子宮內膜異位癥腹腔鏡術后亮丙瑞林和媽富隆療效比較

張 婧，洛若愚

(武漢大學人民醫院婦產科，武漢 430060)

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·論 著·

子宮內膜異位癥腹腔鏡術后亮丙瑞林和媽富隆療效比較

張 婧，洛若愚△

(武漢大學人民醫院婦產科，武漢 430060)

目的 比較子宮內膜異位癥(EM)腹腔鏡術后促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)亮丙瑞林和媽富隆的療效差異。方法 選擇EM患者為研究對象，根據治療方法分為單純腹腔鏡手術治療組(CON組)、腹腔鏡手術聯合媽富隆治療組(MAR組)和腹腔鏡手術聯合亮丙瑞林治療組(LEU組)，比較3組研究對象有效率、復發率、妊娠率和不良反應的差異。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測治療前、治療后4周和治療后12周血清糖鏈抗原125(CA125)和基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)，并比較其差異。結果 MAR組和LEU組Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期有效率和妊娠率顯著高于CON組(P<0.05)，復發率顯著低于CON組(P<0.05)。LEU組Ⅲ+Ⅳ期EM患者有效率和妊娠率顯著高于MAR組(P<0.05)，復發率顯著低于MAR組(P<0.05)。CON組、MAR組和LEU組患者陰道不規則流血、肝腎功能異常及體質量異常發生率差異無統計學意義(P>0.05)。LEU組患者更年期癥狀發生率顯著高于MAR組和CON組(P<0.05)。LEU組EM患者治療后4周和治療后12周的CA125和MMP-9水平顯著低于MAR組(P<0.05)。結論 Ⅲ+Ⅳ期EM患者腹腔鏡術后適合聯用亮丙瑞林，而Ⅰ+Ⅱ期EM患者術后更宜聯用媽富隆。

子宮內膜異位癥； 腹腔鏡； GnRH-a； 亮丙瑞林； 媽富隆

子宮內膜異位癥(EM)在育齡婦女中發病率高，傳統的腹腔鏡手術治療無法完全清除異位子宮內膜，極易導致術后復發，故目前腹腔鏡術后往往需要藥物治療[1-2]?；诋愇蛔訉m內膜增生具有激素依賴性，目前腹腔鏡術后多采用降低雌激素水平的藥物進行治療，包括媽富隆及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)亮丙瑞林等，但目前相關報道較少[3-4]。因此，本研究比較了EM腹腔鏡術后應用亮丙瑞林和媽富隆清除異位子宮內膜的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1～6月于本院診治的EM行腹腔鏡手術治療患者為研究對象。入選標準：(1)經腹腔鏡檢查確診為EM，按照美國生育協會修正標準分期(r-AFS)進行分期；(2)無其他嚴重臟器疾病，無高血壓、糖尿病及遺傳性疾??；(3)半年內未服用影響本研究結果的藥物；(4)配偶生殖系統正常，無不育指征。根據研究對象治療方法分為單純腹腔鏡手術治療組(CON組)、腹腔鏡手術聯合媽富隆治療組(MAR組)和腹腔鏡手術聯合亮丙瑞林治療組(LEU組)，3組研究對象一般臨床資料見表1，在年齡、r-AFS分期和病程方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 CON組僅行腹腔鏡手術治療，氣管內插管建立全身麻醉，建立二氧化碳氣腹后再以常規的三孔法進行腹腔鏡手術治療，首先對患者的盆腔進行全面細致的探查，然后對盆腔粘連者進行有效的粘連松解術，對于卵巢部位的異位癥采用剝除術進行治療，而對于其他部位的小病灶則采用燒灼的方法進行處理。MAR組在CON組治療的基礎上聯合媽富隆治療，腹腔鏡手術同CON組，術后第5天口服1 片媽富隆，連續服用21 d，于下次月經的1～5 d內重復上述用藥方法，連用6個周期。LEU組在CON組治療的基礎上聯合亮丙瑞林治療，腹腔鏡手術同CON組，術后第5天皮下注射亮丙瑞林，每次3.75 mg，每4周注射1次，連續應用4個周期。

