血液透析患者動靜脈內瘺動脈瘤的護理干預

程金娟

血液透析患者動靜脈內瘺動脈瘤的護理干預

程金娟

目的：動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線，預見性護理干預以減少動脈瘤的發生及發展，延長瘺管壽命，提高護理質量。方法：60例血液透析動靜脈內瘺患者隨機分組，觀察組30例采用改良穿刺法和優質護理干預。對照組30例采用傳統穿刺法和常規護理。觀察3個月兩組患者動脈瘤的新發生例數，滲血情況以及原有動脈瘤多普勒彩超檢查瘤體大小變化。結果：觀察組動脈瘤的新發生例數明顯低于對照組，觀察組原有瘤體較對照組明顯減小（P＜0.05）。結論:改良穿刺法和優質護理能有效干預動脈瘤的發生及發展。

護理干預 動靜脈內瘺 動脈瘤

維持血液透析治療的重要條件是建立安全通暢的血管通路，自體動靜脈內瘺是目前臨床最為理想、最常用的血液透析永久性自體血管通路，被視為維持性血液透析患者的生命線。內瘺動脈瘤形成是內瘺常見的并發癥之一，一般發生在術后數月至數年，主要在動脈化的靜脈上形成，為假性動脈瘤。臨床表現為內瘺局部擴張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀，嚴重擴張可增加患者回心血量，增加心臟負擔，影響心功能[2]。它可引起血栓形成，繼發感染，甚至引起內瘺破裂大出血而致死亡。因此對于動脈瘤的護理干預是重中之重。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～4月，隨機抽取60例動靜脈內瘺的患者，男34例，女26例；年齡25～78歲；腎功能衰竭的原發病為慢性腎炎28例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病9例，多囊腎6例，先天性腎病2例。60例患者有9例動脈瘤，瘤體直徑約3～6cm。所有病例每周血液透析3次，每次常規4h。透析時均采用全身肝素化，碳酸氫鹽透析。兩組間性別、年齡、疾病及透析方式、透析時間、使用材料等均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者傳統穿刺法 采用繩梯式動脈端離心方向及靜脈端向心方向穿刺，針頭斜面均向上；給予必要的常規護理：心理護理，嚴格無菌操作，選擇合適的穿刺部位，提高穿刺的成功率，血液透析中加強觀察，發現滲血及時處理，血液透析結束時合理的加壓止血包扎，指導患者正確進行內瘺的自我護理等。

1.2.2 觀察組患者改良穿刺法 采用繩梯式動脈端離心方向及靜脈端向心方向穿刺，針頭斜面均向下；除常規護理外，還實施優質的全程護理干預，具體措施如下：

1.2.2.1 專人維護，提高患者的依從性 從患者內瘺手術的第1天開始即由專人護理，向患者及家屬講解手術的目的、過程、注意事項，并請已成功手術后的透析患者現身說教，消除患者思想顧慮，以利于手術順利進行。術后指導患者做“健瘺操”，每天用術側手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，有助于內瘺成熟。專人維護要求護理人員有較高的專業素養，扎實的理論知識和過硬的實踐能力，具有耐心、愛心、責任感，掌握交流溝通技巧，建立良好的護患關系。

1.2.2.2 改良穿刺法的進針方法 進針角度對于年輕、肥胖者穿刺針與皮膚成30°～40°，對于年老、瘦弱者穿刺針與皮膚成20°～30°，針尖斜面向上穿刺成功后，按住針柄轉動針體，以針體圓點提示轉動180°，即使針尖斜面向下并固定。操作者要細心，動作輕柔。透析過程中由于血泵流速作用，致使在血管內血流向穿刺針斜方向形成沖擊力和吸引力，長期沖擊和吸引，容易造成血管壁受損，針尖斜面向下可明顯減輕對血管壁的沖擊吸引損傷，也明顯減少或延緩內瘺并發癥的發生。針尖斜面向下，不僅對近斜面(皮膚側)血管壁是一種順應且與血管下壁有一定距離，對血管壁損傷小，而血管下壁又有豐富肌肉、組織、骨骼等托墊，血管不易擴張，狹窄、阻塞也相應減少[1]。另外，改良穿刺法能有效避免針尖貼壁現象，能使血流量充分，達到理想的透析效果。

1.2.2.3 改良穿刺法的穿刺點均勻分布 假性動脈瘤內瘺局部擴張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀。小的血管瘤一般不需要手術，可采用彈性繃帶或護腕輕輕壓迫，防止其繼續擴大，并避免反復在此部位穿刺；如果血管瘤明顯增大，影響了患者的活動，或有破裂的危險，可采用手術處理。避免局部皮膚感染及過敏，避免瘙癢抓破，碰傷動脈瘤破裂大出血[2]。定點穿刺易造成血管壁多次受損，彈性減弱，管壁變硬，硬結瘢痕形成，定點穿刺處的皮膚容易變薄、松弛，透析時針眼容易滲血[3]。常規選用繩梯式穿刺，即新穿刺點距離上次進針點至少1cm。因該穿刺法的穿刺點均勻分布在血管上，使整個血管均輕度均勻擴張，不易造成過度擴張。

1.2.2.4 掌握護理技巧，防止損傷內瘺 假性動脈瘤多因反復穿刺血管壁損傷形成血腫或血液滲漏所致。內瘺穿刺時動作精準，避免穿刺失敗和血液滲漏，拔針后要徹底壓迫止血，避免形成血腫。血液透析一般選用16號和17號內瘺針，管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點快速拔針，對血管壁會造成損傷，拔針時動作慢且輕柔，應慢慢向外拔出，在拔出針尖的同時壓迫血管，這樣可減輕針斜面對血管造成的損傷和減少滲血，不能先壓迫血管再拔針。現臨床常規用指壓止血法與彈力繃帶壓迫止血法相結合，指壓10分鐘左右，20～30分鐘后稍松解彈力繃帶，有效減少局部出血、血腫發生。一旦血管壁損傷產生血腫，內瘺易發生堵塞，應及時處理，24小時內冰敷或使用33%硫酸鎂濕敷血腫處，透析24小時后熱敷，情況較重時配合消炎止痛類藥物熱敷，如田七粉與2%利多卡因注射液調和外敷可取得良好的效果，促進血腫的吸收。

