臨床分離葡萄球菌的耐藥性監(jiān)測

苗海榮，杜學(xué)娜，張 巖

（1.河北省樂亭縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，河北 樂亭063600；2.河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 秦皇島066002）

葡萄球菌廣泛分布于自然界，多存在于環(huán)境及人體皮膚黏膜，是社區(qū)感染和醫(yī)院感染重要的致病菌，多引起肺部感染、外傷感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。近年來，臨床金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）和凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus，CoNS）中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCoNS）檢出率日益升高，且我國已出現(xiàn)對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌屬［1］，需引起臨床足夠的重視。本研究探討臨床感染葡萄球菌的構(gòu)成特點(diǎn)及其耐藥狀況，旨在為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 384株葡萄球菌為2010年1月—2012年12月分離自兩家醫(yī)院（河北省樂亭縣婦幼保健院和河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院）臨床患者的血液、痰、膿液、分泌物、中段尿等標(biāo)本，3次及以上分離出同一種病原菌，判定為病原菌，且剔除同一患者的重復(fù)分離菌株。

1.1.2 質(zhì)控菌株 SA ATCC 29213購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.1.3 主要儀器 DL-96微生物自動(dòng)鑒定系統(tǒng)為珠海迪爾生物工程有限公司產(chǎn)品。

1.1.4 主要試劑 葡萄球菌鑒定藥物敏感卡DL-96STAPH為珠海迪爾生物工程有限公司產(chǎn)品；血瓊脂平板、普通瓊脂培養(yǎng)基、M-H瓊脂（Mueller-Hinton agar，MHA）藥物敏感平板、兔血漿均為杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品；藥物敏感紙片30μg頭孢西丁為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥物敏感檢測 對384株臨床標(biāo)本分離的葡萄球菌進(jìn)行凝固酶試驗(yàn)，然后用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96微生物自動(dòng)鑒定系統(tǒng)及葡萄球菌鑒定藥物敏感卡DL-96STAPH進(jìn)行鑒定和藥物敏感檢測。

1.2.2 MRSA的檢測 SA采用Kerby-Bauer紙片擴(kuò)散法，將0.5麥?zhǔn)蠞岫萐A均勻涂布于MHA培養(yǎng)基上，貼30μg頭孢西丁紙片，33～35℃，空氣環(huán)境，孵育16～18h觀察結(jié)果；依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2012年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)微量稀釋方法的判讀結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，以抑菌環(huán)≤21mm為MRSA。

1.2.3 MRCoNS的檢測 除路登葡萄球菌外的其他CoNS采用Kerby-Bauer紙片擴(kuò)散法，將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌均勻涂布于MHA培養(yǎng)基上，貼30μg頭孢西丁紙片，33～35℃，空氣環(huán)境，孵育24h觀察結(jié)果，以抑菌環(huán)≤24mm為 MRCoNS［1］。

耐藥率統(tǒng)計(jì)采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5.3軟件。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分離葡萄球菌種類 2010—2012年兩家醫(yī)院在臨床各類標(biāo)本中分離出葡萄球菌384株，其中SA 242株（63.0%），CoNS 142株（37.0%）。臨床分離葡萄球菌種類構(gòu)成，見表1。

表1 384株臨床分離葡萄球菌的構(gòu)成比

2.2 耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus，MRS）分離情況 在242株SA中，MRSA 122株，檢出率為50.4%；在142株CoNS中，MRCoNS 99株，檢出率為69.7%。2010—2012年葡萄球菌MRSA和MRCoNS分離率均呈逐年上升趨勢。見表2。

表2 2010—2012年MRS分離率

2.3 葡萄球菌耐藥情況

2.3.1 SA對常見藥物的耐藥情況 2010—2012年臨床分離的SA未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥，對頭孢西丁、青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、阿莫西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星、利福平、克林霉素、左氧氟沙星的耐藥率均呈上升趨勢；除萬古霉素、替考拉寧、利福平、紅霉素外，其他抗菌藥物耐藥率一般都＞60%。見表3。

2.3.2 CoNS對常見藥物的耐藥情況 2010—2012年臨床分離的CoNS未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥，利福平的耐藥率由8.2%上升到12.0%，青霉素耐藥率為91.8%～92.0%，頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢呋辛、阿莫西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均＞60%，其中環(huán)丙沙星和紅霉素在2012年耐藥率超過80%。見表3。

