立體定向導航下經顳下及枕下2種手術方式治療腦干出血的療效觀察

高海曉，張衛民，薛振生

（河北省邢臺市第三醫院神經外三科，河北 邢臺054001）

腦干被稱為人體的“生命中樞”，因其部位的特殊性，腦干出血是腦血管病中病死率及致殘率最高的急危重癥疾病［1］。腦干出血多為原發性出血，其中，最常見的是腦橋出血，中腦出血較為少見，而延髓出血則更為罕見。研究表明，腦干出血占所有腦出血的5.0%～13.4%，病死率可達70%～80%［2］。出血量是估測腦出血患者預后的有效指標，出血量＞5mL的重癥腦干出血患者的病死率高達75%［3-4］。隨著醫療技術的發展，立體定向技術逐漸成熟并應用于腦干出血的治療，因具有操作簡單、微創、迅速的優點，使更多的患者得到及時救治，從而挽救了更多的生命。我院在立體定向導航下分別采用經顳下（外耳道后上方顳下入路）及枕下（橫竇下小腦入路）2種手方式治療腦干出血，均獲得了顯著的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2014年8月我院收治的原發性腦干出血患者200例。入選標準：①經影像學檢查證實明確診斷為腦干出血；②常規抽血實驗室檢查結果提示無重要器官功能障礙表現；③腦干區的血腫量范圍為5～15mL。隨機分為顳下組81例，男性46例，女性35例，年齡41～73歲，平均（58.85±5.82）歲；枕下組119例，男性63例，女性56例，年齡44～74歲，平均（58.36±5.26）歲。2組性別、年齡、出血部位等差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 手術步驟 術前準備完善后在立體定向手術室安裝立體定向儀頭架，安裝固定頭釘時注意：將患者頭部框于框內，前部曲折部分對準眉心，兩側耳廓與頭架外框距離對稱。前2枚頭釘選取額部靠前必要時可在發髻外固定，后2枚頭釘固定后要使兩邊側框安裝在遐想雙外耳道連線以下（平耳垂），以便充分暴露手術穿刺點，盡量使頭釘錐入方向與顱骨垂直加強固定牢靠度。固定頭釘時選取對角線兩對頭釘逐步固定的方法。安裝頭架完畢后行CT檢查，在三維圖像下選取橫截面積最大的血腫中心下1／3為穿刺靶點，測量X、Y、Z值。對可疑腦干區血管病變患者，行CT血管造影，排除后方可手術。CT檢查結束后回歸手術室。對術區常規消毒、鋪無菌手術單。由術者及助手共同確認X、Y、Z數據后安裝弧形框架及相應配件。安裝完畢后再次確認所得數據與安裝數據一致。顳下組采取平臥位，取外耳道后上方發跡內入路；枕下組采取側俯臥位，取橫竇下、乳突與中線之間入路。局部麻醉穿刺點皮膚，應用尖刀切開穿刺部位頭皮及皮下組織，用直鉗鈍性擴張皮膚切口、剝離附著骨膜組織，減少術中鉆孔過程中軟組織對顱骨鉆的干擾及因高速轉動的鉆桿對周圍皮膚產生熱損傷影響術后切口愈合。若出現頭皮活動性出血，可于切口兩端縫合結扎達到止血目的，防止后期操作中血經過骨孔流入顱內。取顱骨鉆，一手固定弧形框架入口處，一手握住顱骨鉆、鉆頭緊貼顱骨面，使三點成一線。嚴格按定向儀指引方向進行鉆孔操作，采用快速旋轉的方法磨透顱骨，用鹽水沖洗骨孔，排出骨渣，通過定向配件孔洞置入定向穿刺針，利用針頭的銳利橫豎2次“＋”字刺破硬腦膜，繼續用鈍頭管芯從小號逐次鈍性擴張硬腦膜的刺破口，顳下組手術時因需通過小腦幕需再次同樣方法刺破硬膜，并予以鈍性擴張，觀察有無活動性出血及生命體征有無變化。置入金屬管芯及套管按導向方向輕柔、緩慢送至靶點后抽出管芯，用5mL注射器緩慢抽吸血腫，一般抽出血腫量的1／3～2／3。抽出金屬套管置入3mm硅膠引流管拔出金屬導芯。應用冰鹽水少量、多次、緩慢沖洗血腫腔，促進血腫進一步排出；若引流可疑新鮮出血，用配置好的冰鹽水加止血藥物反復沖洗，直至無新鮮出血后停止，否則根據患者病情復查顱腦CT或直接行開顱手術。術畢先縫合頭皮固定引流管，然后依次撤除頭架裝置。覆蓋無菌紗布、包扎固定。術中要嚴格控制患者血壓及檢測生命體征的各項指標。

