非體外循環冠狀動脈搭橋術的臨床療效研究

趙 映(海南醫學院附屬醫院心臟外科，海口 570000)

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·論 著·

非體外循環冠狀動脈搭橋術的臨床療效研究

趙 映(海南醫學院附屬醫院心臟外科，海口 570000)

目的 探討研究非體外循環冠狀動脈搭橋術(OPCAB)的臨床療效。方法 選取符合標準的52例患者并進行OPCAB，探討研究使用該手術方法時，患者在術中的生理指標情況、術后患者的心肌酶指標變化情況以及術后患者的心臟功能的變化情況。并選取常規體外循環下冠狀動脈搭橋術(cCABG)組48例作為對照。 結果 52例患者均手術成功。所有患者進行搭橋1～6支，平均(3.1±1.7)支；手術時間(1.8～6.7)h，平均手術時間(3.3±1.5)h。在手術過程中，在吻合回旋支時，患者的血氧分壓(PaO2)、心率(HR)和平均血壓(MAP)與麻醉前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。在術后1 d，患者的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉移酶水平均明顯高于手術前(P<0.05)，而乳酸脫氫酶與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)。在術后1周，患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉移酶水平均恢復到正常水平，與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)；而乳酸脫氫酶水平明顯高于術前(P<0.05)。患者在術后3月的射血分數為(47.6±6.9)%，明顯高于術前的(39.1±5.1)%(P<0.05)。OPCAB組的ICU治療時間、輔助呼吸時間、心電監測時間、使用抗生素時間、進食時間、坐起時間與留置引流管時間均明顯小于cCABG組(P<0.05)。OPCAB組患者的總并發癥發生率明顯低于cCABG組(P<0.05)。結論 采用OPCAB進行治療能夠很好地降低患者心肌缺血、免疫損傷、再灌注損傷等情況的發生，有效地保護了患者的心臟，促進患者的康復。OPCAB值得在臨床上進一步推廣使用。

冠狀動脈搭橋術； 非體外循環； 心肌酶； 心臟功能

非體外循環冠狀動脈搭橋術(OPCAB)又稱為溫心冠狀動脈搭橋或跳動心臟冠狀動脈搭橋。該手術是外科醫生在跳動的、非體外循環支持的心臟上進行手術的一種方法[1]。在傳統的冠狀動脈搭橋術中，由于要進行體外循環，因此會對患者造成較大的創傷[2]。而由于OPCAB不需要進行體外循環，在手術過程中心臟無需停跳，能夠降低或避免患者的缺血再灌注損傷以及體外循環損傷，患者創傷小，術后患者恢復快[3-4]。另外，在冠狀動脈搭橋術中，大部分不良反應的發生與體外循環的應用有關，因此使用OPCAB能夠降低患者手術風險，減少不良反應的發生[5]。因此該手術方法被大部分醫生接受，目前已經廣泛應用到臨床中。本院完成了OPCAB手術共52例，并對手術以及術后患者情況進行了評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月至2012年1月收治的冠心病患者共100例。OPCAB組52例，其中男21例，女31例；年齡44～76歲，平均(61.2±5.6)歲；伴有糖尿病13例，伴有高血壓29例。在52例患者中，穩定型心絞痛17例，不穩定型心絞痛26例，急性心肌梗死恢復期3例，陳舊性心肌梗死伴不穩定型心絞痛6例。52例患者在進行手術前均進行冠狀動脈造影，冠狀動脈造影結果表明，1支血管病變的18例，2支血管病變6例，3支血管病變17例，4支及以上血管病變11例。常規體外循環下冠狀動脈搭橋術(cCABG)組48例，其中男17例，女31例；年齡42～75歲，平均(60.8±6.1)歲；伴有糖尿病14例，伴有高血壓25例。在48例患者中，穩定型心絞痛15例，不穩定型心絞痛25例，急性心肌梗死恢復期4例，陳舊性心肌梗死伴不穩定型心絞痛4例。48例患者在進行手術前均進行冠狀動脈造影，冠狀動脈造影結果表明，1支血管病變15例，2支血管病變7例，3支血管病變15例；4支及以上血管病變11例。兩組患者在性別、年齡、并發癥、心絞痛類型、血管病變支數等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 OPCAB組 患者進入手術室后，給予面罩吸氧，并對患者的血壓、心跳等生理指標進行即時監測。所有患者在麻醉前給予肌肉注射0.5 mg/kg嗎啡與0.3 mg東莨菪堿。使用0.01 mg/kg芬太尼、0.1 mg/kg哌庫溴銨、0.05 mg/kg咪達唑侖以及15 mL依托咪酯對患者進行誘導麻醉。在手術過程中使用4 mg·kg-1·h-1丙泊酚對患者進行維持麻醉，并根據患者的實際情況，給予適量的哌庫溴銨以及恩氟烷以控制患者的麻醉深度，控制患者的心率(HR)低于90次/分，收縮壓在80～100 mm Hg。在手術過程中，患者呈仰臥位，在正中進行開胸，小心地將患者的心臟暴露出來，并進行肝素化防止凝血。使用胸骨牽開器與心肌固定器將患者靶血管周圍的心肌固定，隨后將冠狀動脈切開，使用冠狀動脈塞子阻止冠狀動脈內的血流，隨后將大隱靜脈或乳內動脈橋進行遠端吻合。在手術完成后，使用魚精蛋白中和肝素，促使患者的凝血達到正常水平。

