品管圈活動在降低危重癥患者腸內營養相關性腹瀉中的應用

李原莉,丁 義,胡代英

(重慶市江津區中心醫院 402260)

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·論 著·

品管圈活動在降低危重癥患者腸內營養相關性腹瀉中的應用

李原莉,丁 義,胡代英

(重慶市江津區中心醫院 402260)

目的 探討品管圈活動在降低危重癥患者腸內營養相關性腹瀉中的應用效果。方法 以“降低危重癥患者腸內營養相關性腹瀉發生率”為活動主題，按照品管圈活動程序，分析導致發生腹瀉的原因，探討解決對策并實施，進行效果評價。結果 危重癥患者腸內營養相關性腹瀉發生率由活動前的42.59%降低至活動后的11.82%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 通過開展品管圈活動，能有效地持續改進護理質量；有助于培養護士的“問題意識”，并掌握運用品管手法解決問題的能力。

品管圈； 腸內營養； 腹瀉； 護理

品管圈是同一個工作場所的人為了解決現場工作問題，自動自發地組成一個團隊，然后團隊成員分工合作，應用品質管理的手法工具，進行各種分析，解決工作場所的問題以達到改善業績的目標[1]。腸內營養在危重癥患者的營養支持中應用廣泛。由于危重患者處于高代謝狀態，對能量和蛋白質的需求量大，然而多數患者卻因病情、手術或機械通氣等多種原因不能經口攝取營養或者是不能經口獲取足夠的營養，需要通過腸內或腸外營養途徑進行補充。近年來很多研究都證明腸內營養具有很大的優勢，適當的腸內營養除了能夠提供機體必需的營養素和能量以外，還能維護和保持胃腸黏膜的屏障作用和免疫功能。而在進行營養支持時患者常出現不耐受的現象，其中腹瀉是最常見的并發癥，發生率達56.0%以上[2]。為了從根本上控制腹瀉的發生率，本院重癥醫學科于2013年10月成立了品管圈小組，開展了以“降低危重癥患者腸內營養相關性腹瀉發生率”為主題的活動，并取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計本院重癥醫學科品管圈活動前(2013年3～9月)及活動后(2013年10月至2014年3月)危重癥患者實施腸內營養發生腹瀉的例數，分析品管圈活動的效果。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈小組 品管圈小組由10名成員組成，平均(31.4±8.1)歲，其中主管護師3名，護師4名，護士3名。通過投票選出輔導員1人，負責協調解決品管圈小組有困惑的問題，協調正式工作與品管圈的關系；圈長1人，主要負責品管圈小組活動的策劃和執行；對每名成員都進行了教育訓練，負責輪流主持圈會和整理活動記錄，使每名成員都在活動中不斷成長，發揮無限潛力。

1.2.2 選題及選題理由論證 (1)利用頭腦風暴的方式，對工作現狀進行剖析，提出了5個備選主題。采用評價法，分別對上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個評價項目進行打分，然后將所有成員打出的分數求和，選出分數最高的“降低危重癥患者腸內營養相關性腹瀉發生率”為此次活動的主題。(2)對患者而言：正確的、合理的營養支持護理方法，可有效控制并發癥發生，增強機體抵抗力，改善疾病的預后，縮短在重癥監護病房的住院時間；對醫院而言：以患者安全為中心，讓患者享受安全優質的護理服務，促使醫院護理水平不斷提高，有利于醫院的不斷發展，提升醫院整體的品牌形象。

1.2.3 計劃擬定 按照PDCA(plan-do-check-action)程序，小組制訂詳細的活動計劃表，2013年10月至2014年3月，共28周。2013年10～11月為確定主題、現狀調查、設定目標、原因分析及制定對策階段；2013年12月至2014年2月為組織實施階段；2014年3月為效果確認、標準化及檢討改進階段。每1～2周活動1次，每月召開圈會1次。

