生活方式干預對妊娠期女性血糖影響的臨床觀察

張國軍，曹 艷，鄭麗華，張建嶺，孫錫紅

（1.河北省正定縣中醫院內科，河北 正定050800；2.河北省正定縣醫院婦產科，河北 正定050800；3.河北省正定縣中醫院婦產科，河北 正定050080；4.河北省石家莊市婦幼保健院婦產科，河北 石家莊050051）

妊娠后在胎盤產生激素的參與和神經內分泌的影響下，孕婦體內各系統發生一系列生理變化以適應胎兒生長發育的需要并為分娩做準備［1］。妊娠期糖代謝的特點和變化可致妊娠期糖尿病的發生。妊娠后，由于運動量減少，再加上隨著經濟的發展人們生活水平的提高和飲食結構的改變，長期進食過多致使胰島素過多，β細胞進行性下降，孕婦發生不同程度的糖代謝異常［2］。本研究旨在探討生活方式干預對妊娠期女性血糖的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2014年2月在河北省正定縣中醫院就診的初次妊娠并排除糖尿病合并妊娠、心臟病、多胎妊娠婦女120例。按隨機數學表法分為試驗組和對照組。試驗組60例，年齡22～35歲，平均（28.38±3.09）歲，孕檢空腹血糖（4.52±0.27）mmol／L，體質量指數22.16±1.40，糖化血紅蛋白（4.56±0.26）%，胰島素水平（9.98±0.50）mU／L。對照組60例，年齡21～35歲，平均（28.46±3.75）歲，孕檢空腹血糖（4.51±0.38）mmol／L，體質量指數22.45±1.36，糖化血紅蛋白（4.60±0.23）%，胰島素水平（9.93±0.38）mU／L。2組年齡、體質量指數、孕檢空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 觀察期間給予常規孕期檢查及健康宣教。指導孕期營養和用藥，及時發現和處理異常情況，對胎兒宮內情況進行監護，保護孕婦和胎兒的健康。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上給予生活方式干預，包括健康教育、合理運動及膳食調理。具體方法如下：①孕期健康教育，包括定期產檢、生活規律、空氣清新、心情舒暢、注意冷暖，預防疾病，多吃蔬菜水果，少吃甜食。②合理運動，每周3次散步，每次20～30min，其間可穿插必要的間歇，建議餐后30 min開始運動，母體心率保持在120次／min以內，不導致胎兒宮內窘迫和發育遲緩，不引起子宮收縮出現。③膳食調理，每日攝入總能量根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定，妊娠早期應保證不低于1 500kcal／d（l cal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1 800kcal／d。推薦碳水化合物攝入量占總熱量的50%～60%，蛋白質攝入量占總熱量的15%～20%，每日需80～100g，其中動物性蛋白至少占1／3，以滿足孕婦妊娠期生理調節及胎兒生長發育。脂肪攝入量占總熱量的25%～30%，既要保證孕婦和胎兒的合理營養攝入，又要避免營養過剩。

1.3 觀察指標 觀察至妊娠滿28周，2組均按時檢測空腹血糖、餐后2h血糖，糖化血紅蛋白，體質量指數、血胰島素水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

妊娠28周，試驗組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、體質量指數、胰島素水平及妊娠期糖尿病患病率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組孕婦28周觀察指標比較（n=60，±s）

