肺動脈高壓患者超聲心動圖常規參數與右心導管測值相關性研究

高 磊，劉 昕＊，張靜波，耿 戟，龐真貞

（1.河北省保定市第一中心醫院超聲科，河北 保定071000；2.河北省保定市第一中心醫院胸外科，河北 保定，071000；3.河北省保定市第一中心醫院口腔科，河北 保定，07100）

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一組臨床-病理綜合征，其病理生理學特征為由血管重構、血管收縮和細胞增生所致的肺血管阻力持續增高［1］，是嚴重的、具有潛在致命性的慢性肺循環疾病，PAH發病機制復雜，預后差，早期診斷與合理治療對改善預后尤為重要［2］，目前，PAH診斷的金標準為右心導管測值，但是其操作復雜，有創，可重復性差，本研究應用超聲心動圖測量右心系統一系列常規參數與右心導管測值對比，旨在為臨床提供簡單可靠、重復性良好的測量肺動脈收縮壓的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2014年10月保定市第一中心醫院臨床確診的PAH患者82例，男性33例，女性49例，年齡36～73歲，平均（62.0±8.0）歲；選取正常對照組86例，男性38例，女性48例，年齡40～77歲，平均（64.0±9.0）歲。2組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 應用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭進行掃查，探頭頻率1～5MHz。由1名有經驗的超聲醫生存儲全套圖像，依據指南［3］測量常規超聲心動圖參數。

1.3 觀察指標 于胸骨旁左心長軸切面測量舒張末期右心室前后徑（right ventricular anteriorposterior diameter，RV A-PD），于心尖四腔心切面測量舒張末期右心室左右徑（right ventricular leftright diameter，RV L-RD）、收縮期右心房左右徑（right atrium left-right diameter，RA L-RD）、收縮期右心房上下徑（right atrium superior-inferior diameter，RA S-ID），劍突下切面測量呼氣末下腔靜脈內徑（inferior vena cava diameter，IVCD）、吸氣末下腔靜脈內徑（IVC-I），根據下腔靜脈塌陷指數（collapsible index of inferior vena cava，IVCCI）=（呼氣末下腔靜脈內徑-吸氣末下腔靜脈內徑）／呼氣末下腔靜脈內徑×100%，測得IVCCI，應用連續多普勒測得三尖瓣反流最大速度、最大壓差（tricuspid regurgitation pressure gradient，TRPG）（圖1），根據肺動脈收縮壓=三尖瓣反流最大壓差＋右心房壓估測肺動脈收縮壓，應用M型超聲于三尖瓣環側壁處獲得三尖瓣瓣環曲線，測得收縮期三尖瓣瓣環平面位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。應用Simpson法于心尖四腔心切面與心尖兩腔心切面分別測得收縮期右心房容積（right atrium volume，RAV），取平均值。于大動脈短軸切面應用頻譜多普勒測得肺動脈正向血流頻譜，測得肺動脈瓣血流速度（pulmonary artery velocity，PV）、肺動脈射血前時間與射血時間 比 值 （preejection period／ejection time，PEP／ET）。應用組織多普勒取得二尖瓣環運動頻譜，測得收縮期s波速度峰值（systolic peak velocity，s′）、舒張早期e波速度峰值（early diastolic peak velocity，e′）、舒張晚期a波速度峰值（late diastolic peak velocity，a′）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性采用Pearson線性相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 CW測得三尖瓣反流壓差Figure 1 The CW measured tricuspid regurgitation pressure gradient

2 結 果

2.1 PAH分類［4］動脈型PAH 2例，左心系統疾病所致PAH 8例，肺部疾病或缺氧所致PAH 1 0例，慢性血栓栓塞性PAH 23例，原因不明或多種原因導致的PAH 39例，其中經右心導管測肺動脈壓患者58例。

2.2 2組超聲心動圖參數比較 PAH組的RV APD、RV L-RD、RA S-ID、RA L-RD、RAV、IVCD、TRPG均高于正常對照組（P＜0.01），PAH組的IVCCI、e′、a′、s′、TAPSE、PEP／ET均低于正常對照組（P＜0.01），2組間PV差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組超聲心動圖參數比較Table 1 Echocardiographic parameters comparison between two groups（±s）

