任務導向性訓練聯合肉毒素對腦卒中后上肢痙攣患者功能恢復的影響

肖洪波，朱宗俊，陳瑞全，邵俊，蔡潤，羅金發

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復科，合肥 230031)

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·論著·

任務導向性訓練聯合肉毒素對腦卒中后上肢痙攣患者功能恢復的影響

肖洪波，朱宗俊，陳瑞全，邵俊，蔡潤，羅金發

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復科，合肥 230031)

[摘要]目的觀察任務導向性訓練聯合肉毒素對腦卒中患者痙攣上肢運動功能恢復的影響。方法選擇42例腦卒中偏癱上肢痙攣患者，采用完全隨機設計法分成兩組，每組21例，觀察組使用局部注射肉毒素后進行任務導向性訓練，對照組使用Bobath技術、肌肉牽伸技術，治療前、4周后分別使用Oswestry等級量表評定患者上肢痙攣情況，Fugl-Mayer上肢功能量表評定上肢運動功能，改良Barthel指數評定日常生活能力(ADL)。結果治療4周后，組內比較，兩組治療后Oswestry、Fugl-Mayer和Barthel評定結果均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，觀察組全面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論任務導向性訓練聯合肉毒素能更好的促進腦卒中患者痙攣上肢功能恢復。

[關鍵詞]卒中;痙攣;肉毒毒素類;運動療法

超過50%的卒中患者存在上肢運動功能障礙，導致日常生活能力下降。肢體持續痙攣是導致患者異常運動模式的主要原因，通過抑制痙攣糾正患者的異常運動模式成為康復治療的熱點。任務導向性訓練圍繞患者功能缺陷水平而制定，是基于運動控制和運動學習理論的系統模型[1]，已被證明是一種有效的康復治療手段[2]，A型肉毒素(BTX-A)因其獨特的神經毒性能夠阻斷肌肉運動終板，臨床上廣泛應用于痙攣的治療。本研究觀察任務導向性訓練聯合肉毒素對腦卒中患者痙攣上肢功能恢復的影響。

1對象和方法

1.1對象

1.1.1一般資料收集2013年1月至2014年5月在我科住院治療的腦卒中上肢痙攣患者42例，采用完全隨機設計法分為觀察組與對照組，每組21例。①觀察組男12例，女9例；腦出血8例，腦梗死13例；年齡24~80歲，平均(63.8±14.0)歲；病程7~124 d，平均(44.4±13.3)d；②對照組男14例，女7例；腦出血10例，腦梗死11例；年齡33~77歲，平均(65.9±12.5)歲；病程6~138 d，平均(45.6±10.5)d。兩組患者的性別、年齡、卒中類型、病程、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準①符合1995年全國第4屆腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標準，經顱腦CT或MRI檢查確診；②年齡18～80歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)>7分，病情穩定，能配合及執行指令；③Oswestry等級量表評定痙攣3級及以下者；④無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病；⑤患者或授權家屬簽署知情同意書。

1.1.3排除標準①嚴重心血管疾病；②嚴重認知功能障礙，簡易智力狀況檢查法( MMSE)≤20分；③不能堅持治療，中途退出者；④BTX-A注射禁忌者：過敏、神經肌肉接頭疾病、發熱、局部皮膚感染、1周內服用氨基糖苷類藥物、孕婦、哺乳期婦女、有BTX-A注射史等；⑤非腦卒中引起上肢功能障礙者。

1.2方法

1.2.1常規治療兩組患者均予以常規內科藥物治療如：控制血壓、血糖，降顱壓、清除自由基、改善腦細胞代謝、改善腦循環等，并予以抗痙攣體位擺放。

1.2.2觀察組①BTX-A注射：采用“反向牽拉指壓法”定位痙攣肌，按1~3 cm21個點的原則在痙攣肌最明顯的肌腹或隆起部位用記號筆定點，肌電引導下絕緣針注射，每點注射每0.1 mL含10 u的BTX-A 0.1~0.2 mL，注射時手法牽拉該肌群。②任務導向性訓練：依據實際生活相結合原則確定目標、設置訓練任務[3]。具體內容：a.臥位患肢運動控制：治療師輔助患肢，患手觸摸對側肩、口、前額等，患肢伸直上舉向各個方向夠治療師的手；b.坐位移動物品訓練：上肢置于桌面，要求患者用手背、前臂、拇指將積木塊、塑料杯等物品向各方向推動并達到設定的目標點，患手抓握物品從一地點放置到另一地點等；c.坐位夠物任務訓練：輔助患者上肢上舉向前上方、側方夠物；d.雙側上肢訓練，患手作為固定手或執行手進行雙手任務訓練：訓練過程中逐漸增加推動及抓握物品的重量及需要移動的距離，訓練中注意糾正因肩外展或前屈不足導致的過度聳肩和軀干傾斜。每一動作根據病人能力做5~20次，每次訓練時間30 min，2次/d，兩次之間間隔>4 h，每周治療5 d。

