高頻重復經顱磁刺激對精神分裂癥患者執行功能的影響

賈 品，喬 君，吳振國，張志坤

（河北醫科大學第一醫院精神科，河北醫科大學精神衛生研究所，河北省腦老化與認知神經科學重點實驗室，河北 石家莊050031）

執行功能是一種重要的高級認知加工過程，是為了實現一項特殊目標而將不同的認知加工過程靈活地整合起來協同操作的功能。精神分裂癥患者執行功能障礙受到明顯損害［1-3］。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無痛無創、相對安全、易被患者接受的物理治療方法，研究表明高頻rTMS可以改善抑郁癥患者的執行功能［4］。本研究探討高頻rTMS對精神分裂癥患者執行功能的改善作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4—10月河北醫科大學第一醫院精神科收治的精神分裂癥患者40例，均獲得河北醫科大學第一醫院倫理委員會批準（編號：20121030）。采用隨機數字表法分為rTMS組20例，有1例出現病情波動，需要使用無抽搐電休克治療而出組，共完成試驗19例，男性11例，女性8例，年齡24～48歲，平均（36.2±11.3）歲，病程（3.7±2.1）年，受教育年限（12.7±2.4）年；抗精神病藥物使用情況為奧氮平5例，喹硫平5例，利培酮7例和阿立哌唑2例。偽rTMS組20例，有1例提前出院，1例出現軀體不適（家屬懷疑與該治療有關）而提前退出試驗，共完成試驗18例，男性8例，女性10例，年齡25～46歲，平均（35.9±10.0）歲，病程（3.20±2.3）年，受教育年限（12.67±3.8）年；抗精神病藥物使用情況為奧氮平3例，喹硫平5例，利培酮8例和阿立哌唑2例。2組性別、年齡、病程和服用抗精神藥物差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ）精神分裂癥的診斷標準［5］；患者在參加治療前已服用2種或2種以上固定劑量的抗精神病藥2個月以上，陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［6］陰性癥狀評分≥19分；治療期間繼續服用原治療藥物，劑量維持不變；距初次發病≤3年，發作次數≤3次。排除標準：嚴重的軀體疾病；藥物濫用歷史；既往患有腦炎、腦外傷等可疑引起認知功能衰退的腦病史；身體內有金屬異物，如心臟起搏器，靜脈支架，無法取下的金屬假牙等；人工耳蝸；色盲；癲癇病史；智力有損害的患者（中國修訂韋氏成人智力量表手冊［7］（WAIS-RC）4項簡版測量，IQ＜70分）；曾接受過rTMS治療。

1.3 干預方法 rTMS干預：應用英國Magstim公司生產的型號為Rapid 2型磁刺激儀器，線圈形狀如“8”形，直徑為7cm。刺激部位是左前額葉背外側腦區（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），采用國際10／20系統定位為F3點。刺激時間為2 s，間歇期28s，頻率為20Hz，每次做30個序列，約15min。治療強度為患者運動閾值的80%。所有被試的治療均安排在上午的固定時間，每周治療5次，治療4周，共20次。偽rTMS組：治療時長、頻次、刺激部位同rTMS組，治療時使用偽刺激線圈，只有振動聲，但不產生磁場效應，即無治療效果。

1.4 執行功能測試 在治療前1d上午和治療結束后次日上午進行威斯康辛卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）電腦版測試和Stroop色詞測試。

1.4.1 WCST測試 WCST包括128張卡片，按照顏色、形狀和圖形數量的不同而繪制，被試者對圖片進行分類操作，統計患者總應答數、完成分類數、正確應答數、持續性錯誤數、總錯誤數等指標。治療前后由同一技師按標準指導語進行WCST測試。

1.4.2 Stroop色詞測試 本測試共分為A、B、C 3個卡片組成。A卡片由4種顏色（紅、黃、藍、綠）的圓點組成，要求被試者盡可能快地讀出顏色名稱；B卡片由4種不同顏色字（紅、黃、藍、綠）組成，要求被試者又快又準確地讀出；C卡片由帶4種顏色的（紅、黃、藍、綠）的4個字（紅、黃、藍、綠）組成，字意和字的顏色均由隨機數表決定，要求被試者讀出字的顏色。分別記錄三類卡片的反應時間（RT）和錯誤率。記錄治療過程中不良事件。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組PANSS評分比較 2組患者治療前PANSS評分為rTMS組（90.23±13.05）分、偽rTMS組 （91.34±12.59）分，治療后rTMS 組（38.35±12.42）分、偽rTMS組（41.46±11.53）分，治療前后差異均無統計學意義（t=0.260、0.790，P＞0.05）。

