關節置換治療股骨轉子間骨折的近期療效評估*

徐 斌，陳建常,馬 銳，馬在松，滕 勇，戎 帥，安 偉△(.蘭州軍區烏魯木齊總醫院全軍骨科中心，烏魯木齊 830000；.新疆醫科大學研究生學院，烏魯木齊 8300)

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·臨床研究·

關節置換治療股骨轉子間骨折的近期療效評估*

徐 斌1，陳建常1,馬 銳2，馬在松1，滕 勇1，戎 帥2，安 偉1△(1.蘭州軍區烏魯木齊總醫院全軍骨科中心，烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學研究生學院，烏魯木齊 830011)

目的 采用髖關節置換治療高齡患者股骨轉子間骨折的療效。方法 回顧性分析蘭州軍區烏魯木齊總醫院骨科中心2011年1月至2012年12月采用骨水泥人工全髖或半髖關節置換術治療高齡嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折患者，共計67例。其中采用普通骨水泥柄半髖或全髖52例，加長骨水泥柄半髖或全髖15例。結果 67例均獲隨訪，時間6～24個月，平均15.5個月，術后均行骨質疏松治療。Harris評分：優51例，良9例，可4例，差3例，優良率76.1%。結論 骨水泥人工髖關節置換可迅速地穩定高齡股骨轉子間粉碎性骨折斷端，提高患者生活質量。

轉子間骨折； 老年人； 關節置換

股骨粗隆間是老年人發生骨質疏松癥的主要部位之一，同時也是人體“剪式”應力最大的部位。隨著年齡的增加，股骨粗隆間骨折風險也逐漸增加[1]。由于股骨粗隆間骨折的發病年齡較股骨頸骨折晚5～6年，老年人一般全身情況較差，身體抵抗力低下，大多數老年患者都同時伴有一種以上的內科疾病，為減少并發癥，大多數醫療工作者主張早期手術[2]。當前治療股骨粗隆間骨折主要有髓內或外固定術，以及關節置換等方法，但對于手術方式的選擇仍然存在諸多爭議[3]。目前公認的是無論采用何種方式，其核心目的是盡快恢復患者的負重行走能力，盡早下床活動，減少和避免由于長期臥床導致的并發癥的產生，而關節置換顯然能達到這一目的。本文回顧性分析蘭州軍區烏魯木齊總醫院骨科中心2011年1月至2012年12月采用髖關節置換術治療股骨轉子間粉碎性骨折的高齡(>70歲)患者，共67例。現將療效分析報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011年1月至2012年12月70歲以上病例67例，其中男29例，女38例；年齡70～89歲，其中70～75歲12例，76～80歲35例，81～90歲20例。按照Tronzo-Evans分型，其中Ⅲ型44例，Ⅳ型23例。合并癥：高血壓50例，腦血管病37例，糖尿病10例，慢性支氣管炎29例，并存3～4種疾病者11例。

1．2 術前準備 入院后給予下肢皮膚牽引。常規術前檢查，同時根據既往病史及查體情況進行相應檢查。積極治療原發病，必要時請相關科室評估手術風險。

1．3 手術方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，側臥位。根據改良的Gibson標準，取髖關節后外側切口，充分顯露手術部位，避免不必要的操作，如過度剝離顯露等；清理游離骨折周圍小碎骨片，復位大、小轉子，并采用鋼絲或鈦合金捆扎帶固定；利用股骨髓腔挫進行擴髓，直至安放合適的骨水泥假體柄；若骨折線涉及轉子下者，采用骨水泥加長柄進行置換；如需進行全髖置換手術，則統一放置生物型髖臼杯后，再按上述操作安放人工假體柄。應用普通骨水泥柄半髖40例，加長骨水泥柄半髖8例，普通骨水泥柄全髖12例，加長骨水泥柄全髖7例。上述人工髖關節材料及操作器械系統均由中國天津正太醫療器械有限公司提供，操作原理、步驟方法各自統一。

1．4 術后處理 常規應用抗生素2～3 d，抗凝藥物3～5 d、制酸劑3～5 d，預防感染、血栓形成及應急性潰瘍；持續抗骨質疏松藥物治療，繼續同術前進行內科慢性疾病治療；術后2～3 d行肢體氣動按摩，被動及主動活動患肢；術后7～10 d扶拐行走，6周后根據情況棄拐行走。術后第2天行攝X線片復查。出院后1、3、6個月及術后1年、2年等復診。

2 結 果

手術持續時間60～120 min，平均90.3 min，術中出血量150～600 mL，平均約211.6 mL。術后有4例發生肺部感染，2例出現上消化道應激性潰瘍，1例發生大腦基底節區腦出血，經積極治療均痊愈出院。67例均獲隨訪，時間6～24個月。不同手術方式療效見表1。根據Harris評分標準：優良率76.1%。3例療效差者，其中1例腦血栓后遺癥無法嚴格按照規定的指導進行康復功能鍛煉，需有人輔助步行；2例術后發生關節置換感染，二期關節翻修術。

表1 股骨轉子間粉碎骨折不同方式術后療效情況(n=67)

3 討 論

3．1 高齡患者股骨轉子間骨折的治療特點 高齡患者一般均合并有嚴重骨質疏松癥、心腦血管疾病、糖尿病等。由于以上原因，患者行動不便，行走不穩，容易跌倒，通常很小的力量就可以造成嚴重的骨折，隨著人口老齡化和大眾壽命的延長。患者不穩定的、嚴重的股骨轉子間粉碎性骨折風險逐步增加[4]。

