宮腔鏡子宮內膜微創術對子宮內膜容受性影響的研究

榮長仙

(重慶市第四人民醫院 400014)

?

·論 著·

宮腔鏡子宮內膜微創術對子宮內膜容受性影響的研究

榮長仙

(重慶市第四人民醫院 400014)

目的 探討宮腔鏡子宮內膜微創術對子宮內膜容受性的影響。方法 選取接受治療的體外受精-胚胎移植反復失敗2次及以上、且子宮內膜相對薄弱的患者40例作為研究對象。所有患者均采用宮腔鏡子宮內膜微創手術進行治療。分別于術前和術后1個月，在患者月經黃體中、后期采用多普勒超聲觀察患者子宮內膜厚度、血流參數、內膜分型，采用能量多普勒血流顯像(PDI)觀察血流分型，采用宮腔鏡觀察患者子宮內膜形態學分型，采用電鏡觀察患者胞飲突情況。結果 患者術后1個月子宮內膜厚度和搏動指數(PI)較術前顯著升高，阻力指數(RI)顯著降低(P<0.05)。手術后患者子宮內膜分型以高回聲型和三線型為主。手術后患者PDI血流分型主要為Ⅱ型和Ⅲ型。手術后患者宮腔鏡下子宮內膜形態學分型為佳型者占80%，與手術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。手術后患者子宮內膜胞飲突數目顯著高于手術前(P<0.05)。結論 采用宮腔鏡子宮內膜微創手術能夠顯著提高患者術后子宮內膜容受性，可以在臨床上進一步推廣和使用。

宮腔鏡； 子宮內膜微創手術； 子宮內膜容受性

子宮內膜容受性是指子宮內膜處于允許囊胚定位、黏附和侵入并且使子宮內膜間質發生改變從而導致胚胎著床的一種狀態[1]。目前造成體外受精著床失敗的主要原因之一為子宮內膜容受性差，因此改善子宮內膜容受性成為臨床研究的熱點之一[2]。有研究證明宮腔鏡子宮內膜微創手術能夠顯著改善患者子宮內膜容受性[3]。因此本文對宮腔鏡子宮內膜微創術對子宮內膜容受性的影響進行了探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月來本院治療體外受精-胚胎移植反復失敗2次及以上、且子宮內膜相對薄弱的40例患者，年齡28～35歲，平均(30.25±2.81)歲。平均不孕年限為(5.70±3.03)年。納入標準：(1)年齡在35歲以下；(2)入院前3個月內未使用性激素者；(3)自愿參加本項研究者。排除標準：(1)不符合上述納入標準者；(2)自身有多種免疫系統疾病或急慢性疾病者；(3)有嚴重精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均采用宮腔鏡子宮內膜微創手術進行治療[4]。(1)患者在宮腔鏡直視下進行活檢，并鉗夾出患者組織2 mg。(2)無菌環境下使用3 mm無菌小刮匙對患者子宮內膜輕柔環繞搔刮1～2次，搔刮部位主要為患者子宮內膜較差的部位，并且使子宮內膜表面形成微小的創面。(3)清除子宮內膜不規則部分，除去局部病理變化，恢復子宮內膜的正常形態。

1.2.2 指標檢測 對患者術前和術后1個月進行觀察，于患者月經黃體中、后期采用多普勒超聲觀察患者子宮內膜的厚度、血流參數、內膜分型，采用能量多普勒血流顯像(PDI)觀察血流分型，采用宮腔鏡觀察患者子宮內膜形態學分型，采用電鏡觀察患者胞飲突情況。患者月經黃體中、后期采用多普勒超聲觀察患者子宮內膜的厚度，采用mm為單位進行計數。子宮內膜分型：(1)佳型，腺體開口較大，擴張為指環狀，且子宮內膜血管網為網狀分布；(2)差型，腺體開口較小，或子宮內膜血管為片狀或點狀分布[5]。將子宮內膜回聲分類為3型：(1)三線型(A型)，外層及中部強回聲，外層和宮腔中線之間為暗區或低同聲區，宮腔中線部位同聲顯著；(2)高回聲型(B型)，所有部位均為中等強回聲，宮腔中線回聲不顯著；(3)等回聲型(C型)，所有部位均為強回聲，宮腔中線無回聲[6]。采用PDI觀察內膜及膜下血流分布狀況。血流分型：(1)Ⅰ型，血管穿過內膜外側低回聲帶，但是沒有達到內膜高回聲帶的外邊緣；(2)Ⅱ型，血管穿過內膜外側高回聲帶，但是沒有達到內膜低回聲帶區域；(3)Ⅲ型，血管進入內膜低回聲區域[7]。采用電鏡觀察患者胞飲突情況。將宮腔鏡下活檢的子宮內膜組織進行沖洗、固定、脫水、干燥、黏板、鍍金后在500倍電子顯微鏡下觀察。選擇3個內膜面的胞飲突數目的平均值進行記錄。胞飲突發育程度判斷：(1)發育中，胞飲突絨毛濃密、細長且直立，頂部形成膜狀突起，遍布整個細胞頂部，繼而微絨毛變少、變短且相互融合；(2)發育完全，胞飲突絨毛完全消失，頂部膜狀突起變大且高于纖毛細胞，形狀如蘑菇，退化的突起萎縮，出現新的微絨毛[8]。

