基于危重度測評的疾病診斷分組工具的比較分析

胡 敏 陳 文 祝菁菁 朱碧帆 茅雯輝 岑 玨 許 巖 郭永瑾

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海申康醫院發展中心 上海 200041

?

·專題研究·

基于危重度測評的疾病診斷分組工具的比較分析

胡 敏1陳 文1祝菁菁1朱碧帆1茅雯輝1岑 玨2許 巖2郭永瑾2

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海申康醫院發展中心 上海 200041

疾病危重度測評可用于對患者的現狀評價和疾病轉歸的預測；對于醫院而言，不同疾病、患者之間的危重度也逐漸作為評價醫院收治患者病情水平的依據。本研究通過對國外疾病危重度測評工具的特點及其應用情況進行匯總，并對不同測評工具的適用性及其在醫院績效考評中的應用進行比較分析。

疾病診斷分組工具； 疾病危重度； 疾病診斷分組

自20世紀70年代以來，國內外學者開展了對疾病危重度(Severity of illness)測評的研究。疾病危重度測評是個復雜的系統[1]，傳統以“輕、中、重”進行描述過于粗略且不科學，不僅不足以描述患者病情的嚴重程度及其變化情況，同時也不能滿足醫院管理對疾病危重度評價的需求[2]。對于醫生和患者而言，疾病危重度可用于對單個患者現狀評價、疾病轉歸的預測；對于醫院而言，隨著醫院管理需求的提升，不同疾病、患者之間的危重度也逐漸作為評價醫院收治患者病情水平的依據。

本文利用文獻數據庫和網上檢索，收集國內外疾病危重度的測評工具及其應用情況，進行分類歸總，評估疾病危重度的不同測評工具的適用性及其在醫院管理績效考評中的價值。根據國外已有評價系統的應用目的，可以分為用于預測患者結局的臨床醫學類評價系統以及回顧性評價疾病的管理類評價系統。前者更側重于對病人個體水平的評價，基于患者獨特的臨床特征，如癥狀、體征和生理參數等；后者側重于從醫院水平做出評價，考慮的是某種類型疾病的特征及其在醫院中的資源消耗，這是本文的分析重點。

1 臨床醫學類的疾病評價

臨床醫學類的評分系統分為特異性評分系統和非特異性評分系統。[3]疾病特異性評分是指針對某一種疾病的嚴重程度或預后的評分方法，比如多器官功能障礙綜合征評分(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征評分(ARDS)、彌漫性血管內凝血評分(DIC)、格拉斯哥昏迷程度評分(GCS)、中毒嚴重程度評分(PSS)、創傷指數(TI)等。疾病特異性評分系統已經應用很多年，但由于每個系統僅限于對一類特定疾病的評估，應用上受到了很大限制。疾病非特異性評分系統是指可以對任何原因所致的危重狀態的預后進行綜合性評估的評分系統。急性生理和慢性健康評分系統(APACHE)、簡明急性生理評分(SAPS)、早期預警評分(EWS)等屬于非特異性評分系統。

2 管理類的疾病評價

為了保障醫療質量、優化醫院管理以及控制醫療費用，被用于評價疾病危重度的管理類測評工具包括：疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRGs)、衛生保健資源分組(Healthcare Resource Groups, HRGs)、病人管理分類(Patient Management Category，PMC)、疾病分期(Disease Staging)、疾病嚴重度分類系統(Medical Illness Severity Grouping System，Medis Groups)等。根據是否以ICD編碼作為評價進行歸類，其中DRGs及其相關系列(DRGs、SOI和CSI、AIM)、PMC、Disease Staging以ICD編碼為基礎，Medis Groups則不是。

2.1 疾病診斷相關組

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups，DRGs)在19世紀70年代由耶魯大學推出。自1983年以來，美國醫療財政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)推出的HCFA-DRGs (2001年更名為CMS-DRGs，于2007—2008年被稱為MS-DRGs)為美國老年和殘障醫療保險(Medicare)所采用(因此也被稱為Medicare DRGs)，開始作為醫保支付的依據。DRGs分類的核心為結合疾病分類與醫療處置，使統一DRG代碼的病種在臨床性質與醫療資源的耗用上接近。實施DRGs初期，由于未將疾病的危重度進行區分，常常導致醫院收治患者的治療費用超過醫保所應支付的費用。因此，在DRGs的發展過程中逐步把疾病危重度納入考慮范疇，通過對伴隨疾病的重新認定，且給予每個伴隨病種一個嚴重度等級(常分為3或4個嚴重度等級)，以試圖更好地反映病情危重度。