1.2.4 現狀把握 繪制工作流程圖：為了充分掌握活動前腸內營養支持的護理情況，再次運用頭腦風暴法，對現行的工作進行了歸納和總結，并將工作過程繪制成流程圖，以便于查找原因和制定對策[3]。數據收集分析：明確了工作流程后，制作出“腸內營養相關性腹瀉情況查檢表”。對2013年7～9月發生腸內營養相關性腹瀉的46例患者進行差錯匯總、分析。根據品管圈柏拉圖(圖1)的“80/20法”則對數據進行分析，確定本次活動的改善重點為護理措施不規范、措施執行錯誤、自身知識不足、營養液選擇不當。

1.2.5 目標設定 現狀把握后，擬定改善的目標。根據品管圈柏拉圖(圖1)得出改善重點比例為80.95%，圈能力為80%。目標值計算：目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=42-(42×80.95%×80%)=14.8。

圖1 腸內營養相關性腹瀉改善前柏拉圖分析

1.2.6 原因分析 運用特性要因圖(圖2)，分別從人員、設施、方法、其他4個方面進行全面的分析，查找出問題可能發生的所有原因。最終確認營養液選擇不當、輸注過程護士觀察不到位、未進行規范化知識培訓、缺乏統一的評估和實施標準、缺乏有效的監控措施為5大真因。

圖2 腸內營養相關性腹瀉原因分析特性要因圖

1.2.7 對策擬定與實施 首先由全體成員通過進行頭腦風暴法，提出多個備選對策。之后列出對策矩陣表[4]，依據重要性、可行性、效益性等指標進行評價。全體成員就每一個評價指標采用“5、3、1”評分法進行評分：高度可行記5分，可行記3分，不可行記1分。參考得分順序，選出針對性最明顯、執行力最強、可長期操作的對策，集中力量解決問題，以達到最佳效果。對策內容：(1)有計劃地對護士進行理論及技能培訓，組織全體護士集中進行理論知識學習，規范防范腸內營養相關性腹瀉的相關操作，進行系統學習，培訓完畢后進行操作和理論考核。(2)制定危險度評估及實施計劃表，查閱文獻，制作適合危重癥患者的腸內營養風險度評估表，根據患者的危險度分級，制定防范危重癥患者腸內營養相關性腹瀉的護理措施實施標準。(3)營養支持過程現場監控指導：將全科護士分為4個小組，分別由4名有師資的護理骨干進行現場指導，及時糾正不正確的護理方法，按照標準進行質量考核，加大監控力度，并與績效掛鉤。(4)制作并實施防范的標準流程，制作統一的防范腹瀉的實施標準并按此實施。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以例數或百分率表示，活動前后比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 有形成果 (1)在實施改善對策后，運用相同的“腸內營養相關性腹瀉情況查檢表”，采用同樣的方法進行資料收集?；顒雍笞o理措施不規范、措施執行錯誤和自身知識不足的發生例數降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，營養液選擇不當的發生例數差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。根據品管圈目標達成率的計算公式：目標達成率=(改善前-改善后)÷(改善前-目標值)×100%，本次活動的目標達成率高達125%。根據品管圈的進步率計算公式：進步率=(改善前-改善后)÷改善前×100%，本次品管圈活動的進步率達80.9%。(2)對活動前和活動后腸內營養相關性腹瀉的發生率進行了比較。活動前發生率為42.59%(46/108)，活動后發生率為11.82%(13/110)。活動前后腹瀉發生率的差異有統計學意義(χ2=15.197，P<0.05)。

表1 品管圈活動前后發生腹瀉主要原因比較(n)

2.2 無形成果 在活動前后每名成員針對8個方面進行了自我評價打分，取平均分作為活動前后的數據，繪制雷達圖(圖3)，由圖中可以看出全體成員在此次活動中各方面的能力都有了不同程度的提高。

