前交叉韌帶重建術后運動康復臨床研究

龐紅梅

（南通大學附屬醫院骨科，江蘇 南通226001）

膝關節前交叉韌帶損傷的發生率逐年增加，在膝關節韌帶損傷中居首位。膝前交叉韌帶損傷可使膝關節功能減退、膝關節周圍肌肉萎縮［1］和關節軟骨損傷［2］，使骨關節炎的發生率增加。膝關節前交叉韌帶斷裂后關節不穩通常依賴外科手術重建前交叉韌帶才能根本解決［3］。為確保手術效果必須進行術后康復訓練。目前對于前交叉韌帶重建后的康復方法繁多，但在具體康復鍛煉的選擇上存在一定分歧，目前尚沒有一個統一標準用于指導術后的康復［4］。為此，本研究制定了較系統的治療方案，現將應用結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2013年4月因單純前交叉韌帶損傷在我院骨科住院治療，并隨訪12個月以上的患者60例。所有患者均行前交叉韌帶重建術。術前準備、術中操作、術后護理均按照骨科醫院手術常規，由同一組醫護人員完成。依據患者是否堅持進行康復練習分為2組。康復組40例，男性22例，女性18例，年齡21～39歲，平均（30.5±7.3）歲，平均隨訪時間（1.6±0.4）年，術后3個月后堅持按照康復計劃練習直至完成全部康復訓練；對照組20例，男性11例，女性9例，年齡22～39歲，平均（30.8±7.7）歲，平均隨訪時間（1.5±0.4）年，術后日常活動能力恢復后不再練習。2組性別、年齡、隨訪時間等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術后康復鍛煉

1.2.1 術后早期 ①手術當天：活動鍛煉足趾和踝關節；如果無明顯疼痛，則嘗試進行股四頭肌收縮鍛煉。②術后第1天：術后24h佩戴骨科支具，扶雙拐下地行走，不可負重。踝泵功能鍛煉：緩慢、全范圍用力屈伸踝關節，促進循環，消除腫脹，防止深靜脈血栓。股四頭肌及腘繩等長練習。股薄肌、半腱肌重建交叉韌帶者，嘗試直抬腿；髕腱重建前交叉韌帶者，如果疼痛明顯，則術后2～3d再進行以上康復鍛煉。③術后第2天：繼續以上練習；抗重力踝泵練習；開始抬腿練習及后抬腿練習。④術后第3天：根據情況開始關節活動度練習；開始負重及平衡練習；保護雙下足左右分開，在微痛范圍內左右交替移動重心，爭取可達到單腿完全負重站立。⑤術后第4天：加強負重及平衡練習，逐漸至可用患腿單足站立，開始使用單拐行走。0～60°關節活動度（range of motion，ROM）訓練。⑥術后第5天：繼續加強以上練習；屈曲練習至70～80°，并開始主動屈伸練習，訓練后可冰敷。⑦術后1～2周：主動屈曲達90°；髕腱重建前交叉患者，開始俯臥位勾腿練習，練習后即刻冰敷15～20min。

1.2.2 術后中期 ①術后2周：被動屈曲90～100°；強化肌力練習；可單足站立1min，可單拐行走，室內可脫拐行走；伸膝達與健側基本相同；開始指導主動練習，調整支具0～70°范圍屈伸。②術后3～4周，被動屈曲達100～120°；加強主動練習，嘗試脫拐行走；調整支具0～110°；開始前后、側向跨步練習。靜蹲練習下肢肌力。

1.2.3 術后晚期 ①術后5周：被動屈曲達130°；患側側屈45°屈伸膝練習；②術后8～10周：被動屈曲逐漸與健側相同；坐位抱膝與健側相同后，開始保護下全蹲；③術后10周～3個月：繼續主動屈伸膝關節；每日俯臥屈曲使足跟觸臀部，持續牽伸10min每次。開始跪坐練習，蹬踏練習。

1.2.4 術后末期 ①術后4～6個月，開始膝繞環練習；開始跳上跳下練習；側向跨跳練習；游泳、跳繩及慢跑；②術后7個月～1年：強化肌力及跑跳中關節的穩定性，全面恢復體育運動。

1.3 評估指標及測量方法 評估患者住院時間、手術時間、關節穿腔刺情況等。隨訪至術后1年，評估患者ROM、大腿周徑、關節功能以及穩定性等主要康復指標。依據Lysholm膝關節評分法對關節功能進行分類：90～100分為優，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差。取髕骨上緣10cm處測量大腿圍度。應用KT1000測量屈膝25°脛骨可向前移動的距離判斷膝關節穩定性，患側較健側＞3mm為膝關節不穩定。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后一般情況比較 康復組與對照組住院時間、手術時間、關節腔穿刺治療率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

表1 2組一般情況比較Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

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2.2 術后關節活動度比較 術后1年康復組膝關節伸展、屈曲受限均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表2 2組膝關節活動度比較Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

表2 2組膝關節活動度比較Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

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2.3 膝關節功能評估 術后1年，康復組Lysholm評分高于對照組，臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 2組LyshoIm評分比較Table 3 Lysholm score comparison of knee function between two groups

2.4 肌肉萎縮程度比較 術后1年，所有患者均可發現有不同程度的患側肢體肌肉萎縮，康復組患肢肌肉萎縮程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患側肢體肌肉萎縮程度比較Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

