棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形術治療脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄的效果觀察

魏鶴新，曹來震

（河北省廊坊市第四人民醫院骨一科，河北 廊坊065700）

脊髓型頸椎病是一種常見的老年退變性疾病，同時遺傳、環境、職業因素也在脊髓型頸椎病的形成中扮演了重要的角色［1］。其中很大一部分患者伴有頸椎管狹窄［2］。頸椎后路手術是一種有效的治療方法［3］，頸椎后路手術雖然是一種間接減壓方法，但是可以充分擴大頸椎管，所以頸椎后路手術存在開門再閉、頸椎軸性癥狀、C5神經癱甚至神經功能障礙等并發癥［4-5］。頸后路棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形術，在解剖上可以有效預防開門再閉，避免頸髓過度后移，不改變正常的頸部肌肉的走向。該種手術方式在處理脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄時取得良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月—2011年11月在我院就診的行頸后路棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形術的脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者86例，男性37例，女性49例，年齡47～72歲，平均（54.3±6.6）歲。除外骨折、神經系統其他疾病（如腦血栓后遺癥、腦梗死）等。86例患者獲得至少8個月的隨訪。

1.2 臨床表現 86例脊髓型頸椎病患者中存在3個脊髓連續節段受壓26例，存在3個節段跳躍性受壓22例，存在4個連續節段受壓12例，存在4個節段跳躍性受壓22例，存在5個連續節段受壓4例；Babinski征陽性24例，存在皮膚感覺減退58例，存在肌張力增高73例。

1.3 影像學檢查 所有患者均常規行頸椎正側位X線、頸椎過伸過屈位X線、頸椎MRI檢查。在頸椎側位X線片上測量椎管-椎體矢狀徑比值。椎體矢狀徑：椎體前后緣中點間的距離；椎管矢狀徑：椎體后緣中點到棘突與終板結合部皮質的最短距離。

術前、術后分別在頸椎CT上測量C2～C3至C6～C7椎間盤節段椎管橫截面積。所有患者均查頸椎MRI。

1.4 手術方法 全身麻醉成功后，患者俯臥位，顱骨架固定，保持頸椎屈曲30°，頸正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿項韌帶暴露至棘突后緣，剝離雙側椎旁肌至關節突關節，顯露出C2～C7棘突，分別從C6／7和 C3／4間隙去除C3和 C7的棘突，高速磨鉆磨薄椎板，去除C3、C7椎板，從C6椎板下穿入硬膜外導管至C4椎板上緣穿出，通過導管穿入線鋸，縱行劈開C4～C6棘突；用高速磨鉆在C4～C6兩側椎板根部、小關節內側緣做側溝；自棘突中間部位劈開棘突，擴大椎管，可見到硬膜囊后移，膨脹良好，在劈開的棘突打孔于各劈開棘突間植入珊瑚人工骨，10號絲線固定于棘突；交叉縫合兩側頸半棘肌，逐層關閉切口。無菌輔料包扎，術后3d可讓患者佩戴頸托下地，佩帶頸托3周。

1.5 隨訪 患者術后隨訪8個月～3年，平均20.8個月。隨訪內容包括術前、術后進行日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分并計算改善率，改善率=（術后評分-術前評分）／（17-術前評分）×100%。療效判定依術后改善率分為4級，優為≥75%，良為50%～74%，中為25%～49%，差為≤24%。

1.6 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效 按照療效評價標準，本組優12例，良36例，可25例，差13例。術后患者JOA評分和頸椎橫截面面積均較術前明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

術后患者末次隨訪時行MRI均見脊髓向后移位，硬膜囊膨脹復張，壓跡消失。

表1 86例患者術前、術后JOA評分和頸椎橫截面面積比較（n=86，±s）

表1 86例患者術前、術后JOA評分和頸椎橫截面面積比較（n=86，±s）

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2.2 并發癥 出現軸性疼痛9例，術后3個月疼痛明顯減輕或消失。出現三角肌麻痹12例，術后3個月時6例患者恢復正常的上肢上舉功能。C5神經癱2例，術后2個月恢復。硬膜外血腫2例，及時清除血腫后未留下明顯后遺癥。術后切口感染6例，經過清創后愈合，術后分析可能與過度使用電刀有關。