2.1.1 美國DRGs

美國的DRGs可分為兩個系統，即Medicare DRGs系統和AP-DRGs系統，前者主要用于Medicare和Medicaid的住院服務，后者在前者基礎上有所擴展，更能反映非Medicare人群的情況。無論哪個系統，都不斷修訂完善，發展出了眾多改進版本，并逐步把疾病危重度納入考慮范疇。[4-6]

基本的Medicare DRGs首先以器官系統作為分組依據，將主要疾病診斷分為23組(后為25組)，稱為主要診斷分類(Major Diagnostic Categories, MDCs)，接著以是否接受手術治療區分為醫療組(medical group)與手術組(surgical group)，第三步是分別在醫療組與手術組中依照住院的治療過程將醫療資源消耗與疾病型態相近的分為一類，最后一步是考慮其他相關因素，例如是否有合并癥或并發癥(comorbidities /complications, CC)、年齡、出院狀況等，從而將疾病分成492 個DRGs組(后增加到538組)。其中診斷與手術依照國際疾病分類代碼第九版臨床修正版(ICD-9-CM)或操作代碼予以編碼，分類方式見圖1。

圖1 DRGs分類方式

不同DRGs之間關系的發展如下：

1989年HCFA委托耶魯大學對Medicare DRGs分組標準進行研究，研制了RDRGs：在以是否手術、主要診斷、主要手術、次要診斷分類的基礎上，將“是否具有合并癥或并發癥”因素進行細化，將所有符合合并癥、并發癥定義的次要診斷標示出136種次要診斷群組，并將每一群組分別歸類為不同的類別。對于手術組患者，次要診斷被歸為4個類別(非/輕度CC、中度CC、重度CC、極嚴重CC)；對于醫療組患者，根據其次要診斷，則歸為3個類別(非/輕度CC、中度/重度CC、極嚴重CC)，以此來區分疾病的復雜程度和對資源的耗用程度，作為DRGs分組的標準。

1993年HCFA參考了以下AP-DRG的重大CC列表，將次要診斷進行再分類，形成非CC、非重大 CC和重大CC(MCC)三個類別，這一版被稱為SDRGs。MS (Medicare Severity)-DRG[7]以SDRGs為基礎，于2008年開始實施，這一版與基本的Medicare DRGs相比，在架構上做了重大改變，包括：DRGs分組由538組增加為745組；形成一個CC目錄和一個MCC目錄，從而將次要診斷分為MCC、CC和非CC三類；取消年齡分組；減少CC診斷數量。根據這一方法分類，疾病危重度由最嚴重的次要診斷決定，與次要診斷的數量無關。

上述Medicare DRGs 系統及其改進主要針對Medicare人群，1988年紐約州根據立法推出了AP-DRGs系統，把DRGs適用范圍擴展至所有人群，將HIV感染者、新生兒、兒童、多處創傷患者等包括進來，形成25個MDCs。此外，AP-DRGs主要通過建立MCC目錄的方法對疾病危重度進行區分。在每一個MDC下，根據臨床專家的判斷和評估，建立一個次要診斷目錄，目錄內收錄對資源的利用產生持續性重要影響的次要診斷，即MCC，并在此基礎上形成一個單獨的MCC AP-DRG分組。最終共形成60個MCC AP-DRG組。1991年推出的APR-DRGs[8]以AR-DRGs為基礎，將疾病嚴重程度與死亡風險分別納入，作為DRGs分組的重要因素。其特點在于：精簡基本DRGs分組，共分為314組；將患者的次要診斷的疾病危重程度和死亡概率分別分為4個等級，即輕度、中度、重度、極重度；除考慮患者的次要診斷的嚴重程度、死亡風險外，還要根據次要診斷與患者的其他因素(如年齡、主要診斷、是否手術等)的交互影響，將每個基本DRG組再細分為四個亞組，共計為1 258組DRGs。

2.1.2 澳大利亞AR-DRGs

澳大利亞DRGs——AN-DRGs(Australian National DRGs)，結合了美國的AR-DRGs與APR-DRGs發展而來。1996年改名為AR-DRGs。[9]AN-DRGs的CC目錄并不針對所有DRGs分組，而是對于每個分組單獨制定。為反映次要診斷的嚴重程度，AR-DRGs建立了并發癥—合并癥矩陣(Complication and Comorbidity Level matrix, CCL matrix)，這樣同樣的次要診斷在不同的DRG組內就可能歸入不同的等級。基于CCL及患者的其他因素(如年齡、出院原因、手術情況等)，可確定并發癥和合并癥對患者產生的累積效應，以患者臨床復雜性等級(Patient Clinical Complexity Level, PCCL)表示，對每一個病例進行計算。最終，在一個基本的AR-DRG分組中，可根據上述指標將病例分為A、B、C、D四個等級，復雜程度及資源耗用量由高到低排列。