1.2.3對照組采用Bobath技術、肌肉牽伸技術對患者上肢運動功能進行康復訓練[4]。

1.3評價方法治療前及治療4周后由同一康復醫師對2組患者進行Oswestry等級量表[5]、上肢Fugl-Meyer運動功能評定量表(U-FMA)[6]、改良Barthel指數(MBI)[7]評定療效。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0版統計學軟件包對數據進行處理，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2結果

治療前兩組患者的Oswestry、U-FMA和MBI評定結果差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，組內比較，兩組Oswestry、U-FMA和MBI評定結果較治療前均有顯著改善(P<0.05)；組間比較，觀察組結果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3討論

腦卒中后肢體痙攣導致患者做某一特定動作時容易出現共同運動，阻礙分離運動訓練。如何抑制痙攣打破共同運動模式，存在多種治療方法。據研究報告，Bobath技術、肌肉牽伸技術、局部BTX-A注射、口服神經阻滯劑和肌松劑、神經阻滯、外科干預等均能夠有效抑制痙攣[8-12]。局部BTX-A注射作為選擇性阻滯劑，因其副作用小、作用時間相對較長、療效肯定而被臨床廣泛接受[13]。有研究表明，單純肉毒素注射可以緩解痙攣，但無助于功能恢復[14]，聯合康復訓練能夠促進功能恢復[15]。任務導向性訓練包括運動再學習和以功能為導向任務性重復訓練活動，Barbeau等[16]認為中樞神經損傷的康復已經從基于神經易化-抑制技術的神經肌肉促進技術向以功能為主的任務導向性訓練轉變，Verena等[17]通過多中心研究認為，任務導向性訓練能夠促進腦卒中偏癱上復肢運動功能恢復。

表1　治療前、后Oswestry評定結果比較(分，

本研究聯合任務導向性訓練與局部BTX-A注射治療腦卒中痙攣上肢，結果顯示治療4周后觀察組Oswestry等級評分、U-FMA評分和MBI指數較治療前比較均有顯著改善，與對照組比較差異有統計學意義。說明局部BTX-A注射能有效地降低腦卒中上肢痙攣，痙攣減輕后，肢體分離運動易于誘發，出現的分離運動沒有經過重復的、密集的訓練，以功能性動作為目的，選擇有意義的作業活動為練習內容，使治療活動與患者功能活動緊密結合，較傳統的Bobath技術、肌肉牽伸技術集中于痙攣及運動本身，能更好地把協調的分離運動功能轉化為日常生活能力，提高了患者生活質量，與康復目的存在一致性。

本研究表明任務導向性訓練聯合BTX-A能夠更好的促進腦卒中患者痙攣上肢運動功能的恢復，提高日常生活能力，但由于觀察時間較短，肉毒素作用消失后肢體是否會再次痙攣，重新獲得的功能能否維持，需要進一步研究。

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The effect of task-oriented training in conjunction with botulinum toxin type A(BTX-A) injection on the spasticity upper extremity function recovery of post-stroke patients

XIAOHongbo,ZHUZongjun,CHENRuiquan,SHAOJun,CAIRun,LUOJinfa

(DepartmentofAcupunctureandmoxibustion&Rehabilitation,theFirstAffiliatedHospital,AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo observed the effect of task-oriented training in conjunction with botulinum toxin type A(BTX-A) injection on the spasticity upper extremity function recovery of post-stroke patients.MethodsForty-two patients with upper extremity spasticity after stroke were randomly divided into observational group and control group.The patients in observational group were treated with BTX-A and task-oriented training,while those in control group with Bobath technology and muscle drafting technology.The efficacy was assessed with Oswestry Rating Scale，Upper extremity Fugl-Meyer Motor Assessment Scale(U-FMA)and Modified Barthel index(MBI)before treatment,and four weeks after treatment.ResultsFour weeks later,both observational and control group’s Oswestry Rating Scale and U-FMA and MBI were better than before treatment(P<0.05),which in the observational group were significantly better than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe task-oriented training in conjunction with BTX-A can improve function recovery of the spasticity upper extremity post-stroke.

[Key words]Stroke;Spasm;Botulinum toxins;Exercise therapy

(收稿日期:2014-09-13)

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.004

作者簡介：肖洪波,副主任醫師，Email:zyfyxhb@sohu.com

基金項目：安徽省科技攻關項目(12010402119)；安徽省衛生廳中醫藥科研課題(2012zy06)