654-2搶救產褥感染性冷休克時D-二聚體指標的變化

屈冬梅，汪青梅，趙海軍，吳志華，尹麗娜，葉學奎

（1.河北省蔚縣中醫院婦產科，河北 蔚縣075000；2.河北省蔚縣縣醫院婦產科，河北 蔚縣075000；3.河北省石家莊市第四醫院乳腺外科，河北 石家莊050011；4.河北省張家口市肺科醫院呼吸科，河北 張家口075000）

產褥感染性休克是婦產科危重病，如果搶救不及時，可造成患者死亡。由于當前抗生素的廣泛應用，使產褥感染的病原微生物更加復雜化，臨床上發現有越來越多的冷休克患者［1］。在多年的臨床實踐中，發現從患者發生休克的第1天起，其D-二聚體指標迅速升高，提示患者多器官出現了彌散性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）的前期表現［2］。如果能扭轉DIC發生的環節，則搶救成功的概率會大大提高。山莨菪堿（654-2）和丹參注射液都是常用的搶救感染性冷休克的藥物［3］，本研究對產褥感染性休克患者給予2種不同藥物治療，觀察其對D-二聚體指標的影響，探討2種藥物的臨床治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月—2014年6月在河北省蔚縣中醫院搶救的產褥感染性休克患者18例。將搶救過程中應用654-2的患者設為研究組（8例），年齡26～41歲，平均（34.22±6.05）歲；第一胎6例，第二胎2例；順產5例，剖宮產3例；無大出血、難產、早產病例，無并發糖尿病等疾病患者。將搶救過程中使用丹參注射液的患者設為對照組（10例），年齡27～40歲，平均（33.96±5.69）歲；第一胎8例，第二胎2例；順產7例，剖宮產3例；無大出血、難產、早產病例，無并發糖尿病等疾病患者。2組年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 18例患者符合感染性冷休克診斷標準［4］：四肢發涼，甲床發紺，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，并逐漸出現尿量減少等有效循環血容量不足的表現。

1.3 治療方法 ①基礎治療：抗感染、抗休克，保護心、腦、腎等重要器官功能，維持營養、水和電解質平衡，給予會陰護理、子宮按摩，低流量吸氧，多參數生命體征監護，記錄24h出入量等。②對照組治療：丹參注射液（江蘇神龍藥業有限公司生產，國藥準字Z32020162）30mL加入5%葡萄糖250mL靜脈滴注；用藥指征為血壓＜90／60mmHg，檢測D-二聚體＞1 500μg／L，連續用藥7d。③研究組治療：給予654-2（即鹽酸消旋山莨菪堿注射液，天津金耀藥業有限公司生產，國藥準字H12020889）10mg入壺，間隔1h1次，當出現四肢溫暖、尿量增多時，改為10mg每8h1次入壺；用藥指征為血壓＜90／60 mmHg，檢測 D-二聚體＞1 500μg／L；停藥指征為血壓回升，面部潮紅，有阿托品化的表現。

1.4 D-二聚體指標檢測 分別于確診休克后1、2、3、4、5、6d空腹采集外周靜脈血，離心15min后儲存于-80℃冰箱中。應用全自動乳膠微粒增強免疫比濁分析方法測定血漿D-二聚體水平。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料以±s表示，組間、不同時點、組間·不同時點交互作用比較采用重復測量設計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組和對照組D-二聚體指標從第1天到第6天呈逐漸降低趨勢，但研究組降低的更多，2組在組間、不同時點間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），只在組間·時點間交互作用差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 研究組和對照組不同時點D-二聚體指標變化比較（±s，ng／mL）

表1 研究組和對照組不同時點D-二聚體指標變化比較（±s，ng／mL）

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3 討 論

產褥感染系指分娩及產褥期，生殖道受病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化［5］。表現為產后發熱、宮體壓痛、切口感染、惡露培養有病原菌繁殖等［6］。隨著醫學科學的進步，產褥感染的病例逐漸減少，但是，由于抗生素的應用增多，在基層醫院遇到的產褥感染性休克越來越復雜化［7］。耐藥菌的大量增加，革蘭陰性桿菌種類增多，經常出現以冷休克表現為主的產褥感染性休克。產褥感染一旦發生，抗生素治療難以奏效，往往迅速向DIC發展，成為難治性休克［8］。產褥期感染性冷休克可以表現為全身小血管的痙攣，休克進展可出現代謝性酸中毒，微循環障礙，器官功能障礙。休克的原因常常是由于子宮剝離面積大，血液循環豐富，細菌感染后很快會發展到膿毒血癥［9］。休克導致的血容量不足，很容易激活內源性抗凝系統和纖溶系統，并且休克程度越重，休克后機體凝血和纖溶反應越劇烈，血漿D-二聚體指標也越高。