表1 2組超聲心動圖參數比較Table 1 Echocardiographic parameters comparison between two groups（±s）

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2.3 相關性分析 58例患者右心導管測值肺動脈收縮壓為（77.45±21.63）mmHg。TRPG、IVCCI與右心導管測得肺動脈收縮壓呈正相關（P＜0.01），TAPSE、s′與右心導管測得肺動脈收縮壓呈負相關（P＜0.01），見表2。

表2 超聲參數與右心導管測值相關性分析Table 1 Correlation analysis of ultrasonic parameters and the right cardiac

3 討 論

右心導管測值一直被認為是檢測肺動脈壓的金標準，但其有重復性差、有創、有輻射性等缺點，隨著超聲心動圖的發展，目前認為超聲心動圖診斷PAH具有較高的特異度與敏感度，已經成為篩查PAH、判斷病情嚴重程度及評估PAH預后的一種重要檢查方法［5］。

PAH持續時間與嚴重程度可以導致右心結構及右心室功能的改變，本研究中PAH患者的右心室、右心房大小、RAV均較正常對照組增大，而右心室的幾何形態的復雜性導致了在不同負荷狀態下幾何形態容易發生改變，這對于應用超聲心動圖準確評估右心室功能增加了難度，因此綜合超聲心動圖多參數可以提高對PAH患者嚴重程度及右心室功能判斷的準確性。

有國外學者對三尖瓣反流法估測肺動脈收縮壓進行研究，發現將近一半患者的測量誤差在±10 mmHg［6］。因此，應用三尖瓣反流法估測肺動脈收縮壓雖然簡便易行，但是其準確度值得懷疑。本研究應用超聲心動圖多參數與右心導管測值進行相關性研究顯示，TRPG、IVCCI、TAPSE、s′與右心導管測值相關性良好（P＜0.01）。因此，綜合以上幾個參數進行肺動脈收縮壓的判斷，可以提高超聲心動圖判斷肺動脈收縮壓的準確度。

有研究表明，TASPE與右心室射血分數相關性最好，心臟收縮主要是由于縱行心肌引起的長軸方向的運動，而長軸運動主要表現為瓣環運動［7］。2009年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）在新制定的PAH診斷治療指南中［8］指出：TASPE＜1.8cm提示預后不良，因此既可以應用TASPE判斷PAH程度，也可以用來判斷PAH預后情況。

組織多普勒三尖瓣瓣環運動頻譜s波開始于心電圖QRS波之后，終止于T波結束，反映心室在射血過程中心室肌牽拉瓣環下移的速度。有研究表明，隨肺動脈壓升高，s波速度下降［9］。美國超聲心動圖學會（American Society of Echocardiography，ASE）、ESC推薦的評價右心功能指標中以s波＜10 cm／s為標準，本研究將s波與右心導管測值進行相關性研究，s波與右心導管測值相關性良好，呈線性負相關。因此，s波的減低也可以用來判斷PAH患者肺動脈壓力嚴重程度。

右心充盈壓的增高導致了IVCCI的減低，有研究表明在肺栓塞或PAH時IVCCI減低［10-11］。本研究與其一致，因此IVCCI的減低可以估測PAH程度。

總之，應用超聲心動圖多參數評價肺動脈收縮壓，可以彌補患者圖像質量差、無三尖瓣反流時，難以估測肺動脈收縮壓的缺點，綜合TRPG、TAPSE、IVCCI、組織多普勒三尖瓣瓣環運動頻譜可以提高超聲心動圖判斷肺動脈收縮壓的準確性，這些常規參數對于超聲儀器型號依賴性小，操作簡單，尤其適用于基層醫院。本研究未將多參數與肺動脈平均壓、肺動脈舒張壓進行相關性分析，且本研究PAH患者大部分為中重度PAH患者，其結果是否適用于輕度PAH患者尚待進一步研究證實。

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