合并糖尿病的食管賁門癌患者圍術期血糖水平與術后并發癥的相關性研究

蔣健梅

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院麻醉科 445000)

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·臨床研究·

合并糖尿病的食管賁門癌患者圍術期血糖水平與術后并發癥的相關性研究

蔣健梅

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院麻醉科 445000)

目的 探討合并糖尿病的食管賁門癌患者圍術期血糖水平與術后并發癥的關系。方法 回顧性分析82例合并糖尿病的食管賁門癌患者的病例資料，分別根據入院當天空腹血糖、術前1 d空腹血糖和術后7 d隨機血糖將患者分為2組：A組為低血糖組，入院時、術前1 d血糖為4.44～7.00 mmol/L，術后7 d血糖<11.10 mmol/L；B組為高血糖組，入院時、術前1 d血糖>7.00 mol/L，術后7 d血糖≥11.10 mmol/L，比較2組術后并發癥的發生情況。結果 入院時的基線血糖水平對術后并發癥的發生率無顯著影響(P>0.05)。術前血糖控制良好的患者，肝損害、電解質紊亂、心律失常、感染和吻合口瘺的發生率顯著低于術前血糖較高的患者(P<0.05)。術后血糖較低的患者，發生肝損害、電解質紊亂、感染和吻合口瘺的比例也顯著低于血糖較高的患者(P<0.05)。結論 對于合并糖尿病的食管賁門癌患者，有效控制其圍術期血糖可以降低患者術后并發癥的發生率。

糖尿病； 食管賁門癌； 圍術期； 并發癥； 血糖

糖尿病的發病率逐年升高，該病被認為是外科手術的危險因素之一，臨床上對圍術期血糖的控制范圍存在爭議。本文通過回顧本院2002年1月至2012年1月胸外科行開胸手術治療的食管賁門癌患者2 500例，從中篩選出合并糖尿病患者82例，就患者圍術期血糖與并發癥的相關性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院胸外科2002年1月到2012年1月行手術治療的2 500例食管賁門癌患者，篩選出合并2型糖尿病并且一直接受規范的口服降糖藥治療的患者82例。82例患者中，男63例，女19例，年齡40～79歲，平均62.5歲；病理分型：食管鱗癌50例，腺癌32例；腫瘤TNM分期：Ⅱa期35例，Ⅱb期12例，Ⅲ期32例，Ⅳa期3例；術前伴有原發性高血壓者15例，HBV攜帶者5例，痛風3例，冠心病1例，酒精性肝硬化1例。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 經左胸弓下食管胃吻合15例，經左胸弓上胃食管吻合30例，經左胸頸部吻合1例，兩切口14例，經3切口頸部吻合12例，探查手術10例。手術根治率為87.8%。

1.2.2 患者術前準備 入院后暫時停用降糖藥，改為胰島素控制血糖，三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素，患者一般入院后都告誡禁煙處理，由本院營養中心負責配置糖尿病飲食,合并其他疾病者則做出相應處理。

1.2.3 術中處理 所有患者都采用靜脈吸入復合麻醉，術中檢測血糖，控制血糖在10.00 mmol/L以下。

1.2.4 術后處理 術后予靜脈或者腸內營養支持，術后胃液少于100 mL/d，拔除胃管，吞鋇照片無異常后可以進流食，由胰島素過度至口服降糖藥，達到出院標準后予出院。

1.2.5 觀察指標 圍術期患者入院、術前的空腹血糖及手術當天和術后1周隨機血糖的平均值，術后肝損害，電解質紊亂，吻合口瘺，心率，體溫，低蛋白血癥等，心律失常。肝功能損傷程度按1970年世界衛生組織抗癌藥物不良反應分度標準，電解質紊亂以超過標準值上下限為準，心率高于100次/分為異常，總蛋白低于60 g/L或清蛋白低于25 g/L為低蛋白血癥。

1.2.6 分組標準 分別根據入院當天空腹血糖、術前1 d空腹血糖和術后7 d隨機血糖將82例患者分為2組：A組為低血糖組，入院時、術前1 d的血糖為4.44～7.00 mmol/L，術后7 d的血糖<11.10 mmol/L；B組為高血糖組，入院時、術前1 d的血糖>7.00 mol/L，術后7 d的血糖≥11.10 mmol/L。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0進行統計學處理，計數資料以百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者術后并發癥發生情況比較，見表1。入院時，A、B組肝功能異常發生率分別為47%、39%，電解質紊亂發生率分別為44%、65%，心律失常發生率分別為69%、83%、感染發生率分別為25%、33%，吻合口瘺發生率分別為8%、13%，低蛋白血癥發生率分別為50%、59%，2組間差異均無統計學意義(P>0.05)。術前1 d，A、B組肝功能異常發生率分別為23%、60%，電解質紊亂發生率分別為38%、72%，心律失常發生率分別為54%、98%，感染發生率分別為33%、26%，吻合口瘺發生率分別為2%、19%，低蛋白血癥發生率分別為51%、58%，除低蛋白血癥和感染外，其余并發癥的發生率組間差異均有統計學意義(P<0.05)。術后7 d，A、B組肝功能異常發生率分別為25%、60%，電解質紊亂發生率分別為35%、76%，心律失常發生率分別為75%、78%，感染發生率分別為8%、50%，吻合口瘺發生率分別為0%、21%，低蛋白血癥發生率分別為45%、64%，除低蛋白血癥和心律失常外，其余并發癥的發生率組間差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者術后并發癥發生情況比較(n)

