后內側入路鎖定接骨板植骨內固定治療脛骨開放性骨折骨不愈合

王立江，郭 凱，王 哲，樊 巍，李蘭濤，孟憲卿

（河北省衡水市第四人民醫院創傷骨科，河北 衡水053000）

脛腓骨開放性骨折伴小腿前方軟組織損傷，一期常采用外固定支架治療。由于外固定支架固有的缺點和開放性骨折本身對血運的破壞，術后往往造成骨折不愈合，常需二次手術治療。小腿前方較差的軟組織條件已不適合原手術切口和傳統前外側切口，采用后內側切口治療，為一種較好的解決辦法。我院采用后內側入路鎖定接骨板植骨內固定治療脛骨開放性骨折術后骨不愈合22例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2013年6月我院收治的脛骨開放性骨折術后骨不愈合患者22例，均為萎縮性骨不連，其中男性18例，女性4例；年齡22～59歲，平均（42.3±10.5）歲；左側9例，右側13例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例，機器絞傷1例。均為開放性骨折，按照Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，ⅢB型2例；其中20例伴有腓骨骨折。脛骨骨折不愈合部位：中下段16例，中段5例，中上段1例。首次治療方法選擇：外固定支架固定20例，清創術后石膏或小夾板固定2例。本組有5例Ⅰ型和7例Ⅱ型患者一期手術于外院完成，其余患者均在我院完成首次處理。所有患者就診時小腿前方軟組織條件均較差，原有切口已行皮瓣覆蓋或植皮術后，存在貼骨瘢痕，但無明顯感染征象。已經治療時間6～15個月，平均10.6個月。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位，由同一醫療小組施行手術。對于伴有腓骨骨折者，若骨折位于中段和上段不予處理，若為下段骨不愈合或畸形愈合，均需行手術治療，取腓骨外側切口，不愈合者需清理骨斷端，畸形愈合者需打斷腓骨，用重建接骨板或1／3管型接骨板固定，根據骨質缺損情況取自體髂骨植骨。固定腓骨后再處理脛骨，以骨折端為中心，脛骨中段內側棘向后1.5cm與內踝和跟腱中點之間連線縱行切開，沿脛骨內側棘與趾長屈肌之間或趾長屈肌與脛后肌之間進入，將趾長屈肌、脛后肌、脛后動靜脈及脛神經向外側牽開，顯露脛骨骨折近端至踝關節后內側骨面。徹底清理斷端瘢痕組織，去除死骨，打通髓腔，注意保護脛骨前方貼骨瘢痕完整。斷端清理滿意后用鎖定接骨板置于脛骨后固定骨折，遠近端各3～4枚螺釘。固定完成后，取自體髂骨植骨，若骨量較少，可采用自體髂骨與同種異體骨混合植骨。術后無需外固定，可早期行踝、膝關節功能鍛煉，定期復查X線片。患肢負重時間根據骨折愈合情況決定。

1.3 療效評定標準 根據美國足踝外科協會評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）標準：滿分100分，＞85分為優，＞75～85分為良，60～75分為可，＜60分為差。

2 結 果

所有患者術中無神經和血管損傷，骨折復位良好，內固定可靠，植骨充分（圖1，2）。術后切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死等并發癥發生。所有患者均獲8～24個月（平均13.8個月）隨訪，骨折全部愈合（圖3），平均愈合時間6.7個月，無內固定失效或骨折再移位等并發癥發生。根據AOFAS標準，優9例，良12例，可1例，優良率95.5%。

圖1 脛腓骨開放性骨折骨不愈合術前正側位X線片

圖2 后內側入路鎖定接骨板植骨內固定治療脛腓骨開放性骨折骨不愈合術后正側位X線片

圖3 術后6個月脛腓骨正側位X線片顯示骨折已基本愈合

3 討 論

脛腓骨開放性骨折臨床上較為常見，常并發不同程度小腿前側軟組織損傷，外固定支架是首選的治療方法［1］。由于外固定支架本身存在應力遮擋的缺點，再加上骨折斷端血運損傷嚴重，采用外固定支架治療的脛腓骨開放性骨折術后骨不愈合發生率非常高，常需要分階段二次手術治療［2］，二次手術時在小腿前方嚴重瘢痕上做切口并非明智的選擇。目前較常用的方法是去除前側貼骨瘢痕，先行交腿皮瓣或帶血管蒂游離皮瓣移植，待皮瓣成活后再行接骨板或髓內釘內固定并植骨治療。該方法治療周期長，費用高，要求手術醫師具備較高的顯微外科技術，很難在基層醫院推廣。能否通過一次手術既達到骨折的牢固固定，又能有效預防切口壞死感染，成為許多學者研究的課題。小腿后內側入路的應用為治療伴前側軟組織損傷的開放性脛腓骨骨折術后骨不愈合提供了一個新的思路。