1.3 療效判定 參考格拉斯哥預后標準分級對治療效果進行評價：患者死亡為1分；患者睜眼昏迷，對外界刺激無反應或有輕微反應的植物生存狀態為2分；患者有一定意識，但生活不能自理需他人照顧的重度殘疾為3分；患者基本可以生活自理的輕度殘疾為4分；患者恢復良好，能夠正常生活的為5分。根據上述分級標準將手術治療效果分為良好（包括4分和5分）、重殘（包括2分和3分）、死亡（1分）［5］。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0軟件分析數據，計數資料以百分率表示，組間比較分別采用χ2檢驗及秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效 顳下組與枕下組良好率、重殘率及病死率差異均無統計學意義（P＞0.05），按等級資料計算2組臨床療效差異也無統計學意義（Uc=0.102，P=0.919），見表1。

表1 2組臨床療效比較（例數，%）

2.2 預后 2組患者術后復查顱腦CT均無再次出血，術中無死亡病例及手術并發癥。術中抽出陳舊血腫量3～13mL，平均為6.8mL。術后依據復查CT計算血腫清除率達60%～85%。2組術前及術后顱腦CT影像，顳下組見圖1，枕下組見圖2。

圖1 顳下組A.術前顱腦CT；B.術后顱腦CT

圖2 枕下組A.術前顱腦CT；B.術后顱腦CT

3 討 論

腦干是生命中樞，幾乎參與中樞神經系統的所有重要功能。多數學者認為腦干出血的致病因素是高血壓、海綿狀血管瘤等因素［6］。由于腦干的結構復雜、位置深在、功能重要，故手術難度較大，使得以往腦干出血的治療以非手術治療為主。腦出血的非手術治療對周圍腦組織壓迫時間長，繼發損害嚴重，病死率及致殘率均較高［7］。隨著立體定向技術的不斷完善，其操作簡單、微創、迅速的優點逐漸被學者們認可，使得越來越多的腦干出血患者得到及時、有效的治療［8-9］。研究表明，早期立體定向術后可明顯改善患者預后，手術是腦出血患者死亡的保護因素［10］。

本研究結果顯示，顳下組病死率為65.4%，枕下組為64.7%，較其他學者報道腦干出血病死率75%低；通過統計學分析比較，顳下組與枕下組良好率、重殘率及病死率差異均無統計學意義（P＞0.05）。所以，立體定向導航下錐顱微創手術是治療腦干出血的可行方法。

現將我們對手術的心得體會總結如下：①對術前有明顯手術禁忌證、呼吸循環衰竭的患者，要充分與家屬溝通，避免過度醫療，節約醫療資源。②采取對角線頭釘逐一固定的方法，避免在搬運、檢查、手術過程中頭架歪斜、滑脫。邊框位置固定要充分暴露手術穿刺點。③聯合參考三維立體成像上的血腫形態，選取血腫的中下1／3或中心為靶點，達到最大程度抽吸血腫、術后有利殘留血腫引流的目的。④鉆顱骨時采用三點一線的方法，可減少誤差，確保手術安全性。⑤頭皮切口鈍性分離及骨渣的沖洗要充分，減少頭皮對鉆桿的干擾，避免頭皮熱損傷，減少骨渣進入顱內的并發癥。⑥采用垂直橫豎“＋”字輕柔的刺破硬膜后再用金屬管芯從小號逐一鈍性擴張硬膜穿刺口的方法，可減少因過多、粗暴導致硬膜及腦皮層血管破裂出血和硬膜外血腫出現的概率。⑦硬通道抽吸血腫可減少因距離過長而導致軟通道的扭曲、變形、偏離航向。但需術者把握好抽吸力度，抽吸遇到阻力時可先回退部分抽吸液，適當旋轉管芯調整深度后再次緩慢抽吸。避免因牽拉血管而導致新鮮出血。抽吸血腫量以1／3～2／3為宜。⑧用軟管沖洗血腫腔按照少量、多次、緩慢的原則進行，可用冰鹽水進行沖洗，如遇新鮮出血，可加入止血藥物沖洗。⑨引流管妥善固定，引流袋要始終處于血腫水平面以下，防止引流液回流。⑩術后盡早拔除引流管。依據血腫類型可行腰椎穿刺或血腫腔注入尿激酶，促進殘余血腫排空。