2 結 果

2.1 患者子宮內膜的厚度、血流參數、內膜分型、PDI血流分型 患者術后1個月子宮內膜厚度和搏動指數(PI)較術前顯著升高，阻力指數(RI)顯著降低。手術后患者子宮內膜分型以高回聲型(B型)和三線型(A型)為主。手術后患者PDI血流分型主要為Ⅱ型和Ⅲ型。見表1。

表1 患者子宮內膜的厚度、血流參數、內膜分型、PDI血流分型

注：與術前比較，*P<0.05。

2.2 患者術后宮腔鏡下子宮內膜形態學分型 手術后患者宮腔鏡下子宮內膜形態學分型為佳型者占80%，較手術前差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 患者微創手術時和術后子宮內膜胞飲突發育情況 手術后患者子宮內膜胞飲突數目顯著高于手術前，差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 患者微創手術時和術后子宮內膜胞飲突發育情況(n=40)

注：與術前比較，*P<0.05。

3 討 論

胚胎的著床包括了胚胎對子宮內膜的貼近、黏附、入侵3個階段，這是一個涉及子宮內膜和胚胎組織之間多種生長因子和細胞因子的復雜、多階段的過程[9]。有研究指出，胚胎著床的成功不僅僅受到卵子和胚胎質量的影響，同時還與子宮內膜的容受性有著密切關系，子宮內膜的容受性對胚胎著床有一定的作用，可能會降低患者手術后的臨床妊娠率[10]。同時有研究證明宮腔鏡子宮內膜微創手術能夠顯著改善患者子宮內膜容受性[11]。因此臨床上常用的治療體外受精著床失敗的方法為宮腔鏡子宮內膜微創手術，這種治療方法能夠有效清除不規則增生組織，改善患者子宮內膜局部供血，促進子宮內膜小動脈的形成，有效增加患者子宮內膜的容受性，顯著提高患者胚胎著床的概率[12]。因此本文對宮腔鏡子宮內膜微創手術對子宮內膜容受性的影響進行了研究。

研究結果顯示，患者術后1個月子宮內膜厚度和PI較術前顯著升高，RI顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。手術后患者子宮內膜分型以高回聲型和三線型為主。這與黃曉陽等[13]關于子宮內膜輕創術對子宮內膜容受相關因子表達的影響的研究結果相同。這是由于宮腔鏡檢查微創手術能夠及時發現不育患者子宮內的微小病變，并能夠較徹底地清理病變組織，因此能夠顯著提高患者手術后的子宮內膜容受性[14]。研究結果還顯示，手術后患者宮腔鏡下子宮內膜形態學分型為佳型的占80%，與手術前比較差異具有統計學意義(P<0.05)。手術后患者子宮內膜胞飲突數目為(3.80±1.05)個，顯著高于手術前的(1.60±0.75)個，差異具有統計學意義(P<0.05)。這在李嘉等[15]對胞飲突與子宮內膜容受性的關系及其表達調控機制研究進展的研究中提到過，其次完全發育的胞飲突數量與微創術前、后子宮內膜的血流分布情況呈一致性改變，即子宮內膜在血液供應豐富的情況下能夠使完全發育的胞飲突呈現高表達，而血液供應不足的子宮內膜中完全發育的胞飲突則呈現低表達，相對應的子宮內膜容受性越低。這說明宮腔鏡子宮內膜微創術可以通過增加子宮內膜胞飲突的數量和改善胞飲突的發育情況改善子宮內膜容受性。同時，采用機械刺激的方法也可以提高患者子宮內膜容受性。通過清除患者部分不規則的子宮內膜來清除患者局部的病理變化，從而對子宮內膜血管和子宮內膜螺旋動脈的生成起到促進作用，達到改善子宮內膜容受性的目的。其次，在胚胎移植前進行經陰道抽吸輸卵管積水，或者進行輸卵管切除術也可以提高患者的臨床妊娠率和體外受精-胚胎移植的種植率，最終改善胚胎移植的結局，提高患者的子宮內膜容受性。采用宮腔鏡子宮內膜微創手術能夠改善患者子宮內膜的分型和血流分布情況，改善患者子宮內膜胞飲突的發育情況，增加患者術后佳型子宮內膜，顯著提高患者術后子宮內膜的兼容性，可以在臨床上進一步推廣和使用。

[1]Díaz-Gimeno P,Ruiz-Alonso M,Blesa D,et al.The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity[J].Fertil Steril,2013,99(2):508-517.