續表1 2組患者術后并發癥發生情況比較(n)

3 討 論

本文根據82例患者入院時空腹血糖、術前1 d空腹血糖和術后7 d隨機血糖將患者分為2組：A組為低血糖組，入院時、術前1 d的血糖為4.44～7.00 mmol/L，術后7 d的血糖<11.10 mmol/L；B組為高血糖組，入院時、術前1 d的血糖>7.00 mol/L，術后7 d的血糖≥11.10 mmol/L。

入院時血糖代表了患者入院前受糖尿病影響的嚴重程度，此時血糖水平一定程度上反映了患者血管、免疫力、代謝等基礎情況及治療狀況的基線水平。本文結果顯示，A、B組入院時的血糖水平，對術后并發癥發生率的影響無顯著差異(P>0.05)，這可能歸功于圍術期的處理。患者入院前即使血糖控制不佳，但經過圍術期對血糖的嚴密控制，同樣可以有效減少基線血糖對術后并發癥的影響。

術前1 d血糖是患者入院后由口服藥改為注射胰島素后的血糖水平，間接反映了患者對胰島素的敏感程度，代表了圍術期的準備情況，其控制范圍一直存在爭議[1-4]。眾多試驗說明術前血糖水平會影響術后并發癥的產生，但術前血糖控制到多少最恰當，尚無定論。本文以7.00 mmol/L作為術前1 d血糖的界值將82例患者分為A、B組，術前血糖控制較好的A組肝損害、電解質紊亂、心律失常和吻合口瘺的發生率顯著低于B組(P<0.05)。有研究指出糖尿病性微血管病變及糖尿病周圍神經病變可能是誘發心律失常的病理基礎，也有研究表明術前高血糖的患者比血糖較低的患者在冠狀動脈前降支的遠端、旋支的中段和右冠狀動脈等部位發生血栓的比例要高[3]。術前血糖間接反映了患者術前身體的調整、適應、儲備情況，如果此時患者血糖控制不佳，免疫力低下，微血管病變使組織循環障礙，能量供應不足，中性粒細胞吞噬和驅化作用減弱，容易發生局部和全身感染，如果血糖控制欠佳，分解代謝加快，蛋白質的合成能力下降，將導致吻合口愈合能力低下，容易發生吻合口瘺，且一旦發生吻合口瘺則瘺口愈合能力較差。由于高血糖可引起滲透性利尿，使尿量增加，尿糖排出增加，多尿可使機體失水，而且從尿中帶走電解質，導致患者電解質紊亂，高血糖時細胞外液滲透壓增高，細胞內液向細胞外流動導致細胞內失水，當腦細胞失水時可引起腦功能紊亂，當肝細胞失水時，易導致水腫變性，更易引起損傷，故在術前對血糖進行控制對于減少患者術后并發癥相當重要。因此，筆者建議控制術前血糖應首選胰島素，術前空腹血糖最好控制在7.00 mmol/L以下。

術后7 d血糖可能直接影響患者術后并發癥的發生率。2008年美國糖尿病協會診療指南建議非危重癥患者的術后隨機血糖應控制在10.0～11.1 mmol/L[5]。但Van den Berghe等[6]建議術后隨機血糖應控制在4.4～6.1 mmol/L，該研究結果提示控制術后血糖，可能會降低術后并發癥的發生率和患者病死率。另一種觀點主張術后血糖應高于正常范圍，理由是低血糖也可影響患者吻合口的愈合[7]。秦亞東等[8]建議術后血糖應控制在13.8 mmol/L以下。本研究中，82例患者術后以11.1 mmol/L作為界值，除心律失常與低蛋白血癥外，比較發現術后血糖較低的A組并發癥的發生率顯著低于血糖較高的B組(P<0.05)。可能是由于術后1周內患者存在胰島素抵抗，外周組織對葡萄糖的利用減少，此時相對的高血糖是機體的應激反應，所以術后血糖控制范圍應該適當放寬。筆者建議如果將術后空腹血糖控制在11.10 mmol/L以下，既可以有效減少術后并發癥的發生率，又可以避免低血糖的危害性。

總之，對于合并糖尿病的食管賁門癌患者，圍術期血糖水平直接影響著術后并發癥的發生率，如果將術前空腹血糖控制在7.00 mmol/L以下，可以有效減少肝損害、電解質紊亂、心律失常、感染和吻合口瘺等并發癥的發生率；術后血糖控制在11.10 mmol/L以下，可以有效減少肝損害、電解質紊亂，感染和吻合口瘺的發生率。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.041

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