中西藥聯(lián)合治療預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及機(jī)制研究

曹永飛

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，呼和浩特 010010)

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·論 著·

中西藥聯(lián)合治療預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效及機(jī)制研究

曹永飛

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，呼和浩特 010010)

目的 探討丹參注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)的療效及機(jī)制。方法 將120例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的下肢骨折術(shù)后患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例患者。所有患者均給予常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予丹參注射液治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用利伐沙班治療。比較兩組患者DVT發(fā)病率，以及治療前后DVT早期診斷指標(biāo)[D-二聚體、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白(CRP)]和血液流變學(xué)指標(biāo)(紅細(xì)胞比容、全血黏度、纖維蛋白原)的水平。結(jié)果 觀察組DVT發(fā)病率為10.0%，明顯低于對(duì)照組41.7%的DVT發(fā)病率(P<0.05)。與對(duì)照組相比，術(shù)后3 d觀察組D-二聚體、同型半胱氨酸和CRP水平明顯降低，且治療后紅細(xì)胞比容、全血黏度和纖維蛋白原水平亦低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 丹參注射液聯(lián)合利伐沙班治療可改善下肢骨折患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，從而有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。

丹參注射液； 利伐沙班； 下肢骨折； 深靜脈血栓形成； 血液流變學(xué)

血液流變性及黏滯性障礙等因素均可引起靜脈血液不正常凝固，導(dǎo)致靜脈血管管腔狹窄，血液回流障礙和深靜脈功能不全，最終導(dǎo)致深靜脈血栓形成(DVT)。下肢DVT是下肢骨折術(shù)后較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，輕者可導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺栓塞，危及患者生命[1-2]。因此，有效預(yù)防下肢DVT對(duì)提高下肢骨折手術(shù)療效和改善預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。目前，已有多種中藥制劑和抗凝血藥物應(yīng)用于DVT的預(yù)防，但療效有所差異，且尚無理想的最佳預(yù)防方案。本研究旨在探討丹參注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的效果及其對(duì)血液流變學(xué)的影響，以期為臨床選擇用藥提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按以下納入標(biāo)準(zhǔn)選擇2010年1月至2013年12月本院收治的下肢骨折手術(shù)治療患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片影像學(xué)檢查確診為下肢骨折；(2)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)下肢DVT；(3)無病理性骨折，未合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能異常；(4)對(duì)具體治療方案知情同意，并且自愿參與本研究。將120例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組患者中，男34例、女26例，平均(33.5±8.9)歲；骨折部位包括股骨近端18例、股骨干16例、股骨平臺(tái)14例、脛骨12例。觀察組患者中，男36例、女24例，平均(34.3±10.1)歲；骨折部位包括股骨近端18例、股骨干15例、股骨平臺(tái)14例、脛骨13例。性別比例、平均年齡及不同骨折部位患者所占比例組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，包括戒煙、戒酒，嚴(yán)格控制血糖和血脂水平，以及應(yīng)用足底靜脈泵、穿彈力襪等輔助治療措施。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組患者丹參注射液20 mL、生理鹽水250 mL，靜脈滴注，每天1次，療程為2周。在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上，給予觀察組患者利伐沙班治療；治療方案：于術(shù)后8 h口服利伐沙班10 mg，術(shù)后第2日起，按10 mg/d的劑量治療，療程為2周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察所有患者術(shù)后7、14、21 d記錄DVT情況，記錄各研究組發(fā)生DVT的例數(shù)，計(jì)算DVT發(fā)病率，DVT發(fā)病率=DVT確診患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)肢體出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀，檢查顯示患肢出現(xiàn)色素沉著，呈暗紅色或青紫色，觸之有腫脹感，患側(cè)肢體溫度較健側(cè)肢體高，并有局部壓痛；Homan征、Luke征、Neuhof征均為陽(yáng)性；彩色超聲檢查提示患側(cè)肢體血栓征象。檢測(cè)并比較兩組患者治療前及治療后DVT早期診斷指標(biāo)水平，包括D-二聚體、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白(CRP)，以及血液流變學(xué)指標(biāo)水平，包括紅細(xì)胞比容、全血黏度和纖維蛋白原。

2 結(jié) 果

2.1 DVT發(fā)生率比較 直至術(shù)后21 d，觀察組DVT發(fā)生率為10.0%(6/60)，對(duì)照組為41.7%(25/60)，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。各研究組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)DVT發(fā)生情況見表1。

表1 各研究組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)DVT發(fā)生情況

2.2 DVT早期診斷指標(biāo)比較 術(shù)后即刻，DVT早期診斷指標(biāo)D-二聚體、同型半胱氨酸和CRP水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組患者上述指標(biāo)均有不同程度的下降(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平較對(duì)照組更低(P<0.05)。各研究組不同時(shí)間點(diǎn)DVT早期診斷指標(biāo)比較見表2。

表2 各研究組不同時(shí)間點(diǎn)DVT早期診斷指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)后即刻檢測(cè)結(jié)果比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 d檢測(cè)結(jié)果比較，﹟P<0.05。

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞比容、全血黏度和纖維蛋白原水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均有不同程度的下降(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)。各研究組不同時(shí)間點(diǎn)血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表3。

表3 各研究組不同時(shí)間點(diǎn)血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前檢測(cè)結(jié)果比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后檢測(cè)結(jié)果比較，﹟P<0.05。