1.2.2 cCABG組 患者采用常規的冠狀動脈搭橋術，在手術過程中在患者體內進行肝素化，建立體外循環，轉機，降溫，阻斷循環，行冠狀動脈搭橋術，搭橋方法與OPCAB組相同。

1.3 檢測指標 (1)對患者的血壓、心率、氧飽和度、每搏出量、心臟指數等進行檢測，同時對患者的血紅蛋白(Hb)等參數進行測定。(2)對患者在術前、術后1 d以及術后1周的心肌酶指標(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶)進行檢測。(3)對患者在術前、術后1周以及術后3個月的心臟功能指標進行檢測。(4)比較兩組患者治療后術后恢復情況。(5)比較兩組患者治療后的臨床療效。

2 結 果

2.1 OPCAB組患者手術情況與隨訪情況 OPCAB組所有52例患者均手術成功。所有患者進行搭橋1～6支，平均(3.1±1.7)支。手術時間1.8～6.7 h，平均手術時間(3.3±1.5)h。對患者進行為期1年的隨訪，隨訪結果表明，所有患者在術后心絞痛的臨床癥狀得到明顯改善，患者的生存質量得到明顯提高。

2.2 OPCAB組患者手術相關檢測指標情況 結果如表1所示，在吻合回旋支時，OPCAB組患者的血氧分壓(PaO2)、HR和平均血壓(MAP)與麻醉前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。吻合回旋支的其他相關指標以及吻合其他部位的相關指標術中與麻醉前相比均差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 OPCAB組患者術前與術后心肌酶指標情況 結果如表2所示，在術后1 d，OPCAB組患者的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉移酶水平均明顯高于手術前(P<0.05)，而乳酸脫氫酶與術前差異無統計學意義(P>0.05)。在術后1周，患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與天門冬氨酸氨基轉移酶水平均恢復到正常水平，與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)；而乳酸脫氫酶水平明顯高于術前(P<0.05)。

2.4 OPCAB組患者術前與術后心臟功能指標情況 結果如表3所示，患者在術后3個月的射血分數為(47.6±6.9)%，明顯高于術前的(39.1±5.1)%(P<0.05)。患者舒張期分支流速、收縮期分支流速、E/A、舒張期減速時間在術前與術后差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者術后恢復情況比較 結果如表4所示，OPCAB組與cCABG組在留置尿管時間與留置動脈測壓管時間上差異無統計學意義(P>0.05)；而OPCAB組的ICU治療時間、輔助呼吸時間、心電監測時間、使用抗生素時間、進食時間、坐起時間與留置引流管時間均明顯小于cCABG組(P<0.05)。

2.6 兩組患者術后臨床療效比較 結果如表5所示，兩組患者在圍術期心力衰竭、圍術期心肌梗死、圍術期心律失常、重要臟器并發癥上差異無統計學意義(P>0.05)；OPCAB組患者的總并發癥發生率明顯低于cCABG組(P<0.05)。

表1 患者在手術過程中相關指標的變化情況±s)

注：與麻醉前相比，*P<0.05。

表2 OPCAB組患者在術前、術后1 d以及術后1周心肌酶指標情況

注：與術前相比，*P<0.05。

表3 OPCAB組患者在術前與術后心臟結構與功能指標情況±s)

注：與術前相比，*P<0.05。

表4 兩組患者術后恢復情況對比±s)

表5 兩組患者早期臨床療效情況對比[n(%)]