表1 3組研究對象一般臨床資料比較

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 有效率和復發率 患者治療后EM相關癥狀體征消失，血液及影像學檢查正常為顯效；治療后EM相關癥狀體征及其他的血液、影像學檢查明顯改善為有效；治療后EM相關癥狀體征及血液、影像學檢查改善輕微或無改善為無效；總有效為顯效加有效；在此期間若見EM癥狀體征再次出現，且囊腫再次出現為復發。

1.3.2 不良反應 包括陰道不規則流血、性欲減退、體質量異常、盜汗、潮熱和肝功能損害等。

1.3.3 CA125和MMP-9 3組研究對象于治療前、治療后4周、治療后12周空腹8 h后取靜脈血，離心后取血清檢測糖鏈抗原125(CA125)和基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)，檢測方法為酶聯免疫吸附試驗(ELISA)。

1.3.4 妊娠率 治療后隨訪1年，比較3組研究對象的妊娠率。

2 結 果

2.1 療效及不良反應 MAR組和LEU組Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期有效率和妊娠率均顯著高于CON組(P<0.05)，復發率顯著低于CON組(P<0.05)；MAR組和LEU組Ⅰ+Ⅱ期EM患者有效率、復發率及妊娠率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；LEU組Ⅲ+Ⅳ期EM患者有效率和妊娠率顯著高于MAR組(P<0.05)，復發率顯著低于MAR組(P<0.05)，見表2。CON組、MAR組和LEU組陰道不規則流血、肝腎功能異常及體質量異常發生率差異無統計學意義(P>0.05)；LEU組患者更年期癥狀發生率顯著高于MAR組和CON組(P<0.05)，見表3。

表2 3組研究對象有效率、復發率及妊娠率對比(n)

注：與CON組比較，*P<0.05；與LEU組比較，#P<0.05。

2.2 CA125和MMP-9對比 CON組、MAR組和LEU組EM患者治療前CA125和MMP-9水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后4周和治療后12周的CA125和MMP-9水平顯著低于治療前(P<0.05)；LEU組EM患者治療后4周和治療后12周的CA125和MMP-9水平顯著低于MAR組(P<0.05)，見表4。

表3 3組研究對象治療不良反應對比(n)

注：與LEU組比較，*P<0.05。

表4 3組研究對象治療前后CA125和MMP-9對比

注：與CON組比較，*P<0.05；與LEU組比較，#P<0.05。

3 討 論

盡管腹腔鏡手術治療EM較傳統開腹手術具有創傷小、有效率高及術后恢復快等優點，但無法清除全部的異位子宮內膜，無法達到手術根治的目的，導致術后復發率極高，故目前腹腔鏡手術治療EM后多配合藥物治療[5]。媽富隆和亮丙瑞林是目前腹腔鏡手術治療EM后最常用的藥物。媽富隆可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，顯著降低雌激素水平并減輕對子宮內膜的刺激，抑制子宮內膜的植入，減少手術過程中醫源性子宮內膜細胞的播散，此外媽富隆可減少卵巢生發層的破損，阻斷經血逆流的子宮內膜組織浸潤卵巢，從而減少疾病的復發，其中孕激素成分可轉化和萎縮子宮內膜，減少經血量及逆流[6-7]。GnRH-a可抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢甾體激素分泌減少，從而發生暫時性絕經，即藥物性卵巢切除，使病灶萎縮，防止和延緩復發。此外，GnRH-a可直接作用于子宮內膜細胞抑制子宮內膜細胞生長[8-9]。本研究中，MAR組和LEU組Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期有效率和妊娠率顯著高于CON組(P<0.05)，復發率顯著低于CON組(P<0.05)；MAR組和LEU組Ⅰ+Ⅱ期EM患者有效率、復發率及妊娠率無明顯差異(P>0.05)；LEU組Ⅲ+Ⅳ期EM患者有效率和妊娠率顯著高于MAR組(P<0.05)，復發率顯著低于MAR組(P<0.05)；LEU組患者更年期癥狀發生率顯著高于MAR組(P<0.05)，而其他不良反應無明顯差異，這些證據表明Ⅲ+Ⅳ期EM患者腹腔鏡術后聯用亮丙瑞林療效顯著高于聯用媽富隆和單純腹腔鏡手術。而Ⅰ+Ⅱ期EM患者術后更適合聯用媽富隆，具有不良反應少及費用低等優點。