感染性休克發生時會產生大量內毒素，血液內存在導致微循環障礙的自由基，引起血液黏度增加，形成血液高黏狀態和高凝狀態，隨著持續的毛細血管灌注不良，大量炎性因子激活血小板或凝血因子，引起凝血的瀑布反應，促進凝血，后期又由于凝血因子大量消耗導致凝血功能發生障礙和組織器官缺血。此外，產褥期內產婦抵抗力低下，胎膜早破、會陰撕裂等促發了血液內高凝因子增多，因而血漿D-二聚體指標會迅速、持續升高。以往針對產褥感染性冷休克的高凝狀態，常常給予丹參注射液，作為傳統中醫藥，丹參可以抑制血小板聚集，清除體內自由基，調節微循環，改善心肌組織供血、供氧，臨床應用多年來，對搶救產褥感染性冷休克起到了積極作用。

654-2在治療冷休克時，不僅能明顯緩解微血管痙攣，真正疏通微循環系統，改善血容量分布［10］；而且促進腸系膜血管舒張，增加機體抵抗力。隨著微循環的擴張，血液高凝因素被解除，休克被控制，血液D-二聚體指標就會下降。在休克進展期，可以大劑量應用654-2，因為大劑量654-2幾乎完全阻斷迷走神經，使心率呈交感神經優勢心率，且因微循環改善，血壓回升，對心肌細胞有保護作用。脈搏變為有力，脈率也逐漸下降恢復至正常［11］。所以，大劑量654-2的應用對提高感染性休克的搶救成功率、阻止休克的進一步惡化和保護腎功能等均有較好的作用。

產后發生感染常常難以控制，且隨著抗生素的廣泛使用，病原微生物變異增加，一些革蘭陰性細菌感染非常普遍，這類微生物感染很快會引發全身微循環障礙，不僅出現四肢冰涼、末梢血管痙攣，而且影響腸道血液灌輸，甚至破壞腸黏膜屏障，引發更加嚴重的膿毒血癥。654-2在休克早期應用，完全可以阻斷休克的鏈條，使剛剛激活的凝血系統被疏通，血容量有效改善，D-二聚體指標下降，感染性休克得到糾正。因此，及時正確使用654-2，對成功搶救產褥感染性休克非常關鍵。

本研究結果顯示，654-2在搶救產褥感染性冷休克時，效果優于丹參注射液，并通過血漿D-二聚體指標的動態變化作出了科學、客觀的評價。654-2能更好地改善血漿D-二聚體指標，是基于能夠降低休克發生的病理生理過程中炎性因子的水平［12］。以往一直對654-2能夠治療休克存在片面認識，以為654-2抗休克的機制局限于擴張微血管、改善微循環以及細胞保護作用。但是經過動物實驗證實，654-2可以顯著降低休克發生過程中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平［13］。而TNF-α和IL-6在休克發生過程中是前炎性因子，可誘導其他一系列因子產生，形成瀑布式反應，如TNF-α可促進粒細胞趨化、黏附、聚集于血管內皮，釋放溶酶體，產生自由基，進一步激活巨噬細胞，釋放更多的炎性因子。在休克的早期，TNF-α起到了關鍵作用，如果能阻止TNF-α的過度產生，則對逆轉休克的發生至關重要；休克發生的急性期，凝血-纖溶、補體系統都是休克發生過程的鏈條，降低了TNF-α的水平，等于打斷了休克發生的鏈條，休克就不會發生或加重。IL-6作為B細胞刺激因子，也能促進中性粒細胞的活化、聚集，并伴隨著激活凝血-纖溶、補體系統，對全身臟器產生病理損害。臨床也發現，休克時TNF-α及IL-6顯著升高，休克復蘇后就會降低。因此，產褥感染性冷休克及早使用654-2，對避免發生多器官衰竭，可以達到事半功倍的效果。

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