表1 2組孕婦28周觀察指標比較（n=60，±s）

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3 討 論

妊娠后孕婦發生一系列生理變化。脂肪代謝變化主要表現為三酰甘油、總膽固醇和載脂蛋白升高。早中孕期孕婦脂肪組織變化主要表現為脂肪堆積。妊娠后孕婦攝入食物意識增強，腸道吸收脂肪能力加強。妊娠早期胰島素水平升高，胰島素敏感性增強，通過抑制脂肪酶的活性，促進脂肪酸再酯化等途徑促進脂肪酸及脂肪合成，并抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸使脂肪生成增加。碳水化合物代謝特點和變化表現在妊娠期胰島功能旺盛，分泌胰島素增多，使血中胰島素增加，同時在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養物質需求量增加，孕婦空腹血糖約降低10%［3］。到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降［3］。人胎盤生乳素具有促進脂肪分解，導致游離脂肪酸增加，抑制周圍組織攝取葡萄糖及糖異生作用，導致血糖升高，糖耐量下降。孕激素對糖代謝有直接作用，可以使葡萄糖與胰島素的比值下降，有外周性對抗胰島素作用，雌激素具有糖異生作用。皮質醇可導致內源性葡萄糖產生、糖原利用減少及儲備增加，明顯降低胰島素的效應，注射皮質醇24 h后，肝糖原產生大大增加，而胰島素敏感性明顯降低，說明皮質醇可介導胰島素抵抗。胎盤胰島素酶是胎盤本身分泌的一種溶蛋白酶，可使胰島素降解為氨基酸及肽而失去活性。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加，妊娠期糖代謝的特點和變化可致妊娠期糖尿病的發生。流行病學資料證實，無論何種族，肥胖均是孕婦發生妊娠期糖尿病的重要危險因素，妊娠期糖尿病的患病率隨著孕期體質量指數的增加而顯著增加，當體質量指數≥27時，妊娠期糖尿病的發生率為8.8%，對照組僅為1.1%；肥胖者的脂肪細胞體積增大，其表面的胰島素受體減少，胰島素敏感性下降，產生胰島素抵抗，同時血中游離脂肪酸濃度增加，干擾胰島素與受體的結合而影響糖代謝，均可使妊娠期糖尿病的發病率明顯增加［4］。再加上隨著經濟的發展，人們生活水平的提高和飲食結構的改變，長期進食過多致使胰島素過多，β細胞進行性下降，使孕婦發生不同程度的糖代謝異常。妊娠期高血糖可誘發妊娠期高血壓疾病、早產、羊水過多、泌尿系感染、巨大兒、胎兒先天畸形等不良妊娠結局，均為妊娠期間的重要并發癥，屬高危妊娠范疇［5］。Toescu等［6］在妊娠早、中、晚期測定糖尿病孕婦血脂變化，發現血糖異常孕婦早孕期低密度脂蛋白膽固醇水平逐漸上升，中孕期低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于正常對照組，抗氧化作用減弱，低密度脂蛋白膽固醇氧化易感性增加，對胎盤細胞的毒性作用使其內分泌功能改變，血管收縮；氧化型低密度脂蛋白膽固醇被巨噬細胞吞噬后促進泡沫細胞的形成和動脈粥樣硬化病變，使胎盤血管粥樣改變，造成血管閉塞和內皮損傷，影響胎盤血流，導致胎兒生長發育受限和先兆子癇。由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局流行病學研究表明，孕24～28周，即使孕婦的血糖水平正常，母兒不良結局的發生風險也隨著血糖水平升高而增大，且大多數并發癥的發生并沒有風險閾值［7］。因此，2012年美國糖尿病學會指南推薦，既往未知糖尿病患者都應在24～28周使用2h75g葡萄糖耐量試驗篩查糖尿病［8］。

運動是指任何可以使軀體和肢體活動的方式［9］。美國婦產科醫師協會于2002年就孕期運動發表了新的建議和指南，推薦每日不少于30min的運動，中等量運動對孕婦有利［10］。Tobias等［11］對8個與孕期運動有關的研究進行了薈萃分析，其中1個是回顧性隊列研究，2個是橫斷面研究，4個是前瞻性隊列研究，還有1個是前瞻性研究加回顧性對照研究；該分析共涉及34 929例孕婦，其中2 813例為妊娠期糖尿病患者，評價運動療法包括孕前和早孕期運動、散步、爬樓梯、劇烈活動等對妊娠期糖尿病的預防治療作用，分析發現運動療法有明顯的保護效果。在孕早、中期進行適當的運動對于預防妊娠期糖尿病有重要作用，尤其是對于體型肥胖者更是如此。運動可以避免孕期體質量增加過快，改善因肥胖導致的胰島素抵抗，降低血糖水平，減少血糖波動。運動療法調節血糖的機制主要是：①增加胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗，運動鍛煉作用于胰島素受體，胰島素與受體結合后增加外周組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，增加葡萄糖的攝取和利用，從而控制糖代謝紊亂。②運動增加胰島素葡萄糖的轉運能力，運動使機體肌肉內的轉運蛋白4增加，磷酸酰肌醇3激酶是轉運蛋白4循環中胰島素結合到肌細胞表面的主要一步，已經證明運動能刺激肌肉內的磷酸酰肌醇3激酶產生，因此規律運動可以增加胰島素葡萄糖的轉運能力。孕期通過合理運動可以明顯改善孕婦的空腹血糖及餐后2h血糖水平。此外，還可以增進機體各部位血液循環，增強肌肉的力量和機體的能量，緩解壓力，減輕焦慮，改善睡眠，減少產后憂郁癥，控制孕期體質量的合理增長，保持正常體型，利于產后恢復。

膳食調理是指在確保孕婦和胎兒營養攝入前提下，合理控制總能量，適當限制碳水化合物，合理攝入脂肪并保證攝入充足的蛋白質、膳食纖維、維生素和礦物質。每日攝入總能量根據不同妊娠前體質量和妊娠期體質量增長速度而定［12-13］，根據孕婦血糖、酮體、體質量增長情況、胃腸道自我感覺、運動情況隨時調整孕婦的膳食能量供給，以滿足孕婦妊娠期生理調節及胎兒生長發育。孕婦適當地限制飲食攝入不會增加營養不良，并可減少剖宮產的發生，還可預防巨大胎兒［14］。因此，對所有孕婦進行膳食調理，控制孕期體質量為明智而又經濟的策略。

本研究結果顯示，實施生活方式干預后，試驗組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、體質量指數、胰島素水平及妊娠期糖尿病患病率均明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，通過對妊娠期女性實施生活方式干預，能夠降低其血糖水平和妊娠期糖尿病的發病率，從而減少母嬰并發癥，值得在臨床上推廣應用。

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