體外實驗發現，子宮內膜細胞株有侵襲膠原的能力，即子宮內膜異位細胞具有和腫瘤細胞相似的侵襲和轉移特性，有侵襲細胞外基質或基底膜的可能性。進一步研究發現，在EM中CA125和MMP-9在子宮內膜破壞及降解過程中具有重要作用，可用于評估治療后療效及復發[10-11]。MMP-9是一類鋅依賴性的蛋白水解酶，在子宮內膜細胞的異位黏附、種植和生長過程中發揮重要作用[12]；CA125在EM患者中顯著升高，且其水平變化與EM的臨床分期有關[13]。本研究中，CON組、MAR組和LEU組EM患者治療前CA125和MMP-9水平無明顯差異，治療后4周和治療后12周的CA125和MMP-9水平顯著低于治療前(P<0.05)；LEU組EM患者治療后4周和治療后12周的CA125和MMP-9水平顯著低于MAR組(P<0.05)。這些證據表明，盡管腹腔鏡手術自身可顯著降低EM患者CA125和MMP-9水平，但術后聯用媽富隆和亮丙瑞林對CA125和MMP-9的降低更為顯著，其中亮丙瑞林降低CA125和MMP-9的能力顯著高于媽富隆，從分子水平為亮丙瑞林療效高于媽富隆提供了客觀證據，故亮丙瑞林在臨床應用中值得推廣。

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Comparison of effects of Leuprorelin and Marvelon in on endometriosis after laparoscopic surgery

ZHANGJing,LUORuo-yu△

(DepartmentofObstetricsandGynecology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To compare the effects of Leuprorelin and Marvelon on endometriosis (EM) after laparoscopic surgery.Methods Patients with EM were enrolled and divided into laparoscopic surgery group (CON group),laparoscopic surgery combined with Marvelon group (MAR group),and laparoscopic surgery group combined with Leuprorelin group (LEU group),according to the therapeutic methods. The effective rates,recurernce rates,pregnancy rates and adverse reactions of the three groups were compared. The levels of CA125 and MMP-9 were detected by ELISA before treatment,4 weeks and 12 weeks after treatment respectively,and the results were analyzed.Results Comparing with CON group,the effective rates and the pregnancy rates of EM patients inⅠ+Ⅱ and Ⅲ+Ⅳ stages in MAR group and LEU group were significantly higher,and the recurrence rates were significantly lower(P<0.05).Comparing with MAR group,the effective rates and the pregnancy rates of EM patients in Ⅲ+Ⅳ stage of LEU group were significantly higher (P<0.05),and the recurrence rate was significantly lower(P<0.05). There was no marked difference of incidences of irregular vaginal bleeding,liver and kidney function abnormalities,and weight abnormity of CON group,MAR group,and LEU group (P>0.05). The incidences of menopausal symptoms of LEU group patients were significantly higher than those of MAR group and CON group (P<0.05).The concentrations of CA125 and MMP-9 in LEU group were significantly lower than MAR group after 4-week and 12-week treatment (P<0.05).Conclusion With regard to the drug treated after laparoscopic surgery,Leuprorelin is suitable for EM patients in Ⅲ+Ⅳ stage,while Marvelon is suitable for EM patients in Ⅰ+Ⅱ stage.

endometriosis; laparoscopic surgery; GnRH-a; leuprorelin; marvelon

張婧，女，副主任醫師，本科，主要從事婦科疾病的診斷及治療研究?！?/p>

，E-mail：Luoruoyu1018@126.com.cn。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.021

A

1672-9455(2015)07-0928-03

2014-10-25

2015-01-15)