2.2 衛生保健資源分組

英國于1986年開始進行DRGs的研究，獨立形成了不同于美國的衛生保健資源分組(Healthcare Resource Groups, HRGs)系統，它是針對使用共同醫療保健資源、在臨床上相似的治療方法的標準化分組，主要用于衛生資源的管理和醫療評價。從2009年4月起，HRGs已經成為英國政府按結果付費(Payment by Results，PbR)的最重要依據。HRGs不僅適用于住院病人，也適用于門急診病人的分類，由臨床醫生、財務專家、統計學家、衛生經濟學家、HRGs使用者以及PbR團隊和病例組合的專家共同設計。[10]HRG使用ICD-10的診斷編碼和手術分類OPCS的醫療過程編碼。HRGs采用一個5字符的編碼結構，前兩個字符代表類與分類(chapter/sub-chapter)，接下去的兩位字符代表在每個類內的資源分類HRG數字，最后一個字符表示年齡或者疾病嚴重程度的差別(split)，對大多數HRGs來說，有三個splits來反映疾病嚴重程度水平，即沒有并發癥/合并癥、中度并發癥/合并癥、重大并發癥/合并癥。

2.3 病人管理分類

病人管理分類(Patient Management Category，PMC)與DRGs一樣，以ICD診斷為依據，采用病人出院摘要數據，對住院病人進行病情危重度分類的一種測量方法。與DRGs不同的是，DRGs以患者的首要疾病為主要判斷基礎，而PMCs綜合考慮患者所有的疾病。[11]由于疾病危重度與成本間通常正相關，PMC規范成本權重往往亦被用作綜合性病例危重度的一個指標，因此PMC適合于醫療質量管理和費用控制。

2.4 疾病分期

疾病分期(Disease Staging)是病例組合(case-mix)的又一種方式[12]，由英國NHS推出。這是一種測量具體的、已經明確定義的疾病的嚴重程度的方法，是一種利用診斷結果來產生具有相似治療方法和相似預期效果的病人集的分類體系。最初針對癌癥的分期進行，20世紀70年代開始推廣到其他類型的疾病。目前已經分級的疾病有420多種，每種疾病分成4個階段，表示疾病的嚴重程度由輕到重，預后也越來越差，其依據為基本診斷、患者性別、年齡、入院情況、出院情況、伴隨病等。

2.5 疾病嚴重度分類系統

疾病嚴重度分類系統(Medical Illness Severity Grouping System，Medis Groups)[13]與APACHE類似，根據病人的原始數據如年齡、性別、主要診斷及主要的臨床檢查、檢驗結果做嚴重度評價，評分計算與診斷無關。但是APACHE主要用于重癥監護ICU病人死亡危險的評價，而疾病嚴重度分類系統則試圖將危險評分擴展至所有病人。其最初被用于分析資源的消耗，后來被用于促進醫療質量。[14]各種管理類疾病危重度測評工具的總結見表1。

表1 各種管理類疾病危重度測評工具的特點

3 討論與建議

根據國外常用評價系統的使用目的，本研究將已有的疾病危重度測評分組工具分為用于預測患者結局的臨床醫學類評價工具和回顧性評價病情的管理類評價工具兩大類。其中第一類更側重于對單個患者的評價，評價基于患者獨特的臨床特征，比如癥狀、體征和生理參數等；第二類主要考慮不同疾病的臨床特征及其對醫療資源的耗用情況，常用于醫院內部的質量控制和費用管理，同時也可作為基礎指標反映醫院整體的病例組合(case-mix)，側重于從醫院整體水平進行評價，適用于對醫院的支付和績效評價等方面。

在眾多管理類疾病評價和分組工具中，如要在醫院績效管理中加以應用， DRGs系統無疑是最具科學性和適用性的。首先，該系統以比較恰當的精細度，可將全部病人(主要是住院病人)進行分組，為基于病種的績效管理和對醫院疾病危重度的全面評價提供了良好基礎。其次，該系統對影響疾病危重度的因素有著系統性、層次化的考慮，在分組過程中，先按照解剖和生理系統區分疾病大類，然后考慮主要診斷和主要手術操作區分診斷相關組，之后再引入并發癥、合并癥和病人個體特征等其他要素最終確定分組，這樣的分組方法比較貼近臨床，對各類要素考慮全面，并具有良好的拓展性。第三，該方法強調將臨床特征與資源耗用相結合，最終反映的是資源使用強度，符合績效管理的實際需求和目標。第四，DRGs系列已經在全球范圍內發展得較為成熟，在反映case-mix方面累積了很多應用經驗，是國際上醫院績效管理方面研究與應用的主流工具。