圖3 活動前后成員能力自我評價雷達圖

3 討 論

3.1 品管圈活動有助于有效解決臨床實際問題，持續改進護理質量 腹瀉是腸內營養中最常見的并發癥之一，它的發生已直接影響到腸內營養的效果和應用，是干擾腸內營養的主要原因[5]。針對這一問題，開展了本次品管圈活動。通過現狀把握了解問題的現狀、全面分析發生腹瀉的原因、制定對策并實施，將PDCA循環貫穿于整個活動過程，不斷地提出解決辦法并實施改善，起到了有效控制危重患者腸內營養相關性腹瀉的作用。并通過此次活動，制作出統一的防范腸內營養相關性腹瀉的實施標準，對工作流程進行了改善，規范了護理行為，達到了安全、高效、省力的效果?；顒雍蠼Y果顯示：腹瀉的發生率由42.59%降至11.82%(P<0.05)，說明品管圈活動能使護理質量進入持續改進的良性循環[6]。

3.2 品管圈活動有助于提高護士解決問題的能力和積極性 管圈的精神在于強調讓成員自動自發地參與活動，使其享有更高的自主權、參與權、管理權，成員們積極性增高，使改善問題變成了一種工作的習慣，質量意識明顯提高[7]。通過活動，使成員學會了各種品管手法，并會應用這些方法去發現臨床工作中的問題、規范的分析并解決問題，使臨床工作質量得到了有效提高。在活動中，每一個成員都發揮了個人的最大潛力，增強了成員們的集體榮譽感、對工作的責任心。

綜上所述，通過品管圈活動的應用，在工作中邊發現問題邊解決問題，在充分調動護士參與護理質量管理的積極性和創造性的同時，保障了護理質量，也提高了患者滿意度，實現了雙贏。品管圈活動得到了各級領導的充分肯定和贊揚，所取得的成果也在全院得到了進一步推廣。

[1]張幸國.中國醫院品管圈輔導手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：2.

[2]張瞿璐,呂健,戴芳德.顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發癥的預防及護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008，35(3)：164-165.

[3]梁麗梅，黃惠燕，許百虹，等.品管圈在降低住院藥房差錯件數中的應用及效果評價[J].中國藥房，2012，23(25)：2350-2352.

[4]徐建鳴,蔡賢黎,姚禮慶,等.應用品管圈減少患者內鏡診療等候時間的探索[J].中國護理管理,2013,13(6):1-5.

[5]晉國蓉,張曉琳,蔡鑫.ICU患者腸內營養相關性腹瀉的原因分析及護理對策分析[J].中國當代醫藥,2010,17(7):111-112.

[6]吳燕,駱益春,王滬渝.實行QCI小組管理 持續改進護理質量[J].全科護理,2010,8(14):1286-1287.

[7]李敏,楊芳,段麗娜.護理質量管理中存在的問題及其持續改進方法[J].解放軍護理雜志,2008,25(2):62-63.

Application of quality control circle in reduction of enteral nutrition related diarrhea in patients with critically ills

LIYuan-li,DINGYi,HUDai-ying

(CentralHospitalofJiangjinDistrict,Chongqing402260,China)

Objective To discuss the clinical effects of quality control circle (QCC) on reducing enteral nutrition induced diarrhea in patients with critical ills.Methods With "reducing the incidence of enteral nutrition induced diarrhea in patients with critical ills" as the subject of the activity,the real reasons of the diarrhea and the countermeasures were analyzed and discussed,according to the scheme of QCC. The implementation effects of QCC were evaluated at the end of activity.Results The incidence of enteral nutrition induced diarrhea was reduced from 42.59% (before activity) to 11.82% (after activity),and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Nursing quality can be effectively and continuously improved through QCC,which can help the nurses to develop the problem consciousness and to master the ability to solve the problem with QCC.

quality control circle; enteral nutrition; diarrhea; nursing

李原莉，女，副主任護師，本科，主要從事護理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.029

A

1672-9455(2015)07-0948-02

2014-10-14

2014-12-29)