序貫機械通氣在重癥急性胰腺炎所致ARDS中的應用研究*

王友華，況 剛，胡大碧，魏旭升，陳 勇

(重慶市大足區人民醫院重癥醫學科 402360)

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·論 著·

序貫機械通氣在重癥急性胰腺炎所致ARDS中的應用研究*

王友華，況 剛，胡大碧，魏旭升，陳 勇△

(重慶市大足區人民醫院重癥醫學科 402360)

目的 探討無創-有創-無創序貫機械通氣對重癥急性胰腺炎(SAP)所致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法 選取SAP所致ARDS患者67例，根據機械通氣方式不同將所有研究對象分為治療組(采用無創-有創-無創序貫通氣)與對照組(采用有創-無創序貫通氣)。比較兩組的有創通氣時間、總機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、ICU住院時間。結果 治療組有創通氣時間、VAP發生率、ICU住院時間均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 無創-有創-無創序貫機械通氣治療SAP所致ARDS較有創-無創序貫通氣療效更佳。

重癥急性胰腺炎； 急性呼吸窘迫綜合征； 序貫機械通氣

重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險，并發癥多，多合并其他器官損傷，病死率高達20%～40%。SAP的進展過程中，以急性肺損傷(ALI)及嚴重階段的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為代表的呼吸系統受累最為多見[1-2]，約有70%的SAP患者會發生ALI/ARDS，并發ARDS后如不及時治療，病死率可高達50%～80%[3-4]。機械通氣是治療SAP所致ARDS的重要措施，本研究旨在探討無創-有創-無創序貫通氣在治療SAP所致ARDS中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年10月大足區人民醫院重癥醫學科收治的SAP所致ARDS患者67例，其中男38例，女29例，年齡27～80歲。SAP的診斷符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制訂的SAP臨床診斷及分級標準[5]，ARDS的診斷均符合中華醫學會呼吸病學組診斷標準[6]。排除有胰性腦病伴昏迷者。分為兩組:無創-有創-無創序貫通氣組(治療組)34例，其中男18例，女16例，平均(42.3±7.9)歲；有創-無創序貫通氣組(對照組)33例，其中男20例，女13例，平均(43.1±9.1)歲。兩組患者在年齡、性別、病情程度、藥物治療等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基本治療方法 兩組患者早期均予以液體復蘇，采用控制性液體復蘇。復蘇目標：心率(HR)80～110次/分，平均血壓(MBP)65 mm Hg，尿量大于0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg，紅細胞比容(HCT)≥30%，中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)>70%，同時根據患者的基礎或伴隨疾病、SAP病情與病程、微循環狀況、全身炎癥情況等進行個體化調整，并采取禁食、持續胃腸減壓、采用生長抑素抑制胰腺分泌、質子泵抑制胃酸分泌、抗感染、床旁連續性血液凈化等綜合治療。

1.2.3 機械通氣 治療組在患者自我感覺呼吸困難，呼吸頻率大于30次/分、氧合指數(PaO2/FiO2)<300 mm Hg時，早期進行無創正壓通氣(NIPPV)，在患者嚴重不耐受NIPPV及配合度低、氣道廓清能力及PaO2/FiO2下降情況下改為氣管插管而行有創機械通氣。在有創機械通氣期間，密切監測病情，當出現ARDS控制窗時及時脫機拔管序貫為無創機械通氣，模式為持續氣道正壓(CPAP)通氣，并將支持力度逐漸下調，直至撤機。根據以下條件判斷ARDS控制窗：引起ARDS的誘因基本控制；患者神志清醒能自行排痰；體溫低于38 ℃；自主呼吸潮氣量3～5 mL/kg，呼吸頻率低于30次/分；PaO2/FiO2>250 mm Hg，白細胞計數低于10×109/L或較治療前下降超過2×109/L；血流動力學穩定；呼吸機參數：同步間歇指令通氣(SIMV)模式，頻率10～12次，壓力支持通氣(PSV)10～12 cm H2O，呼氣終末正壓(PEEP)6～8 cm H2O。對照組早期未行無創機械通氣，在面罩或鼻導管高流量吸氧條件下患者仍呼吸困難，PaO2/FiO2<200 mm Hg情況下直接行氣管插管，有創機械通氣，同樣在出現ARDS控制窗時，序貫為無創通氣，然后逐步降低支持力度至撤機。

1.3 觀察指標 比較兩組患者呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、病死率、有創通氣時間及總機械通氣時間等。VAP診斷標準[7]：(1)插管上機48 h后發病；(2)與機械通氣前胸片相比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；(3)肺實變體征和(或)濕性啰音；(4)同時具有下列條件之一，即白細胞計數大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移，體溫高于37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物或較通氣前增多；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者進入ICU時的性別、年齡、生命指征、血氣分析及APACHⅡ評分等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組治療效果比較 治療后，治療組的治療效果均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組治療效果比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

SAP起病急、進展快、病情復雜多變、治療棘手、病死率較高。SAP引發的全身炎癥反應綜合征(SIRS)和器官功能障礙綜合征(MODS)是導致患者死亡的主要原因。ALI/ARDS是MODS在肺部的表現，是SAP的重要死亡原因。SAP急性期釋放大量炎癥介質，入血后肺組織成為炎性損傷最主要、最嚴重的靶器官之一。進入肺中的炎癥介質促使基質金屬蛋白酶(MMP)釋放，MMP能降解肺毛細血管內皮基膜，提高毛細血管滲透性，從而造成大量液體及大分子物質滲漏至肺泡及肺間質，引起肺水腫[8]。