2.2 2組WCST測試比較 治療前2組WCST各項測試差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后rTMS組較偽rTMS組完成分類數增加、正確應答數增加、持續性錯誤數降低、總錯誤數降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后WCST測試比較Table 1 Comparison of WCST scores before and after treatment in two groups（±s，個）

表1 2組治療前后WCST測試比較Table 1 Comparison of WCST scores before and after treatment in two groups（±s，個）

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2.3 2組Stroop色詞測試比較 治療前2組3張卡片的RT和錯誤數差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預以后，與偽rTMS組相比，rTMS組讀A卡片時錯誤數降低，讀B卡片時所用時間縮短、錯誤數減少，讀C卡片所用時間縮短、錯誤數減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后Stroop色詞測試比較Table 2 Comparison of Stroop color word test scores before and after treatment in two groups(±s）

表2 2組治療前后Stroop色詞測試比較Table 2 Comparison of Stroop color word test scores before and after treatment in two groups(±s）

A表示顏色卡片，B表示單色詞語卡片，C表示色詞混合卡片，RT表示患者讀完卡片所用的時間

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2.4 不良反應 在試驗中rTMS組1例患者在第1天治療時出現輕微頭暈，治療完成后2h內頭暈反應消失，經耐心解釋患者表示理解，第2天治療時頭暈反應減輕，第3天徹底消失。其余未發現不良反應。

3 討 論

精神分裂癥是一種終身患病的重型精神疾病，被確診為精神分裂癥的患者，大部分存在持久而嚴重的認知損害［8］。執行功能是認知功能的綜合，反映了分析、概括和推理能力。以往研究表明精神分裂癥患者存在著執行功能的損害［9-11］，這種損害持續地存在，不受病程、用藥的影響，并且可能是其他認知缺陷如注意、記憶及其某些精神癥狀產生的深層原因。有研究表明，執行功能損害可能與其額葉功能或其額葉網絡結構損害有關［12］。國外一項Meta分析統計了41項關于精神分裂癥患者功能神經影像學研究表明，精神分裂癥患者的前額背外側皮層的激活性降低，可能是其執行功能降低的原因之一［13］。本研究選取左側前額葉背外側區域作為rTMS治療靶點，觀察其治療效果。

不同頻率的rTMS對大腦皮層的影響不同，高頻（＞1Hz）刺激增加皮層興奮性，低頻（≤1Hz）降低皮層興奮性。不同頻率的rTMS對運動皮質的調節作用不同，高頻rTMS可以提高大腦局部的代謝水平，使大腦皮質的興奮性增加，通過增加腦血流從而改善腦組織能量代謝，高頻rTMS可能會增加神經的連接而改善大腦的認知功能，rTMS對精神分裂癥患者認知功能和精神癥狀的影響隨刺激參數的改變而不同，20Hz可以改善患者的一般精神病性癥狀和視空間工作記憶［14］。WCST是一種神經心理測定方法，能較好反映前額葉背外側的執行功能，主要用來測定被試者的抽象能力、概念形成和定勢轉移能力，其測試結果不受文化程度的影響。Stroop色詞任務反映了被試者加工沖突信息時，對無效信息抑制能力，該任務廣泛運用于個體的執行功能評估。本研究采用高頻rTMS對精神分裂癥患者干預后，rTMS組 WCST、Stroop色詞測試結果均較前改善，提示患者的加工速度變快，對無關信息的抑制能力增加，執行功能得到顯著改觀。關于高頻rTMS增加療程是否可進一步改善精神分裂癥的執行功能有待更多的研究證實。

本研究僅治療組出現1例頭暈反應，在治療第3天癥狀自行緩解，提示高頻rTMS治療是安全的。

目前，使用高頻rTMS干預精神分裂癥患者執行功能的報道相對較少，本研究使用20Hz的rTMS對精神分裂癥患者的執行功能進行干預，效果滿意。本研究的不足主要有：樣本較小，如果聯合行為訓練和心理護理，可能效果會更佳；患者均服用新型抗精神病藥物，其對執行功能的影響有待后續研究進一步證實；此外，20Hz是否為最佳治療頻率，仍需進一步探討；高頻rTMS對精神分裂癥患者執行功能改善遠期療效評估，還需進一步觀察。

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