3 討 論

脊髓型頸椎病是一種常見病，尤其是在亞洲，很多患者存在骨性椎管狹窄，導致頸段脊髓緩沖空間減小，形成廣泛性的脊髓限制，同時頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅、鉤椎關節增生壓迫頸神經的前根，黃韌帶肥厚壓迫脊神經的后根［6］，這些共同構成了脊髓型頸椎病的病理基礎。據報道在脊髓型頸椎病患者中，脊髓在椎管中所占的體積與臨床癥狀之間有明顯的相關性［7］。通過長時間的臨床實踐，我們也體會到存在這種現象，所以會側重于選擇頸椎后路，在解除頸椎局限性壓迫的同時，兼顧頸椎骨性椎管的擴大。目前常見的頸椎后路手術方式有頸椎后路雙開門手術和頸椎后路單開門手術2種。頸椎單開門手術比較常見的是將棘上韌帶固定在關節囊上，但是開門再閉率比較高，同時破壞頸椎后路穩定解剖，容易出現頸椎不穩，導致頸部疼痛。棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形術屬于頸椎后路雙開門手術的一種方法，在頸椎棘突正中劈開，在棘突間植入自體髂骨，從而擴大骨性椎管；但是這種手術并沒有得到廣泛的應用，因為所取髂骨量比較大，很多患者不能接受。故對手術方式進行了改進，用羥基磷灰石替代自體髂骨，我們認為該種手術方式的優點有：①進行后路雙開門可以充分地減壓，同時又能限制脊髓過度后移，出現頸神經牽拉；②保留了頸椎后方的棘突、椎板等結構，同時于棘突間植入珊瑚人工骨，增強了頸椎后方的穩定性，有效預防開門再閉現象；③保留的頸椎各個運動單元的獨立性，有效地預防了頸椎軸性癥狀的出現。

大部分脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者訴存在很長時間的頸部疼痛和雙手麻木的病史，其中35%患者存在脊髓高信號，預示預后不良［1］。我們認為頸椎管狹窄可能會引起頸椎的早期退變，導致頸部脊髓或者神經管受壓。Morishita等［8］通過研究發現，頸椎管狹窄會引起頸椎間盤退變加重。局限性前路減壓雖然可以解決壓迫問題，但是持續存在的頸椎管狹窄，還會進一步加重頸椎其他節段的退變，影響頸部脊髓和神經功能，故在為該類患者選擇手術方案時，應注意在直接減壓的同時，還應注意擴大椎管。

C5神經癱也是頸椎后路手術常見的并發癥，有研究證實脊髓型頸椎病患者C5神經根孔不存在明顯狹窄［9］，我們認為引起C5神經癱的主要原因是頸椎后路手術脊髓漂移導致神經根牽拉，C5神經根位于頸椎前弓的頂點，同時頸椎神經根受壓是頸部神經根最短的一支，最容易受到牽拉。有學者在預防C5神經癱的方面做了很多的努力，其中就有嘗試C4～C5神經根孔擴大有效預防C5神經癱［10］。Tsuzuki等［11］報道為了減少在椎管擴大成形術后C5神經癱的出現，行硬脊膜縱形切開，其原理在于減小弓弦的張力，避免使C5神經根處于緊張狀態，取得了良好的效果，將C4神經癱的發生率由10.3%降為0%。Uematsu等［12］分析發現頸椎神經功能障礙患者常見的原因有：①術后椎板掀開角度≥60°；②開槽靠近椎板側，主要發生在鉸鏈側，推測可能是由于頸椎后路術后脊髓后位移較大，神經根被栓系牽拉，出現頸神經根麻痹。本研究86例患者C5神經癱患者中僅出現了2例，遠遠低于文獻報道的發生率10.3%［13］。棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形手術在預防C5神經癱的主要優點在于：①頸椎雙開門兩側都是鉸鏈，避免了單側脊髓失去椎板的限制，過度后移；②椎棘突間植入的梯形骨塊限制了椎板的開門角度，即使在開槽靠近椎板時，也會由于梯形骨塊固有的角度，導致劈開的棘突彎曲不會出現椎板開門角度過大，保證脊髓膨脹空間，限制脊髓的過度后移，即使在頸椎前凸角度較大時，脊髓的漂移距離也受到椎板的約束。

頸椎軸性癥狀是指頸椎術后頸部的僵硬、疼痛、活動受限，常見于頸椎后路手術，在出現頸部疼痛的同時還會出現頸椎前凸變小，頸椎活動度變小等。關于其出現的原因，總結有以下幾點：①頸椎不穩定，刺激脊神經的后支；②頸椎后肌肉韌帶復合體的正常結構的破壞；③頸椎活動受限。Hosono等［14］在行頸椎后路單開門椎管擴大成形術時保留了C7棘突和斜方肌、菱形肌在C7棘突上的支點，術后取得了很好的臨床效果，同時頸椎軸性癥狀的發生率也降低了。說明在保留C7肌肉韌帶復合體的同時也證明了C3～C6開門的可行性。頸椎后路棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形術保留的頸椎獨立的運動單元，可以有效改善頸椎軸性癥狀［15］。頸椎術后軸性癥狀是因為頸椎肌肉的痙攣、頸椎活動受限［16］，頸部維持正常的生理曲度，除了頸椎和頸椎間盤的支撐作用，最重要的還是頸部肌肉的作用，頸后部肌肉特別發達，同時還有脊柱全長中最堅強的項韌帶。頸部肌肉在維持頸椎正常的平衡狀態方面有特別重要的作用［17］。頸椎術后如果改變了頸椎的穩態，如頸椎的肌肉復合體結構和頸椎骨性結構的平衡受到破壞，就會出現頸椎的軸性癥狀。頸椎棘突縱割式椎管擴大人工骨橋成形在術中劈開棘突，完成頸椎管的擴大，同時棘突間放置人工骨塊，盡可能保留脊柱獨立的運動單元的穩定性，有效降低了頸椎軸性癥狀的發生率。

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