3 討 論

下肢骨折是常見的骨科疾病，手術(shù)則是其目前主要的治療方法。然而，手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)、活動(dòng)量減少、靜脈血流緩慢、感染等多種因素均容易導(dǎo)致DVT的發(fā)生，不僅影響患者的肢體功能，嚴(yán)重時(shí)甚至有可能因并發(fā)肺栓塞而威脅患者生命[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在不采取相關(guān)預(yù)防措施的情況下，骨折患者術(shù)后近端和遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率分別高達(dá)10%～20%和40%～70%，而且有1%～5%的患者有可能并發(fā)肺栓塞[4]。因此，有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生，對(duì)提高手術(shù)療效、改善患者預(yù)后具有非常重要的意義，也是目前骨折治療的一大難題。

丹參注射液是以丹參素為主要活性成分的中藥制劑，具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)等多種作用[5]。梅漢堯等[6]研究發(fā)現(xiàn)，丹參注射液對(duì)下肢DVT具有一定的預(yù)防作用，可降低DVT的發(fā)生率。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，主要通過特異性抑制Ⅹa因子的活性而發(fā)揮抗血栓形成作用，起效快，具有良好的安全性，且不良反應(yīng)少，具有較為確切的靜脈血栓治療效果[7]。然而，關(guān)于丹參注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后下肢DVT的研究較少。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)采用丹參注射液治療時(shí)，下肢骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)41.7%，而丹參注射液聯(lián)合利伐沙班治療，可使術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率下降至10.0%，表明二者聯(lián)合治療可以通過不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生。

D-二聚體是膠原纖維蛋白降解過程中形成的一種特殊降解產(chǎn)物，其濃度水平能夠動(dòng)態(tài)反映血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和纖溶系統(tǒng)功能的改變，因此是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志物之一。侍冬成等[8]的研究結(jié)果顯示，D-二聚體水平在一定程度上與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝過程中的一種中間產(chǎn)物，可以通過損傷血管內(nèi)皮功能、激活血小板及凝血系統(tǒng)等途徑促進(jìn)血栓形成。此外，DVT患者通常并發(fā)高同型半胱氨酸血癥[9]。CRP是一種非特異性急性時(shí)相蛋白，其濃度可以反映炎性反應(yīng)程度。有研究顯示，下肢DVT患者外周血CRP水平顯著升高，并通過啟動(dòng)機(jī)體的凝血機(jī)制，加速血栓形成[10]。歐永強(qiáng)[11]的研究結(jié)果證實(shí)，D-二聚體、同型半胱氨酸和CRP水平升高均與DVT有關(guān)，三者聯(lián)合檢測(cè)在DVT早期診斷方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后給予下肢骨折患者丹參注射液聯(lián)合利伐沙班治療，能夠明顯降低D-二聚體、同型半胱氨酸和CRP水平，表明聯(lián)合治療方案可在早期有效地抑制凝血系統(tǒng)的激活，從而有效預(yù)防DVT。

血液流變學(xué)改變是誘發(fā)DVT的高危因素之一。血液高凝狀態(tài)可以增加DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此改善血液高凝狀態(tài)對(duì)預(yù)防DVT具有積極的意義[12]。黃增峰等[13]發(fā)現(xiàn)，丹參注射液具有降低血液黏度，改善血液高凝狀態(tài)的作用。徐建國(guó)[14]的研究證實(shí)利伐沙班對(duì)改善肝移植術(shù)后血液流變學(xué)特征具有一定的作用。但目前尚無丹參注射液和利伐沙班聯(lián)合治療對(duì)下肢骨折術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)影響的相關(guān)研究。本研究證實(shí)，在下肢骨折患者術(shù)后給予丹參注射液聯(lián)合利伐沙班治療，可明顯改善血液流變學(xué)特征，避免血液高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，提示聯(lián)合治療方案可以降低DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，丹參注射液聯(lián)合利伐沙班治療可以明顯改善下肢骨折患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生，降低DVT發(fā)病率，值得進(jìn)一步研究。

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Curative efficacy and mechanism of combined treatment of Danshen injection and rivaroxaban for the prevention of deep venous thrombosis after operation of lower limb fracture

CAOYong-fei

(People′sHospitalofInnerMongoliaAutonomousRegion,Hohhot,InnerMongolia010010,China)

Objective To investigate the clinical effect and mechanism of combined treatment of Danshen injection and rivaroxaban for the prevention of deep venous thrombosis (DVT) after operation of lower limb fracture.Methods A total of 120 cases with operation of lower limb fracture,meeting the inclusion critera,were divided into two groups equally.Patients of control group were treated with Danshen injection and those of observation group were treated with Danshen injection and rivaroxaban.The incidence of DVT,early diagnostic indices of DVT,including D-dimmer,homocysteine and C reaction protein (CPR),and hemorheology indices,including hematocrit,whole blood viscosity and fibrinogen,were compared between the two groups.Results The incidence of DVT of observation group was 10.0%,higher than the 41.7% of control group (P<0.05).Three days after operation,levels of D-dimer,homocysteine and CRP in observation group were significantly lower than control group,and after treatment,levels of hematocrit,whole blood viscosity and fibrinogen in observation group were also significantly lower (P<0.05).Conclusion Combined treatment of Danshen injection and rivaroxaban could improve hypercoagulabe state in patients after operation of lower limb fracture,thus prevent the onset of DVT,which might be worth for further investigation.

Danshen injection; rivaroxaban; lower limb fracture; deep venous thrombosis; hemorheology

曹永飛，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.020

A

1672-9455(2015)07-0926-02

2014-10-05

2014-11-20)