[2]劉雁峰,江媚,孫天琳,等.二補助育湯對子宮內膜容受性影響的臨床研究[J].世界中醫藥,2012,7(3):195-197.

[3]覃桂榮,熊艷敏,李柳銘,等.宮腔鏡子宮內膜微創術對子宮內膜容受性影響的研究[J].實用婦產科雜志,2014,30(2):128-131.

[4]李書勤,王嫚,倪觀太.宮腔鏡子宮內膜切除術治療異常子宮出血的臨床效果評價[J].皖南醫學院學報,2014,33(3):228-230.

[5]趙琰譽,劉英,張軍,等.經陰道超聲子宮內膜分型對體外受精-胚胎移植妊娠結局的預測價值[J].中華超聲影像學雜志,2014,23(4):325-328.

[6]任建枝,韓冬梅,沙愛國,等.胚胎移植周期中子宮內膜搔刮術的應用價值[J].臨床軍醫雜志,2012,40(6):1480-1482.

[7]張俊萍,張云山.IVF-ET不同妊娠結局患者子宮內膜蠕動方式及血流分型分析[J].山東醫藥,2013,53(8):19-21.

[8]劉錦,朱文杰,周永紅,等.口服避孕藥對高FSH不孕癥患者子宮內膜容受性的影響[J].中國計劃生育學雜志,2013,21(4):255-259.

[9]張俊農.妊娠高血壓疾病胎盤因素研究進展[J].醫學綜述,2013,19(3):527-529.

[10]王瑞玲,石紅,張慧,等.小鼠精漿對子宮內膜容受性和胚胎著床的影響[J].中國計劃生育學雜志,2013,21(8):518-523.

[11]魯淑梅.宮腔鏡下子宮內膜電切術患者的護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(26):39-40.

[12]Cicinelli E,Pinto V,Quattromini P,et al.Endometrial preparation with estradiol plus dienogest (Qlaira) for office hysteroscopic polypectomy:randomized pilot study[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(3):356-359.

[13]黃曉陽,陳莉,楊海燕,等.子宮內膜輕創術對子宮內膜容受相關因子表達的影響[J].陜西醫學雜志,2013,42(10):1282-1284.

[14]鄭杰,夏恩蘭,孫霞,等.宮腔鏡子宮內膜切除聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2012,27(18):2849-2852.

[15]李嘉,張勤華,齊聰.胞飲突與子宮內膜容受性的關系及其表達調控機制研究進展[J].山東醫藥,2014,54(18):92-94.

Effects of hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery on endometrial receptivity

RONGChang-xian

(TheFourthPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400014,China)

Objective To explore the effects of hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery on endometrial receptivity.Methods 40 cases of patients were enrolled in the research,who had accepted IVT and failed two times or more,and whose endometrium were weak. All of the patients were treated by hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery. Before the surgery and a month after the surgery respectively,patients′ endometrial thicknesses,blood parameters and endometrial types in mid and late luteal phases were observed by using Doppler ultrasonography,the blood flow typing was observed by using power Doppler imaging (PDI),the endometrial morphology typing was observed by using hysteroscope,and the pinopodes was observed by using electron microscope.Results A month after the surgery,the endometrial thicknesses and pulsatility index (PI) of the patients were significantly higher than before the surgery,and the preoperative resistance index (RI) significantly reduced (P<0.05). The postoperative endometrial types were mainly hyperechoic type and three linear based type. The postoperative PDI blood flow typing types were mainly type Ⅱ and type Ⅲ. 80% of the patients had good postoperative endometrial morphology,which was significantly higher than preoperative level (P<0.05). The postoperative pinopodes number was significantly higher than the preoperative number (P<0.05).Conclusion The hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery could markedly improve the endometrial receptivity of patients. It should be expanded in clinic.

hysteroscopy; endometrial minimally invasive surgery; endometrial receptivity

榮長仙，女，主任醫師，本科，主要從事婦產科學研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.032

A

1672-9455(2015)07-0954-02

2014-10-15

2015-01-22)