經鼻胃鏡、經口胃鏡和X線3種不同的鼻空腸置管術的比較

趙曉志，胡繼春

（北京市海淀醫院消化內科，北京100080）

建立適宜的腸內營養通路是實現腸內營養［1］的前提條件。在臨床上，經鼻胃營養管是最常被用到的腸內營養通路，但是對于某些特殊疾病，如急性重癥胰腺炎、胃輕癱綜合征的患者，則需要建立鼻空腸營養通路。最初，臨床上常用的方法是X線透視引導放置鼻空腸營養管與經口胃鏡引導放置鼻空腸管，近10年隨著國內鼻胃鏡技術的開展，經鼻胃鏡放置鼻空腸營養管的技術已基本成熟，現對這3種不同的置管方法進行總結和比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005—2013年我院共完成經鼻空腸置管術67例，其中胃排空障礙患者52例，急性重癥胰腺炎患者15例；男性28例，女性39例，年齡35～81歲，平均（57.3±10.2）歲；在X線透視下置入鼻空腸重力管共26例，經口胃鏡引導置入鼻空腸管32例，經鼻胃鏡引導置入鼻空腸管9例。

1.2 主要器材 胃鏡（富士能EG250-WR5）、鼻胃鏡（富士能EG270-N5）、黃斑馬導絲，佰通鼻空腸管（ch14，長度1.3m，自帶內導絲及頭端重力垂，北京靈澤醫藥技術開發有限公司），液體石蠟油、1%丁卡因、利多卡因膠漿（江蘇濟川制藥有限公司）。

1.3 置管方法

1.3.1 經X線透視下鼻空腸管置入術 患者于放射科胃腸造影室行經鼻空腸營養管置入術。患者保持空腹，取平臥位，頭偏向一側，以1%丁卡因噴霧麻醉鼻腔及口咽部后，經鼻插入重力管至胃內，X線透視下觀察胃腔走行，調整患者體位，并旋轉導絲，沿胃腔走行方向插入通過幽門［2］，在重力管前端進入十二指腸球腔后，控制導絲插入深度，繼續沿導絲將重力管推入，直到空腸上段，注入造影劑確定管前端位置無誤后撤出導絲，再次注入造影劑定位，插管結束。

1.3.2 經口胃鏡引導下鼻空腸管置入術［3］患者左側臥位，常規服用利多卡因膠漿，1%丁卡因麻醉鼻腔，在鼻空腸營養管前端固定一段手術縫線，長約5cm，將營養管插入胃內后，經口插入胃鏡至胃腔，從胃鏡活檢孔道插入異物鉗，鉗夾住營養管前端綁線，異物鉗退回至胃鏡前端活檢孔內，進鏡，帶動營養管至十二指腸降段，保持胃鏡插入深度，向十二指腸遠端插入異物鉗，然后放松綁線，回退異物鉗至胃鏡前端附近，鉗夾住營養管后，再次將異物鉗插入十二指腸遠端，同時助手同步插入鼻空腸管。如此反復操作，直至將營養管頭端送至空腸上段，退鏡，X線下注射造影劑定位。如營養管頭端脫至胃腔內，則為插管失敗，重復胃鏡下操作。

1.3.3 經鼻胃鏡引導置入鼻空腸管［4］患者左側臥位，常規服用利多卡因膠漿，1%丁卡因麻醉鼻腔，插入經鼻胃鏡，直至十二指腸降段，經活檢孔插入黃斑馬導絲至空腸上段，測量患者鼻腔外斑馬導絲剩余的長度，以導絲交換的手法退出鼻胃鏡，再次確定外露部分斑馬導絲的長度，將佰通鼻腸管頭端金屬垂剪去，沿導絲插入空腸營養管，至空腸上段位置；撤出導絲，X線下注射造影劑定位無誤，插管結束。如營養管頭端脫至胃腔內，則為插管失敗，重復胃鏡下操作。

1.4 觀察指標 記錄以上操作的時間，一次置管操作到達空腸上段的成功率、以及患者的感受（1級，輕度不適，可以接受；2級，明顯不適，但可耐受；3級，非常痛苦，難以耐受）。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經口胃鏡組和經鼻胃鏡組置管時間明顯短于X線組（P＜0.01）；3組一次置管成功率差異無統計學意義；經鼻胃鏡組的舒適度優于經口胃鏡組和X線組（P＜0.01）。見表1。

表1 3種置管方法結果的比較

3 討 論

近年來，隨著對腸內營養重視程度的提高，相關的研究工作也不斷深入［5］，其中建立空腸營養通路是臨床上很多患者的需要；相較于經皮胃鏡下空腸造瘺（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）等有創操作，建立經鼻空腸營養通路的創傷性較小，操作相對簡單，可達到與空腸造瘺術相同的治療效果，但卻可避免手術相關嚴重并發癥，適應人群更廣泛，是醫生和患者首先考慮的治療方案。