股骨粗隆間骨折的手術方法較多，而且大多數學者認為其愈合沒有多大問題。因高齡患者本身存在骨質疏松癥，以及粉碎性骨折本身特點，股骨粗隆間粉碎性骨折采用切開復位時，可能存在骨折端無法完全復位及內固定治療固定不可靠等缺點。Tronzo-Evans Ⅲ型及以上的股骨粗隆間骨折，轉子間應力支撐作用存在改變甚至消失，單純依靠內固定系統來支撐負重很難得到滿足，通常失敗率高；而且行髓外內固定治療，存在一個無法避免的問題：無法早期下地活動，同時因存在骨質疏松癥、骨折情況嚴重等現象時，也常可出現內固定的松動、移位等現象，嚴重影響患者愈后及生活質量。有研究報道應用DHS系統治療老年股骨粗隆間不穩定性骨折的治療失敗率高達50%[5]。高齡患者長期臥床易肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等，若處理不當甚至可以威脅患者生命導致死亡。因此，在治療高齡股骨粗隆間骨折的患者時，醫生更應關注的是讓患者可以早日下床活動，以利于心肺功能的恢復，防止發生因內固定失效或骨折不愈合等造成的并發癥。所以，近年來提倡采用人工髖關節置換術來治療高齡股骨轉子間骨折應運而生。國內有研究指出，采用人工髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折在術后髖關節功能評分方面，比內固定治療有明顯的優勢(P<0.05)[6]。

一般認為，骨水泥人工髖關節置換術相對于內固定治療老年股骨粗隆間骨折，二者在手術創傷、術中出血量及持續時間并無明顯差異。關節置換術一巨大優勢是可以充分固定、穩定骨折斷端，實現早期下地而減少臥床時間。但對于外科醫生來說，由于髖關節本身的特殊性，人工關節置換手術操作技術要求較高，其直接影響患者功能鍛煉及生活質量。因此，需全面、熟練掌握手術原理及技巧，同時也需要把握手術適應證。本組患者的手術均由高年資副高及以上醫師操作，適應證：(1)年齡大于70歲；(2)不穩定股骨轉子間骨折；(3)嚴重骨質疏松；(4)患髖術前功能尚可，可以生活自理。本組手術患者均存在嚴重骨質疏松，且年齡較大，大部分骨折較碎。

手術過程中的股骨假體柄選擇也很重要，其直接影響髖關節牢固程度及術后功能鍛煉。根據Tronzo-Evans 標準分類，ⅢA型：股骨轉子間骨折，同時小轉子間發生骨折移位，呈內翻畸形。股骨近端不穩定，選擇加長柄人工假體。ⅢB型：轉子間骨折加大轉子骨折，成為單獨骨折塊，股骨近端相對穩定，可選擇普通長柄人工關節。Ⅳ型：股骨轉子間骨折，大轉子與小轉子又發生單獨骨折，骨折斷端嚴重不穩定，此時也需選擇加長柄人工假體柄。有報道指出，當股骨假體柄進入髓腔的有效長度達到70 mm時，可以實現假體柄的解剖學上的穩定[7]。

3．2 骨水泥人工髖關節置換體會 股骨粗隆間粉碎性骨折最大特點是轉子間的解剖關系被破壞，其可導致股骨距的改變，影響正常髖關節力學結構。所以在行人工髖關節置換時，大、小轉子之間的良好解剖復位相對較為重要，是保證術后關節動力恢復的必備條件之一。骨水泥人工髖關節置換手術操作，通常首先取出骨折近端股骨頭(如進行全髖置換術，需先測量股骨頭大小，按照測量結果，放置相應型號生物型髖臼杯)，進行充分顯露，清理游離小碎骨片，用布巾鉗或其他工具復位大、小轉子，復位原解剖結構，采用鋼絲“8”字環扎或捆扎帶進行固定，固定過程中操作仔細，避免進入股骨髓腔而影響下一步擴髓操作。擴髓過程中，用力適度、輕柔、循序漸進操作，因高齡患者或者骨折碎片較多時，太大暴力可導致股骨干骨折等現象發生，進一步加大手術操作難度。對于轉子間骨折復位困難者，先行尋找小轉子或其他解剖結構，確定術肢前傾角和股骨長度后，擴髓后用含骨水泥的人工假體柄固定。此時，再按上述方法復位大、小轉子，鋼絲或捆扎帶環扎固定，如有必要再次填塞骨水泥進行加固。所以，在行骨水泥人工髖關節置換時，骨折斷端大小轉子的解剖復位至關重要，直接影響患者術后效果。

在髖關節置換術的選擇上，全髖置換相對半髖置換有手術時間長、術中出血多等缺點。但有研究表明，全髖置換組與半髖置換組，患者術后并發癥和病死率差異無統計學意義(P<0.05)[8-9]。目前認為工股骨頭假體與骨性髖臼匹配較差，發生髖臼磨損，髖部及大腿行走時輕度疼痛，而全髖關節置換的因髖部與大腿疼痛發生率低而受推崇。

3．3 術前準備及術后處理 高齡患者常伴有骨質疏松癥，是股骨粗隆間骨折較易發生的重要原因之一。高齡患者存在機體耐受力相對較差，手術風險相對較大，所以需盡量縮短術前準備時間、盡早使患者下地活動，進而減少如肺部感染、壓瘡等術后并發癥的發生，可以更好地促進高齡患者術后康復[10-11]。術后功能鍛煉必須有正確引導及患者自身的長期堅持。根據現有經驗觀察發現，如術后鍛煉不當，對患者中、遠期康復能產生很多不利的影響，這必須引起重視。

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國家自然科學基金資助項目(31360229)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.031

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1672-9455(2015)01-0081-02

2014-02-15

2014-05-12)

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