上海市醫(yī)院疾病診斷分組模型及分組器的建立

許 巖 孫 木 何 萍 陳 俊 陳 文 胡 敏 郭永瑾 岑 玨

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

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·專題研究·

上海市醫(yī)院疾病診斷分組模型及分組器的建立

許 巖1孫 木2何 萍1陳 俊1陳 文3胡 敏3郭永瑾1岑 玨1

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

在澳大利亞疾病診斷相關(guān)組的基礎(chǔ)上，本研究以上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息交換平臺(tái)(醫(yī)聯(lián)平臺(tái))為依托，獲取病案首頁(yè)的疾病診斷分類信息并實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集和分析，根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況調(diào)整和完善疾病診斷分組模型，完成了疾病診斷系統(tǒng)的本土化，并建立上海市級(jí)醫(yī)院基于危重度的疾病診斷分組模型及分組器。

疾病診斷分組; 疾病危重度; 分組器; 澳版疾病診斷相關(guān)組; 病案首頁(yè)

本研究在考慮信息的可得性、時(shí)效性和合理性基礎(chǔ)上，選用澳大利亞精細(xì)化疾病診斷相關(guān)組v5.2(Australian Refined Diagnosis Related Groups, AR-DRGs)，由編碼專家形成一套疾病診斷分類知識(shí)庫(kù)(即編碼庫(kù))，按照國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際調(diào)整完善疾病診斷分組模型，研發(fā)相應(yīng)分組器，以上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息交換平臺(tái)(醫(yī)聯(lián)平臺(tái))為依托，從醫(yī)聯(lián)病案數(shù)據(jù)中心對(duì)病案首頁(yè)的疾病診斷分類信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集和分析，建立上海市級(jí)醫(yī)院基于危重度的病種分組器實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)。

1 澳版疾病診斷相關(guān)組及其本土化

1.1 澳版疾病診斷相關(guān)組的特點(diǎn)

澳版疾病診斷相關(guān)組(Australian Refined DRGs，AR-DRGs)，全稱澳大利亞精細(xì)化疾病診斷相關(guān)組，是澳大利亞引進(jìn)美國(guó)AP-DRGs加以改造，并將其用于對(duì)澳大利亞急性期住院病人醫(yī)療費(fèi)用支付的一套病例分組方案[1]。相比其他國(guó)家的DRGs，AR-DRGs具有以下特點(diǎn)[2]：病例分類方法更貼近我國(guó)臨床實(shí)際；對(duì)并發(fā)癥、合并癥的處理相對(duì)精細(xì)；對(duì)日間手術(shù)病人的歸類方法適用；編碼基礎(chǔ)與我國(guó)一致；以作業(yè)為基礎(chǔ)籌資(activity based funding,ABF)的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)(圖1)；定期更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

圖1 以作業(yè)為基礎(chǔ)籌資(ABF)的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)

1.2 本土化過(guò)程中需解決的問(wèn)題

1.2.1 分組器翻譯

首先對(duì)AR-DRG的分組和相關(guān)方法進(jìn)行翻譯，參考AR-DRG的理論方法和歸組過(guò)程，建立市級(jí)醫(yī)院疾病診斷分組體系的工作方案。

1.2.2 病案首頁(yè)規(guī)范

DRGs的實(shí)施涉及診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁(yè)費(fèi)用歸類標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁(yè)其他項(xiàng)目填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)等一系列標(biāo)準(zhǔn)的制定和完善，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)需要在上海市級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一。2013年初上線的新病案首頁(yè)系統(tǒng)和統(tǒng)一的ICD-10診斷編碼、ICD-9-CM-3手術(shù)編碼，為該項(xiàng)工作奠定了良好基礎(chǔ)。

1.2.3 合并癥和并發(fā)癥處理

在方案考慮合并癥和并發(fā)癥因素對(duì)診治難度的影響時(shí)，需要高質(zhì)量的首頁(yè)信息為基礎(chǔ)，并需要進(jìn)行大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合實(shí)際制定DRGs合并癥和并發(fā)癥本土化分值。基于病案首頁(yè)的現(xiàn)狀，本研究直接引用了AR-DRGs的合并癥和并發(fā)癥的賦值方案。

1.3 本土化過(guò)程中的特殊處理

AR-DRGs主要用于支付，其疾病組的表達(dá)方式與國(guó)內(nèi)的臨床習(xí)慣表達(dá)方式不同，主要表現(xiàn)在：

1.3.1 疾病譜不同

AR-DRGs根據(jù)澳大利亞的疾病譜，將罕見(jiàn)病或非住院治療的疾病放在各主要診段分類(Major Diagnostic Categories, MDCs)組中的“其他疾病組”中，利用上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)測(cè)算，發(fā)現(xiàn)“其他疾病組”中包括很多常見(jiàn)病，需要從“其他疾病組”拆分出來(lái)，按照疾病的同質(zhì)性重新進(jìn)行分組。如：內(nèi)分泌疾病的內(nèi)科治療組。AR-DRGs分為K60糖尿病，K61嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙，K62各種代謝紊亂，K63先天性代謝缺陷，K64其他內(nèi)分泌病癥。按照上海市三級(jí)醫(yī)院收治患者中內(nèi)分泌疾病結(jié)構(gòu)，對(duì)此組疾病的表達(dá)進(jìn)行了重新詮釋。分組調(diào)整為：將K64其他內(nèi)分泌病癥中常見(jiàn)病分拆出來(lái)，如下丘腦-垂體疾病、腎上腺疾病、庫(kù)欣綜合癥、性腺疾病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、低血糖和其他內(nèi)分泌疾病。