2種手術方式比較各自有其利弊，總結分析如下。

經顳下入路的優點為：①術中患者采取平臥體位，對于呼吸的影響較小，尤其是呼吸困難的患者建議首選此入路。②腦干出血的位置如果在中腦、腦橋上部者，經顳下入路更直接、便捷。③選擇顳部顱骨為穿刺點，因骨面與鉆頭垂直，使得鉆孔時骨鉆方向不易偏離，靶向點更精準。不足點：除常規穿破顱骨下部硬腦膜外還需再次穿破小腦幕腦膜，增加手術出血風險。

經枕下入路的優點為：①適合于血腫位置偏下，位于腦橋及第四腦室出血者。②解剖位置容易把握，采取橫竇下方、乳突與中線連線中點，穿刺方向指向對側眼眶，對于一些重癥患者，可在床旁直接操作。不足點：①患者需俯臥位，對患者呼吸影響較大。②頭皮組織較厚且顱骨面與錐顱方向不垂直，錐顱及置管過程中易偏離方向。③引流位置較低，術后因口、鼻腔分泌物污染概率相對較高。

術后患者管理的注意要點：昏迷程度較深或者合并呼吸衰竭表現的患者，盡早積極行氣管切開，通暢氣道，有效吸痰，必要時呼吸機輔助呼吸。調理患者的胃腸道功能，采用少量多餐的鼻飼飲食、必要時靜脈輸入人血白蛋白，靜脈補液平衡電解質，維持內環境的穩定，保持良好的營養狀態。有效預防、治療術后并發癥如消化道出血，適當控制胃酸水平，給予胃黏膜保護劑。

腦干出血患者良好預后需要掌握以下幾點：①對手術時機的恰當把握。②術者嫻熟的手術技能，術中恰到好處的處理。③術后細心、全面的護理治療。三個條件缺一不可。采用合理的內科治療，積極預防并發癥并加強顯微外科手術技術的研究，對于降低患者的病死率、提高預后有重要意義［11］。

綜上所述，立體定向導航下錐顱微創手術是治療腦干出血的可行方法。2種手術效果相同，各具優缺點。應根據患者出血特點、術者手術習慣采取適合的手術方法。

［1］ 程登貴，王貴富，甘正凱，等.腦干出血部位和出血量的臨床研究［J］.吉林醫學，2013，34（9）：1639-1640.

［2］ 王愛華，鄒南安，崔剛，等.腦出血CT與預后的關系［J］.江西醫藥，2014，49（3）：268-269.

［3］ 王建寶，雷鳴，武曰才，等.高血壓性腦干出血102例治療分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（8）：956-957.

［4］ 王軍，王曉峰，唐宗椿，等.立體定向橫竇下穿刺治療高血壓橋腦出血52例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2013，26（4）：238-239.

［5］ 劉立斌.醒腦靜注射液治療原發性腦干出血的療效觀察［J］.湖南中醫藥大學學報，2013，33（8）：26-27.

［6］ 徐卡婭，劉健，劉灃，等.腦干出血32例分析［J］.貴陽醫學院學報，2014，39（4）：571-572，575.

［7］ 武玉娟，崔雙友，趙玉寶.應用握持式顱腦穿刺定位導向儀進行單點雙向通道微創治療基底節腦出血的臨床觀察［J］.河北醫科大學學報，2011，32（1）：86-87.

［8］ 陳謙學，李俠，秦軍，等.腦干出血顯微手術治療的臨床探討［J］.卒中與神經疾病，2013，20（3）：178-179.

［9］ 羅紅偉，甘渭河，甘斌，等.原發性腦干大出血綜合救治策略［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：58-60.

［10］ 鄧有琦，李靜梅，楊榮東，等.腦出血患者死亡危險因素分析［J］.臨床薈萃，2013，28（7）：777-779.

［11］ 黃冠又，周焜，巫玉娟，等.高血壓性腦干出血預后因素分析［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2013，18（9）：409-411.