表4 2組患側肢體肌肉萎縮程度比較Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

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2.5 膝關節穩定性檢查 康復組自覺術后膝關節穩定如健側或偶有失穩感34例（85.0%），對照組16例（80.0%），2組差異無統計學意義（χ2=0.240，P=0.624）；KT1000測量關節松弛度，康復組陽性4例（20.0%），對照組陽性2例（10.0%）2組差異亦無統計學意義（χ2=0.436，P=0.509）。

3 討 論

前交叉韌帶損傷導致膝關節穩定性下降，倘若患者得不到及時而有效的治療，會導致膝關節退行性改變，勢必導致骨性關節炎，膝關節的運動功能受到嚴重影響。雖然，近年來前交叉韌帶重建術已經取得了長足進展，關節鏡下前交叉韌帶重建已經在我國各大醫院廣泛開展［5］。然而手術的成功并不意味著膝關節功能的恢復，為了保證手術效果必須進行合理科學的術后康復訓練［6］。

目前有關交叉韌帶重建的康復理念主要分為保守康復和激進康復。因此，本研究參考武曉瑛等［7］提出的快速康復方案，并結合國人膝關節特點制定了一套早期康復訓練方案。主張早期、被動活動和負重。術后早期具有較好的抗拉力和強度，可以承受一定的屈曲運動和早期負重鍛煉。此外，早期被動活動有利于減少甚至避免固定過久引起的并發癥。文獻報道早期負重有促進股四頭肌肌力恢復和本體感覺恢復的作用。運動防護是術后中期的重點內容。動物實驗證實韌帶植入后大約4周才能恢復手術當時的強度和拉力，因此術后3周內由于組織水腫、韌帶吸收等多方面原因，重建韌帶往往比較脆弱。在這段時間內支具保護下運動就顯得尤為重要。我們主張繼續進行股四頭肌肌力康復，而不進行主動的膝關節伸直鍛煉。至術后5～6周，不但韌帶薄弱期基本度過，而且此時股四頭肌肌力也有所恢復，此期才可以開始主動屈伸鍛煉，并開始指導患者恢復全范圍行走活動。術后4個月，骨隧道開始與肌肉組織愈合，逐漸達最大愈合強度，可以去除保護支架，開始全范圍關節運動，逐步恢復體育運動。

本研究結果顯示，術后1年康復組在膝關節活動度、Lysholm評分及大腿肌肉放松和收縮狀態方面均明顯優于對照組。表明按計劃的嚴格康復訓練對術后膝關節恢復十分必要，而且安全，并不增加并發癥。韓蓮英等［8］研究顯示，快速康復訓練有利于韌帶重建術后肌力恢復，康復組患者Lysholm評分顯著高于對照組，術后4～6個月快速康復組患者基本恢復正常活動。謝衛梅等［9］采用前交叉韌帶重建后，應用了快速康復訓練程序，全部患者術后3個月恢復全范圍關節損傷后活動度、正常日常生活活動及患膝屈肌肌力，6～7個月恢復正常運動，大部分專業運動員恢復原有競技性運動水平。

張達夫等［10］研究顯示，術后激進方案進行康復訓練時會導致關節積液，組織早期滲出增加，不利于積液的吸收，而積液中高濃度的膠原酶會消化韌帶，導致韌帶松弛。提示對于個別術后關節腫脹明顯患者早期可暫緩激進功能鍛煉，采取相對保守康復似乎更有利于關節積液的吸收。

總之，本研究確立的康復方案有利于前交叉韌帶損傷后患者功能康復，獲得較好的治療效果，多數患者對本康復計劃具有良好的依從性和認可性。

［1］ Baranoff J，Hanrahan SJ，Connor JP.The roles of acceptance and catastrophizing in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.J Sci Med Sport，2014，4（13）：1440.

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［4］ Martimbianco AL，Gomes da Silva BN，de Carvalho AP，et al.Effectiveness and safety of cryotherapy after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.A systematic review of the literature［J］.Phys Ther Sport，2014，15（4）：261-268.

［5］ 王威，張英澤，陳百成，等.膝關節交叉韌帶損傷分型及臨床意義的研究［J］.河北醫科大學學報，2012，33（8）：966-967.

［6］ Klupiński K，Krekora K，Woldańska-Okońska M.Evaluation of early physiotherapy in patients after surgical treatment of cruciate ligament injury by bone-tendon-bone method［J］.Pol Merkur Lekarski，2014，36（211）：22-27.

［7］ 武曉瑛，繆星宇，張明輝，等.關節鏡下膝前交叉韌帶重建的康復護理［J］.陜西醫學雜志，2014，43（8）：1100-1100，1101.

［8］ 韓蓮英，顏新萍，諶秘，等.電話追蹤管理對前交叉韌帶重建術患者康復訓練依從性的影響［J］.實用醫學雜志，2014，30（3）：484-486.

［9］ 謝衛梅，姚曉紅，陳惠冰，等.康復訓練路徑在前交叉韌帶重建術后的應用［J］.護理研究，2013，27（20）：2133-2135.

［10］ 張達夫，敖英芳，龔熹，等.良性關節過度活動綜合征患者前交叉韌帶單／雙束重建術后關節前后穩定性的比較研究［J／CD］.中華關節外科雜志：電子版，2014，8（1）：15-21.