1.3.2 疾病診斷的表達(dá)方式不同

根據(jù)國(guó)內(nèi)疾病診斷的書(shū)寫(xiě)要求：復(fù)雜疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，臨床表現(xiàn)在后。而AR-DRGs的分類方法有所不同。如腎疾患內(nèi)科治療組，AR-DRGs分為L(zhǎng)61腎衰竭，L62腫瘤，L63感染，L64結(jié)石，L67其他。按照《腎臟內(nèi)科國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，腎臟內(nèi)科主要病種為原發(fā)性腎小球疾病、間質(zhì)性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、血管炎腎損害、淀粉樣變腎病等。如果上述腎病導(dǎo)致腎衰竭，則腎衰竭體現(xiàn)在病案首頁(yè)的其他診斷中，而非主要診斷，導(dǎo)致腎疾患患者基本都在L67中。本研究對(duì)涉及上述問(wèn)題的病組進(jìn)行了全面調(diào)整。

1.3.3 專業(yè)分類不同

如在G03A胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)和G03B胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)兩組中，胃、食管、十二指腸在AR-DRGs中被分在一起，而在我國(guó)，胃和十二指腸手術(shù)在普外科專業(yè)，食管在胸外科專業(yè)，為更好適應(yīng)臨床實(shí)際，進(jìn)行了二次劃分。

2 分組器研發(fā)

2.1 分組器研發(fā)流程

分組器研發(fā)流程包括以下步驟：(1)翻譯工作：研究AR-DRGs分組器，將分組器名稱翻譯成中文，疾病名稱翻譯工作參照ICD-10工具書(shū)中英文對(duì)照版。(2)將AR-DRGs所使用的ICD-10與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的ICD-10進(jìn)行對(duì)照，將不同的代碼提取出來(lái)。(3)信息技術(shù)人員開(kāi)發(fā)分組器軟件，實(shí)現(xiàn)AR-DRGs規(guī)則的信息化。(4)計(jì)算機(jī)自動(dòng)按照AR-DRGs規(guī)則匹配疾病組，對(duì)于所有聯(lián)合編碼(帶有+)以及上述暫時(shí)提取的編碼手工匹配歸組。(5)手術(shù)編碼逐一手工匹配。(6)將合并癥和并發(fā)癥分值，統(tǒng)一維護(hù)在診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)中。(7)按照上海市級(jí)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)四級(jí)分類維護(hù)在DRGs中，用于區(qū)分大手術(shù)和小手術(shù)。(8)維護(hù)同質(zhì)性疾病，共2 300組。(9)信息技術(shù)人員開(kāi)發(fā)DRG程序，基于市級(jí)醫(yī)院2013年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組模擬。(10)分析分組結(jié)果，校正分組器。

2.2 分組器研發(fā)過(guò)程中問(wèn)題的處理

2.2.1 病案首頁(yè)信息不足問(wèn)題

AR-DRGs 5.2版中，共有分組665組，其中少量分組需要的歸組信息在市級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)中并不包含，這些分組無(wú)法使用，因而從AR-DRG中刪除了15組。最終的組數(shù)為653組。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)編碼不足問(wèn)題

在醫(yī)院實(shí)際編碼的過(guò)程中，存在編碼不足問(wèn)題，臨床實(shí)際發(fā)生的部分項(xiàng)目難以找到完全對(duì)應(yīng)的編碼。例如，臨床采用血漿置換治療，分為單重血漿置換和雙膜血漿置換兩種，但在ICD-9-CM-3編碼庫(kù)中相關(guān)編碼只有“99.7901診斷性血漿分離或預(yù)防藥物注射”，而且表達(dá)并不準(zhǔn)確，進(jìn)行了調(diào)整歸組。

2.2.3 病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題

由于病案首頁(yè)填寫(xiě)在完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性方面存在的問(wèn)題，對(duì)分組器進(jìn)行了調(diào)整處理。如將動(dòng)態(tài)未定腫瘤暫時(shí)歸類于惡性腫瘤；將原位癌歸類于惡性腫瘤等。

2.2.4 合并癥和并發(fā)癥的處理

合并癥和并發(fā)癥參照現(xiàn)有澳版疾病診斷相關(guān)組計(jì)算，將次要診斷的排序不符合嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥在前者，采取依次排序原則；對(duì)主診斷為合并編碼者采取直接賦值方式。

2.2.5 加入優(yōu)先級(jí)判斷

DRGs分組要求是按照所有手術(shù)和所有診斷匹配，可能會(huì)匹配成功多個(gè)組。為解決此問(wèn)題，加入了優(yōu)先級(jí)計(jì)算模式。

