderly patients with acute myocardial infarction combined with hypertension

QiaolifanAlihazi,DilinuerMaimaitiyiming,Muhuyati

(CardiologyDepartmentofInternalMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore effection of circadian rhythm blood pressure on cardio-cerebral vascular events in elderly patients with acute myocardial infarction combined with hypertension.MethodOne hundred and sixteen cases were divided into anti-dipper type group,non-dipper type group and dipper type group according to the rhythm pattern of dynamic blood pressure.The carotid intima media thickness(IMT) was measured by ultrasonic diagnosis instrument,dynamic blood pressure parameters were detected by non-invasive ABPM instrument,and patients were followed up for 3.5-5 years and recorded the majorcardiovascular events.ResultsCompared to dipper type group,the 24h SBP,24h PP,nSBP and nPP and cardio cerebral vascular event rate increased significantly in non-dipper type group and anti-dipper group.The difference was statistically significant (P<0.05).The rate of carotid artery intima-media thickness,carotid artery plaque level 1,level 2 were higher in non-dipper type group and anti-dipper type group than those in the dipper type group.The difference was statistically significant (P<0.05).The IMT was positively correlated with nSBP (P<0.05) in non-dipper type group and anti-dipper group.ConclusionsCircadian rhythm of blood pressure change in elderly patients with acute myocardial infarction combined hypertension.The incidence of cerebrovascular accident increases with circadian rhythm of ambulatory blood pressure disappearing,nocturnal systolic blood pressure continuing increase,and arteriosclerosis disease.

[Key words]Myocardial infarction;Hypertension；Circadian rhythm，blood pressure；Carotid intima-media thickness

(收稿日期：2014-08-22)

通信作者：木胡牙提，博士，主任醫師，Email:3012327961@qq.com

作者簡介：巧麗番·阿力哈孜，醫師，Email:qiaoli0722@163.com

基金項目：新疆維吾爾自治區科技支疆項目(2013911119)

Corresponding author:Muhuyati,Email:3012327961@qq.com

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.001