經后內側入路植骨治療脛骨中段骨不愈合雖然治療效果較好，但涉及脛后血管和脛神經的操作相對復雜，該入路很長時間未得到廣泛應用。近年來，隨著對小腿后側解剖結構認識的加深和技術水平的提高，發現后內側入路暴露相對簡便，脛后血管和脛神經有脛后肌群保護，將接骨板置于脛骨后方是安全的。國內有學者采用后內側入路治療伴前方軟組織損傷的新鮮脛骨骨折，取得了滿意療效［3-4］，但采用該入路治療伴前方軟組織條件差的脛骨骨折骨不愈合鮮有報道。本研究采用上述治療方法治療脛骨骨折骨不愈合患者22例，術后切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死等并發癥發生，并且均獲骨性愈合，療效確切。我們認為后內側入路治療脛腓骨開放性骨折骨不愈合具有許多優點：①小腿后內側軟組織豐富，血運良好，內固定物能夠被良好覆蓋；②小腿后內側入路可以有效避開前側軟組織損傷及治療后形成的瘢痕組織，減少皮膚壞死、內置物及骨外露等并發癥發生；③由于皮下組織與骨和接骨板之間有較厚的軟組織緩沖帶，即使發生淺表感染，通過簡單的換藥或游離植皮常可治愈；④后內側切口距離腓骨外側切口較遠，兩切口間皮瓣較寬，不易發生皮膚壞死；⑤無需經脛腓骨間膜進入脛后骨筋膜室暴露骨折部位，只需從脛骨內側棘與趾長屈肌之間或趾長屈肌與脛后肌之間進入即可顯露，減少術后脛腓骨骨性連接導致踝關節長期疼痛的風險；⑥該入路操作空間大，植骨充分，骨折易于愈合，提高植骨的成功率。本組22例均采用鎖定接骨板固定，其中有5例脛骨中段骨折并未選用髓內釘。首先，考慮骨折端原有的髓外血運已嚴重破壞，若再損害髓內血運，可能造成骨折愈合困難；其次，髓內釘固定和后內側植骨需較大幅度改變患者體位，操作不便且易造成術野污染，一旦髓內感染，很難處理［5］。因此，對于脛骨中段骨折亦采用接骨板固定。

關于接骨板的放置位置，AO組織推薦前內側入路放置接骨板，對于軟組織條件較好的閉合性脛腓骨骨折多用此法。但小腿前內側無肌肉覆蓋，皮膚血運較差，易導致皮膚壞死、切口感染、骨質及接骨板外露等并發癥，導致治療失敗。開放性脛腓骨骨折往往造成前內側軟組織損傷，無法通過前內側對骨折進行固定。因此，許多學者想到將接骨板置于有豐富軟組織覆蓋的脛骨前外側，但是該方法破壞了外側軟組織鉸鏈夾板作用，加上小腿肌肉收縮，造成骨折端內側分離較大，影響骨折愈合，同時前外側切口距創傷所致軟組織損傷位置較近，甚至創傷較大時前外側同時受累，加之術中需要放置較大體積的內固定和大量植骨，術后軟組織腫脹十分明顯，同樣會引起局部皮膚壞死，內置物及骨外露的風險增大。此外，若骨折靠近踝關節，由于下脛腓聯合的阻擋，接骨板無法放置到更低的位置，無法對骨折進行有效固定。因此，很多學者施行將接骨板置于脛骨后側，取得了令人滿意的療效［6］。本研究采用后內側入路鎖定接骨板后置治療脛骨開放性骨折骨不愈合，同樣取得了較好的療效。我們認為，后內側放置鎖定接骨板具有諸多生物力學和解剖學優勢：①脛骨骨折張力側為內側或后內側［7］，脛骨后置接骨板符合這一生物力學原理，同時不以犧牲局部軟組織血供來強求達到手術目的；②脛骨后方較為平坦，脛骨下段無肌肉附著，放置接骨板較容易，不破壞原有的解剖結構；③脛骨的滋養孔位于中上1／3處后側，中下段已無明顯的滋養孔，此區域較開闊，能夠放置較長的接骨板，并不會對脛骨血運造成進一步損害；④鎖定接骨板較普通加壓接骨板有更強的生物力學優勢，每側3枚螺釘雙皮質固定強度已足夠，不要求接骨板與骨面緊密貼附即可達到對骨折較穩定的固定，還可以保護骨折端血運。

綜上所述，采用后內側入路鎖定接骨板植骨內固定治療脛骨開放性骨折骨不愈合具有對脛骨前方瘢痕組織干擾小、操作簡便、固定可靠、植骨成功率高、術后關節功能好等優點，是一種較好的治療方法，尤其適合在廣大基層醫院應用。

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