3 依托上海市醫(yī)聯(lián)工程，建立數(shù)據(jù)渠道和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)

上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息共享項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)工程”)自2006年10月開(kāi)始建設(shè)，2008 年8月完成，實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間醫(yī)療信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。截至2014年7月，覆蓋上海市38 家三級(jí)醫(yī)院、8個(gè)區(qū)、5 619萬(wàn)就診人群(其中本地醫(yī)保患者 1 278 萬(wàn)，非醫(yī)保患者 4 341 萬(wàn))，涉及就診記錄12.32億條，病案首頁(yè)1 916 萬(wàn)份、出院小結(jié)404萬(wàn)份，檢驗(yàn)檢查報(bào)告1.37億份，形成了國(guó)內(nèi)最大的醫(yī)療檔案信息庫(kù)。醫(yī)聯(lián)區(qū)域病案信息系統(tǒng)是醫(yī)聯(lián)工程核心建設(shè)內(nèi)容之一。醫(yī)聯(lián)區(qū)域病案系統(tǒng)的申康中心端應(yīng)用平臺(tái)由申康醫(yī)聯(lián)中心統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理，醫(yī)聯(lián)中心對(duì)各家醫(yī)院前置機(jī)進(jìn)行統(tǒng)一部署，確定接口數(shù)據(jù)上傳模式，研發(fā)的系統(tǒng)通過(guò)ETL工具(SSIS)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)采集、驗(yàn)證、抽取和裝載，形成醫(yī)聯(lián)病案數(shù)據(jù)中心。本研究研發(fā)的病種分組器基于醫(yī)聯(lián)病案數(shù)據(jù)中心，對(duì)病案首頁(yè)的疾病診斷分類信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集和分析。

4 討論與建議

4.1 基于澳大利亞DRGs系統(tǒng)修訂建立上海市級(jí)醫(yī)院疾病診斷分組模型和分組器

本研究借鑒DRGs的核心思想——將具有相似臨床特征、資源耗用程度相近的病例歸為一類，建立疾病診斷分組模型。基于澳版AR-DRGs的方法和參數(shù)，建立疾病診斷分類知識(shí)庫(kù)(即編碼庫(kù))，依據(jù)國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際進(jìn)行病種分組器研發(fā)，以醫(yī)聯(lián)平臺(tái)為依托，從醫(yī)聯(lián)病案數(shù)據(jù)中心對(duì)病案首頁(yè)的疾病診斷分類信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集和分析，建立上海市級(jí)醫(yī)院基于危重度的病種分組器實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)。

4.2 病種分組器的適用性有待驗(yàn)證

本研究以上海市級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一使用的ICD診斷和手術(shù)操作編碼、病案首頁(yè)系統(tǒng)以及醫(yī)聯(lián)平臺(tái)為基礎(chǔ)，形成了上海市級(jí)醫(yī)院基于疾病危重度的病種分組器。在對(duì)AR-DRG進(jìn)行本土化的過(guò)程中，本研究充分結(jié)合了上海本地臨床數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，但仍需進(jìn)一步利用該病種分組器對(duì)上海市臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬分析和評(píng)估，在評(píng)估分析該分組器適用性的基礎(chǔ)上建立完善疾病診斷分組系統(tǒng)。

4.3 建立病種分組的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

疾病診斷分組模型建立后，需要根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整：一方面，合理的、可持續(xù)發(fā)展的疾病診斷分組模型需要綜合考慮醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，比如特定高技術(shù)、高成本、高消耗的治療方法會(huì)隨著其成熟和普及逐漸成為“大眾”方法，治療成本也會(huì)隨之降低，臨床普及性隨之提高；另一方面，由于醫(yī)院診治病種處于不斷變化之中，適時(shí)調(diào)整疾病診斷分組體系使其適應(yīng)疾病譜的變化也是疾病分組模型建立和應(yīng)用過(guò)程中需要注意解決的問(wèn)題。

[1] Hilless M， Healy J. Health Care Systems in Transition- Australia. European Observatory on Health Care Systems, 2001.

[2] 施亞菲. 診斷相關(guān)分組系統(tǒng)的比較研究[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué): 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè), 2010 (1): 14-20.

(編輯 薛云)

The establishment of diagnosis related grouping model and grouping tool in hospitals of Shanghai

XUYan1,SUNMu2,HEPing1,CHENJun1,CHENWen3,HUMin3,GUOYong-jin1,CENJue1

1.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China2.RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Based on the Australian AR-DRGs, this research gathered the diagnosis related information on the first page of medical records and accomplished the computerization of data collection and analysis through the database of Shanghai Shenkang Hospital Development Center. According to the clinical practices, the DRGs model has been adjusted to complete the localization and a severity-based-DRGs model and grouping tool have been established for the municipal hospitals in Shanghai.

Diagnosis related group; Severity of disease; Grouping tool; AR-DRGs; The first page of medical records

許巖， 女(1985年—)， 博士， 經(jīng)濟(jì)師， 主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)和公立醫(yī)院績(jī)效管理。E-mail：xuyanhelen@126.com

岑玨。E-mail：cenjue@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.004

2015-08-12

2015-08-30