呼吸困難與頑固性低氧血癥是ARDS的主要表現，ARDS患者雖經高濃度吸氧難以改善低氧血癥，早期積極使用呼吸機支持搶救SAP，可以有效阻止ARDS出現或加重，這是治療成功的關鍵。呼吸機支持包括有創機械通氣及無創通氣。有創機械通氣時，隨著人工氣道的建立，呼吸道黏膜屏障容易消失，口咽部細菌容易沿氣管導管下移至下呼吸道[9]，導致細菌的滋生，形成生物假膜，最終導致呼吸機相關性肺炎，而ICU中出現的VAP合并細菌感染，多為多重耐藥菌感染，治療困難，從而造成脫機困難，甚至加重病情導致患者死亡。有研究證明，ICU內VAP的病死率可達45%以上[10]，而氣管內導管在VAP發生中起著關鍵作用，有學者提出將之改為人工氣道相關性肺炎[11]。若能在保證通氣效果的前提下盡可能縮短留置氣管內導管或套管的時間，將有助于減少人工氣道相關并發癥和呼吸機依賴。

隨著無創通氣技術的發展，近年來逐漸提出的序貫通氣非常合乎此種要求，目前大多數學者所提到的序貫通氣是指有創通氣后在尚未達到拔管、撤機標準時，繼之以無創通氣，從而減少有創通氣時間，一定程度上降低VAP的發生率。目前已有大量研究證實有創-無創序貫通氣能有效降低VAP發生率，提高治愈率。而隨著無創通氣技術的成熟，其適應證逐步擴展，在各方面已證實早期無創通氣技術能保證有效通氣，從而避免了有創機械通氣所帶來的不良反應。因此，本研究將兩者的優勢合理結合，采取早期無創，加重有創，緩解再無創的連續、階梯式序貫機械通氣方式治療SAP所致ARDS。其中早期應用無創通氣的指征是：患者感覺呼吸費力，呼吸增快，神志清楚，咳痰有力，PaO2/FiO2<300 mm Hg。本研究結果顯示，治療組早期行無創正壓通氣的患者中，有26例只需要無創呼吸機支持就逐漸度過ARDS控制窗，未發展到需行氣管插管及有創機械通氣階段，有8例行氣管插管的患者多年齡大，有基礎心肺疾病，配合度差，排痰能力差。相對于對照組常規序貫通氣治療方案中的在吸氧不能滿足患者氧合條件下直接行氣管插管有創機械通氣來說，對治療組的干預時機更早，可降低患者呼吸做功，使組織器官得到良好供氧，能延緩或阻止ARDS進一步發展，并降低氣管插管率及減少VAP出現。與劉月等[12]研究結果一致。另外，對于已行氣管插管有創機械通氣的患者，在ARDS控制窗出現時采取序貫通氣方法，盡可能縮短氣管插管時間，從而降低因插管時間長帶來的VAP的發生，而提高總體治愈率，縮短ICU住院時間，與米潔等[13]研究結果一致。

綜上所述，只要在綜合治療患者原發病的基礎上根據呼吸情況及血氣分析結果選擇早期無創正壓機械通氣，可部分避免氣管插管及VAP的發生，而在有創機械通氣無法避免的情況下，應及時更改為氣管插管，有創機械通氣，一旦ARDS控制窗出現，適時序貫為NIPPV可明顯降低VAP的發生率，縮短ICU住院時間。這一系列連續、階梯式的無創-有創-無創序貫通氣方式對總體提高SAP所致ARDS的治愈率具有臨床價值，值得臨床推廣使用。

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Application research of sequential-mechanical-ventilation in ARDS caused by severe acute pancreatitis*

WANGYou-hua，KUANGGang,HUDa-bi，WEIXu-sheng，CHENYong△

(DepartmentofCriticalCareMedicine，People′sHospitalofDazuDistrict,Chongqing402360，China)

Objective To investigate the effect of noninvasive-invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by severe acute pancreatitis (SAP).Methods 67 cases of patients with ARDS caused by SAP were enrolled in the research and divided into treatment group (treated by noninvasive-invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation) and control group (treated by invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation) according to the way of mechanical ventilation. The time of invasive ventilation,the total time of mechanical ventilation,the incidence rate of ventilator associated pneumonia (VAP),and the length of ICU stay were compared between two groups.Results The time of invasive ventilation,the incidence rate of VAP and the length of ICU stay of treatment group were significantly lower than those of control group (P<0.05).Conclusion Noninvasive-invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation shows better effect than invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation in patients with ARDS caused by SAP.

severe acute pancreatitis; acute respiratory distress syndrome; sequential mechanical ventilation

重慶市衛生局科研項目(2012-2-357)。

王友華，男，主治醫師，本科，主要從事重癥醫學研究?！?/p>

，E-mail：chenyongdz@21cn.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.013

A

1672-9455(2015)07-0910-02

2014-10-05

2014-11-22)