表3 2010—2012年葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

SA是院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要致病菌，近年來隨著介入性治療的增多，頭孢菌素類、碳青酶烯類等廣譜抗生素及免疫抑制劑的廣泛使用，腫瘤等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者免疫力降低等原因，使CoNS成為臨床感染重要的革蘭陽性致病菌［2］，其耐藥性也不斷提高［3-4］。肺炎機(jī)械通氣患者感染的SA也越來越受到重視［5］，根據(jù)中國CHINET耐藥性監(jiān)測顯示，2010年臨床分離革蘭陽性球菌，SA和CoNS分列第1位和第3位［6］。葡萄球菌可引起肺部感染、外傷感染、心內(nèi)膜炎等，也可引起敗血癥［7］。本研究結(jié)果顯示，在384株葡萄球菌中，SA 242株（63.0%），CoNS 142株（37.0%），CoNS分離率排在前3位的分別是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和中間葡萄球菌。其中表皮葡萄球菌分離比例明顯低于胡慧霞等［8］報(bào)道的42.9%。

近年來，國內(nèi)MRSA和MRCoNS分離率普遍較高，上海地區(qū)2010年MRSA和MRCoNS分離率分別為57.9%和78.9%［9］，2010年中國 CHINET耐藥性監(jiān)測MRSA和MRCoNS分離率分別為51.7%和71.6%［3］。本研究 MRSA和MRCoNS的分離率分別為50.4%和69.7%。此外，賀文強(qiáng)等［10］研究發(fā)現(xiàn)，我國9個(gè)主要城市均檢出了苯唑西林敏感但MECA陽性的SA，應(yīng)使用頭孢西丁取代苯唑西林檢測MRSA。提示實(shí)驗(yàn)室應(yīng)及時(shí)調(diào)整MRSA的檢測方法。

本研究結(jié)果顯示，2010—2012年分離的SA和CoNS對萬古霉素和替考拉寧耐藥性為0.0%，利福平的耐藥率在13.0%以下，而青霉素耐藥率均＞90%；除萬古霉素、替考拉寧、利福平、紅霉素外，SA對其他抗菌藥物耐藥率均＞60%；CoNS對頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢呋辛、阿莫西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均＞60%。應(yīng)引起實(shí)驗(yàn)室和臨床的高度重視，以便為臨床根據(jù)藥物敏感結(jié)果及時(shí)調(diào)整使用敏感的抗菌藥物提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，CoNS對環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率高于SA，說明CoNS引起的多重耐藥不容忽視。CoNS的耐藥機(jī)制主要與其產(chǎn)生生物膜有關(guān)，生物膜可阻斷抗生素的滲透，降低抗生素的有效濃度；形成的生物膜可覆蓋細(xì)菌表面的抗原位點(diǎn)，逃避免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致抗吞噬和多重耐藥。MRSA的耐藥機(jī)制主要由于生成對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力較低的青霉素結(jié)合蛋白和產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶等鈍化酶；還可減少藥物進(jìn)入細(xì)菌而產(chǎn)生耐藥［11］。部分MRSA和MRCoNS可在體外的藥物敏感試驗(yàn)顯示活性，但臨床治療無效，故應(yīng)進(jìn)一步探討其耐藥機(jī)制，真正為臨床用藥提供可靠的幫助。

［1］ 吳偉元，潘小梅，吳勁松，等.甲氧西林耐藥溶血葡萄球菌糖肽類耐藥突變株體外篩選［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：1044-1045.

［2］ 康玉國，鄭曉汾.革蘭陽性球菌臨床分布與耐藥性分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，6（12）：1483-1484.

［3］ 林鐲，陳永平，葉海油，等.6類抗生素耐藥基因在耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌中的分布及分析［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24（2）：142-144，148.

［4］ 牛文娟.凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（12）：148-149.

［5］ 袁桂洪，孫航成，王躍，等.金黃色葡萄球菌肺炎機(jī)械通氣患者的臨床流行病學(xué)調(diào)查［J］.臨床薈萃，2014，29（12）：1352-1354，1361.

［6］ 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329.

［7］ 林森，饒榮.158例新生兒敗血癥病原菌種類及其耐藥性［J］.中國感染控制雜志，2012，11（4）：297-299.

［8］ 胡慧霞，李艷，吳青.182株臨床分離葡萄球菌菌種分布及耐藥性分析［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（13）：1513-1514.

［9］ 朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2010年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：436-445.

［10］ 賀文強(qiáng)，陳宏斌，趙春江，等.我國苯唑西林敏感mecA陽性的金黃色葡萄球菌回顧性研究［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（1）：27-31.

［11］ 邢茜，江榮林，馬偉斌，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2014，24（14）：3638-3640.