1.2.2.5 治療原發病 持續性高血壓、動脈硬化、糖尿病使血管彈性減弱，同時高血壓使透析后止血困難，壓迫止血時間長，靜脈壓高，加速動脈瘤形成，故應積極控制高血壓、糖尿病等原發病，遵醫囑指導患者按時按量用藥，以減少血管膨出及動脈瘤的形成。

1.2.2.6 內瘺治療儀的使用 我血液凈化室使用寬譜內瘺治療儀，通過遠紅外線內瘺局部血管照射，每周3次，一般與血液透析次數同步，每次40分鐘，每月一療程，增加了內瘺血流量，改善內瘺血管彈性，預防管壁增厚狹窄，避免血栓的形成。因動脈瘤和血栓可互為因果，所以應用內瘺治療儀可避免和減少動脈瘤的形成。

1.2.2.7 加強健康教育 發放內瘺保養健康手冊，患者更衣間醒目處貼溫馨提示圖片，專人面對面交流，指導示范等措施教會患者掌握動靜脈內瘺的保養方法，如禁忌在內瘺側肢體上測血壓、抽血及輸液;衣袖寬松舒適、避免提重物、睡眠時內瘺側肢體不能受壓，并且不能過久地呈90°屈曲，防止瘺管扭曲影響血流造成阻塞。囑病患者透析前應沐浴更衣，清潔皮膚，穿刺時嚴格無菌操作;透析后穿刺部位當日避免接觸水、避免抓撓穿刺點及周圍皮膚，以免抓傷、感染等。喜遼妥常規保養內瘺，避開針眼部位0.5cm，擠出適量軟膏沿血管走向涂抹，邊涂抹邊按摩，面積約5cm×5cm，以利于藥物吸收，預防感染和血管硬化。提高患者及家屬對內瘺保養的依從性，學會自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音，常規1日檢測3～4次，發現瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛不適，應立即到醫院就診，避免延誤病情。同時定期開展公休座談會，集體講解，并建立督察機制，科室負責人隨機抽查健康宣教的落實情況，如患者的知曉率和滿意度等。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，率的比較使用連續校正卡方檢驗和確切概率法，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組觀察期局部滲血情況優于對照組（見表1）。觀察組動脈瘤新發生例數明顯低于對照組，觀察組原有瘤體較對照組明顯減小（P＜0.05）,見表2。

表1 兩組患者觀察期局部滲血情況

表2 3個月前后動脈瘤瘤體大小變化以及新發生例數

3 討 論

動靜脈內瘺的通暢性是血液透析正常運行的前提和保證，是維持性血液透析患者的生命線，優質的內瘺護理可延長內瘺的使用壽命，減少并發癥，提高患者生活質量從而延長患者生命。動靜脈內瘺不僅需要護理人員精心護理，還需要患者努力配合。因此護理人員務必做好健康教育，使患者了解更多有關內瘺知識，充分從思想上意識到個人日常防護的重要性，提高患者依從性，達到優質護理的目的。護理要積極配合患者治療原發病，掌握穿刺技巧、拔針及包扎方法，防止血腫血栓形成和血管擴張硬化，從而預防動脈瘤的發生發展。

本觀察顯示，改良穿刺法和優質的護理干預使患者的局部滲血率降低，多普勒彩超檢查動脈瘤瘤體大小變化明顯，觀察組5例動脈瘤原有瘤體直徑約在3～6cm,3個月后4例瘤體變小，平均減小2～3cm，并未新增動脈瘤例數，干預有效，是臨床值得應用的維護動靜脈內瘺、預防和改善動脈瘤的護理方法。

1 蔣美珍，彭軍香，譚偉．改良穿刺方式對動靜脈內瘺并發癥的影響[J]．中外健康文摘，2011,8(28):444～445．

2 黃金．血液凈化專科護理[M]．湖南：科學技術出版,2010：105～106.

3 林惠鳳．實用血液凈化護理[M]．上海：科學技術出版社，2005：52～129．

Blood dialysis patients nursing intervention on arteriovenous fistula aneurysm

The First People's Hospital of Anqing,Anqing 246003,Anhui
CHENG Jin-juan

Objective:Arteriovenous fistula is the lifeline of hemodialysis patients,foreseeable nursing intervention to reduce the incidence and development of aneurysm,the syrinx lengthens life,improve the quality of nursing care. Methods:60 cases of arteriovenous fistula in hemodialysis patients were randomly divided into observation group of 30 cases:,improved puncture and the quality of nursing intervention.30 cases of the control group:the traditional puncturing method and routine nursing care.The number of new cases were observed for 3 months to two groups of patients with aneurysms,oozing of blood as well as the original aneurysm Doppler color Doppler ultrasound examination of the changes in tumor size.Results:the group of aneurysm of the new cases was significantly lower than the control group,the observation group the original tumor was significantly reduced compared with the control group,P＜0.05.Conclusion: the occurrence and development of improved puncture and the quality of nursing intervention can effectively aneurysm.

Nursing intervention;Arteriovenous fistula;Aneurysm /

R473.5

A

1671－8054（2015）02-0061-03

（編審：任春霞 施仲賦）

安慶市第一人民醫院 安徽 246003

2015-01-12收稿，2015-03-10修回