3 討 論

在以往的心臟手術中，缺血/再灌注對于患者的不良影響較大，往往會引起患者的心率失常、心肌頓抑，甚至會加速患者心肌細胞的死亡[6]。而體外循環則有可能促進機體出現炎癥反應。由于這兩個因素的存在，以往的心臟手術往往對心臟的保護效果不是太好。同時，對于部分缺血性心臟病患者而言，其病變區域由于長期處于缺血缺氧的狀態，非常容易受損，這個因素則會進一步影響冠狀動脈搭橋術的治療效果，同時引發并發癥[7]。而近年來興起的OPCAB，由于其避免了體外循環，因此縮短手術時間、減少血液流失、促進患者恢復、減少不良反應的發生[8]。

在本次研究中，對于心臟前壁血管以及右冠狀動脈前中斷血流的暴露對于患者的血流動力學而言影響較小，而對心臟下壁與側壁進行處理時，血流動力學改變較大，推測原因可能是在該部位進行手術時，需要對患者的心臟進行搬動、扭轉等，患者的心臟受到較大的影響。同時，由于心臟受到搬動、扭轉、壓力等外部因素的影響，心臟左心室結構有可能出現變化，從而引起心排出量降低。因此對于該部位的手術，應當更加細致并進行對應的處理，增加患者血流動力學的穩定性，減少患者心排出量降低的發生[9]。同時，在手術過程中，術者與麻醉師應當互相配合，通過調節患者的麻醉水平與對缺血情況的處理，將患者的血流動力學與氧代謝控制在正常的水平。

在本次研究中，患者經過OPCAB手術后，心肌酶水平基本處于正常水平范圍。該試驗結果說明，使用OPCAB進行治療不僅具有良好的治療效果，同時對于心肌具有良好的保護作用，其不僅可以避免由于體外循環帶來的損傷，同時還能夠促進患者快速康復。相關研究表明，心肌缺血是搭橋手術并發癥與患者死亡的重要因素之一，因此該手術方式對于控制并發癥的發生與患者死亡具有較好的作用。另外，在術后也應當對患者進行鎮痛處理，降低患者不良反應的發生[10]。

綜上所述，采用OPCAB進行治療不僅能夠很好地避免傳統冠狀動脈搭橋術中容易引起并發癥的兩大因素，同時能夠降低患者出現心肌缺血、免疫損傷、再灌注損傷等情況的發生，有效地保護了患者的心臟，促進患者的康復。因此OPCAB值得在臨床上進一步推廣使用。

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Study on clinical curative effect of off-pump coronary artery bypass

ZHAOYing

(DepartmentofCardiacSurgery,AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570000,China)

Objective To integrative the clinical curative efficacy of the off-pump coronary artery bypass(OPCAB).Methods 52 patients conforming to the criteria were chosen to perform OPCAB.The physiological indexes changes during operation,postoperative myocardial enzyme indexes changes and the postoperative heart function changes were studied and discussed.Results All the 52 patients had successful operation.The number of bypass was 1-6,an average of 3.1 ±1.7; the operation time was (1.8-6.7)h,an average of (3.3±1.5)h.During the operative process,in the anastomosis of left circumflex,PaO2,HR and MAP had significant changes compared with before anesthesia(P<0.05).The levels of creatine kinase(CK),creatine kinase isoenzyme(CK-MB) and aspertate aminotransferanse(AST) on postoperative 1 d were significantly higher than those before operation(P<0.05),while the level of lactate dehydrogenase(LDH) had no statistically significant difference(P>0.05).The levels of CK,CK-MB and AST at postoperative 1 week were recovered to the normal levels without statistical differences compared with before operation(P>0.05),while the LDH level was significantly higher than before operation(P<0.05).The ejection fraction in postoperative 3 months was(47.6±6.9)%,which was significantly higher than(39.1±5.1)% before operation(P<0.05).The ICU treatment time,assisted respiration time,ECG monitoring time,antibiotics using time,eating time,sitting up time and indwelling drainage tube time in the OPCAB group were significantly less than those in the conventional coronary artery bypass grafting(cCABG) group(P<0.05).The total occurrence rate of complications in the OPCAB group was significantly lower than that in the cCABG group(P<0.05).Conclusion Adopting the OPCAB therapy can better reduce the occurrence of myocardial ischemia,immune injury and reperfusion injury,effectively protect the patients′ heart and promote the recovery.So OPCAB is worthy of further clinical promotion and use.

coronary artery bypass; off-pump; myocardial enzyme; heart function.

趙映，男，碩士，主治醫師，研究方向是心胸外科。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.012

A

1672-9455(2015)01-0031-03

2014-04-25

2014-09-16)