就醫保支付和醫院管理而言，從醫院整體水平來關注疾病的危重程度及其對資源消耗的影響，可以借鑒國際經驗，以DRGs原理和方法為切入點，探索建立基于疾病危重度的本土化疾病分類模型，構建反映病例組合的科學指標，應用于我國醫院績效管理實踐。依據DRGs原理和方法，結合國內臨床實際，重新建立中國版本DRGs系統將是一個耗時費力的系統工程，而隨著我國醫療體制的不斷變革與發展，對不同疾病的臨床處置及其資源消耗也處于動態變化之中，因此，基于國際成熟的DRGs系統選擇，結合國內不同疾病的現行臨床處置及其資源消耗現狀進行本土化調整與驗證將是一個行之有效的簡便方式，以此為基礎構建醫院績效管理模式將會在短期內對于推動公立醫院改革與管理水平提升發揮積極作用。

[1] Horn S D, Horn R A. The computerized severity index [J]. Journal of medical systems, 1986, 10(1): 73-78.

[2] 劉丹紅, 陳平, 徐勇勇. 臨床疾病嚴重度評價標準[J]. 中國醫院統計, 2002, 9(2): 78-80.

[3] 聶錦坤. 急危重病評分系統的研究[D]. 北京: 北京中醫藥大學, 2007.

[4] Edwards N, Honemann D, Burley D, et al. Refinement of the Medicare diagnosis-related groups to incorporate a measure of severity[J]. Health care financing review, 1994, 16(2): 45.

[5] 郭富威, 任苒. DRGs在美國的發展及在我國的應用對策[J]. 中國醫院管理, 2006, 26(2): 32-35.

[6] Bielby J A. Evolution of DRGs(Updated)[J]. Journal of AHIMA, April 2010, web exclusive.

[7] Glad E. To tips for survival under MS-DRGs [J]. Healthcare Financial Management: Journal of The Healthcare Financial Management Association, 2008, 62(9): 52-56.

[8] Sedman A B, Bahl V, Bunting E, et al. Clinical Redesign Using All Patient Refined Diagnosis Related Groups [J]. Pediatrics, 2004, 114(4): 965-969.

[9] 楊迎春， 巢健茜. 單病種付費與DRGs預付模式研究綜述[J]. 中國衛生經濟， 2008， 27(6): 66-70.

[10] 萬崇華， 蔡樂， 許傳志， 等. 疾病診斷相關組DRGs 研究的現狀、問題及對策[J]. 中國醫院統計, 2001, 8(2): 112- 115.

[11] Young W W, Kohler S, Kowalski J. PMC Patient Severity Scale: derivation and validation[J]. Health services research, 1994, 29(3): 367.

[12] McKee M,Petticrew M. Disease Staging—a case-mix system for purchasers?[J]. Journal of Public Health, 1993, 15(1): 25-36.

[13] Iezzoni L I, Ash A S, Cobb J L, et al. Admission Medis Groups score and the cost of hospitalizations[J]. Medical care, 1988， 26(11): 1068-1080.

[14] Seneff M, Knaus W A. Predicting patient outcome from intensive care: a guide to APACHE, MPM, SAPS, PRISM, and other prognostic scoring systems[J]. Journal of Intensive Care Medicine, 1990, 5(1): 33-52.

(編輯 薛云)

Comparative analysis on the severity-based diagnosis related group tools

HUMin1,CHENWen1,ZHUJing-jing1,ZHUBi-fan1,MAOWen-hui1,CENJue2,XUYan2,GUOYong-jin2

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China

The severity of disease can be used to evaluate the current situation of patients as well as to predict the diseases outcome. In the meantime, the severity among different diseases has been more and more applied in the evaluation of the patients at hospital level. This study collected and summarized different types of international diseases grouping tools’ characteristics and applications based on the severity of disease, and their suitability and practical values in hospital performance evaluation were compared and analyzed.

Diagnosis related grouping tools; Severity of disease; Diagnosis related group

胡敏，女(1982年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生經濟學與衛生政策評價。E-mail：humin@fudan.edu.cn

郭永瑾。E-mail：guoyongjin2009@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.003

2015-08-12

2015-08-30