對經鼻空腸營養管置入方法的研究有很多，一直以來，臨床上常用的方法是X線透視引導法和經口胃鏡引導置入法。經鼻胃鏡是近10年來國內引入臨床的新型內鏡，超細的鏡身是其最顯著的特點，鼻胃鏡可通過鼻腔進入咽喉部，避免了對舌根和咽壁的刺激，減少了患者的不適與痛苦，降低了并發癥的發生，與經口胃鏡相比，大大地提高了患者對胃鏡檢查的耐受性和安全性［6-7］，因此適應證較經口胃鏡更廣泛［8］。本研究結果顯示，經鼻胃鏡置管術的可接受度最高，患者的不適反應最輕，在術前給予患者充分的鼻腔麻醉以及充分潤滑營養管的內外壁，就可以大幅度地減輕經鼻胃鏡檢查患者的不適癥狀。

采取經口胃鏡置管方式的患者的主要不適癥狀表現為劇烈的惡心、嘔吐，以及由此產生的咽痛癥狀，即使給予充分的咽部麻醉，仍然很難消除胃鏡在患者體內旋轉、進退鏡身時所誘發的明顯的嘔吐癥狀；而這種嘔吐癥狀又增加了患者置管失敗率的可能。在本研究中的5例第一次置管失敗的患者中，再次置管時都有明顯有畏懼心理。本研究經鼻胃鏡置管患者的舒適度比經口胃鏡置管患者明顯升高，因此患者對于經鼻胃鏡下空腸置管的接受程度更好［9］。在X線透視引導置入空腸重力管的過程中，給患者帶來的不適主要是旋轉營養管時誘發的鼻腔部位的疼痛感以及惡心癥狀，而在術前給予充分麻醉的前提下，這種疼痛感通常并不是表現得很強烈，而且，在停止旋轉營養管后，患者的惡心癥狀可以隨之減輕，甚至緩解。本研究結果顯示經鼻胃鏡行空腸置管術給患者帶來的不適癥狀最輕，在以上3種方法中患者的接受程度最好。

在以上3種鼻空腸置管方法中，X線透視引導置管術所需的時間最長，而經鼻胃鏡引導置管術所需的時間最短，成功率可達100%，此結果與相關報道基本一致［10］。在3種置管方法中，X線引導空腸置管術對于操作者的操作技巧和熟練程度要求較高，尤其是通過幽門的技巧，常常是置管成功與否的關鍵；但對于存在解剖結構異常的患者，X線引導下空腸置管常存在一定的困難。經胃鏡置管的方法相對來說操作簡單，僅需要有熟練的胃鏡操作技巧。本研究中患者經口胃鏡置管時所需時間與晉明淵等［2］報道基本相同，經口胃鏡引導置管時的一次置管成功率為84.38%，而王麗等［9］的報道中經口胃鏡空腸置管的一次成功率僅為65.38%，其初次置管失敗患者再次手術所需的時間明顯長于本研究患者手術的平均時間，這也是經口胃鏡置管術所需時間要長于經鼻胃鏡置管術的主要原因。

我們認為，經鼻胃鏡引導空腸置管術的操作較為簡便，患者的不適反應輕，可接受度較高，因此，在臨床工作中可以考慮將經鼻胃鏡引導下空腸置管術作為相關患者的首選治療方案。

［1］ 梅天明，倪進斌，單宏杰.早期腸內營養在消化道腫瘤術后的應用［J］.河北醫科大學學報，2013，34（3）：273-276.

［2］ 王建忠，任建安，王革非，等，X線透視下超滑導絲輔助放置鼻空腸營養管的操作技術［J］.腸外和腸內營養，2013，20（2）：107-110.

［3］ 晉明淵，吳華星，徐愛軍，等.胃鏡下經鼻空腸營養管置管術的技術探討［J］.中華消化內鏡雜志，2012，23（1）：47-48.

［4］ 朱佳，趙瑩，孫婷，等.經鼻胃鏡下行空腸營養管置入術的臨床應用［J］.遼寧醫學雜志，2010，24（1）：13-15.

［5］ 彭鵬，黃杰安.危重癥患者早期腸內營養最新進展［J］.臨床薈萃，2011，26（6）：543-546.

［6］ Yagi J，Adachi K，Arima N，et al.A prospective randomized comparative study on the safety and tolerability of transnasal esophagogastroduodenoscopy［J］.Endoscopy，2005，37（12）：1226-1231.

［7］ 盧巧艷.經鼻胃鏡與經口胃鏡的對比分析與護理［J］.中國實用醫藥，2013，8（19）：227-228.

［8］ Kataoka H，Hayano J，Mizushima T，et al.Cardiovascular tolerance and autonomic nervous responses in unsedated upper gastrointestinal small-caliber endoscopy：a comparison between transnasal and peroral procedures with newly developed mouthpiece［J］.Dig Endosc，2011，23（1）：78-85.

［9］ 王麗，張予蜀，姜宗丹，等.經口和經鼻胃鏡引導下鼻空腸管置入方式的比較及術中配合［J］.護士進修雜志，2012，27（3）：285-286.

［10］ 王勝炳，汪福群，劉波穎.經鼻胃鏡導絲引導下放置鼻腸管的臨床應用［J］.現代消化及介入診療，2011，16（3）：192-193.