切開復位鎖定鈦板內固定術治療Pilon骨折的效果評價

崔 偉，秦順利，王玉臣，韓艷波

(河北省唐山市灤縣人民醫院骨二科 063700)

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·臨床研究·

切開復位鎖定鈦板內固定術治療Pilon骨折的效果評價

崔 偉，秦順利，王玉臣，韓艷波

(河北省唐山市灤縣人民醫院骨二科 063700)

目的 探討切開復位鎖定鈦板內固定術治療Pilon骨折的臨床療效。方法 抽取68例Pilon骨折患者作為研究對象，將其分為觀察組和對照組，每組各34例，對觀察組患者采用切開復位鎖定鈦板內固定術治療，對照組患者采用切開復位普通鋼板內固定術治療。對所有患者進行跟蹤隨訪，觀察比較2組患者的臨床療效。結果 觀察組患者在平均手術時間和骨折愈合時間方面均顯著低于對照組，在傷口愈合時間方面二者相近(P>0.05)。觀察組患者并發癥的發生率(5.9%)顯著低于對照組(41.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組優秀率(79.4%)顯著高于對照組(58.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 切開復位鎖定鈦板內固定術有效地降低了患者并發癥的發生率，縮短了患者的住院時間，是治療Pilon骨折的理想術式。

Ruedi-Allgower分型； Pilon骨折； 鎖定鈦板； 內固定術

Pilon骨折也稱“天花板骨折”[1]，為脛骨下端累及關節面搗碎骨折，且常伴有嚴重的軟組織損傷，其臨床治療十分復雜，具有較高的并發癥發生率和致殘率，關于其治療方法報道不一。本文以本院接診的68例Pilon骨折患者作為研究對象，研究探討切開復位鎖定鈦板內固定術治療Pilon骨折的臨床療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月本院68例應用切開復位鎖定鈦板內固定術治療的Pilon骨折患者作為研究對象，所有患者均經X線片確診，符合研究條件；其中男52例，女16例；年齡16～67歲，平均(41.6±2.3)歲；按Ruedi-Allgower分型標準[2]；Ⅱ型44例、Ⅲ型24例；患者受傷時間3 h至11 d。將其分為觀察組和對照組，每組各34例，觀察組患者年齡16～65歲，平均(40.6±3.2)歲；其中閉合性骨折23例，開放性骨折11例，腓骨中段骨折8例，合并腓骨下段骨折6例，跟骨骨折2例，腰椎壓縮骨折1例。對照組患者年齡15～67歲，平均(42.1±2.8)歲；閉合性骨折25例，開放性骨折9例，合并腓骨中段骨折9例，腓骨下段骨折5例，跟骨骨折3例，腰椎壓縮骨折2例。2組患者在性別、年齡及病例分布情況方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除情況：Ruedi-Allgower分型為Ⅰ型者；皮膚病、糖尿病及末梢神經疾病等軟組織愈合功能低下者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 時機選擇：對開放性骨折患者傷口用大量碘伏洗液沖洗，然后進行縫合，結合患者具體情況行術前跟骨牽引，延期行內固定術，對清創后軟組織損傷嚴重者行支架外固定治療，聯合負壓療法；閉合性骨折患者于傷后5～10 d行切開復位內固定，對患肢深靜脈血栓、顱腦損傷及骨盆骨折者傷后3周行切開復位內固定術。固定方法：手術在硬膜外麻醉下進行，合并腓骨骨折患者，取合并腓骨骨折患者的腓骨后外側縱行大于7 cm切口，暴露骨折部位，復位后鋼板固定，確保腓骨恢復長度；取脛骨下段前內側行距離大于7 cm切口，切開骨膜并剝離，脛骨遠端鋼板固定脛骨，皮膚張力影響時，應先縫合切口，行腓骨切口皮瓣轉移覆蓋術。脛骨關節面骨折塊時，復位以骨上關節面為參考，脛骨下關節面復位，可以外踝復位為基準點，采用克氏針臨時固定。復位以內踝、前外側骨塊及后唇骨塊為重點。觀察組：患者在C臂機透視下進行手術；牽引間接復位脛骨骨折端，C臂機透視檢查復位情況，采用克氏針固定。脛骨遠端切口4 cm，在深筋膜和骨膜之間用脛骨遠端外側鎖定鈦板內固定緊貼骨膜逆行插入，固定于肌肉和骨膜之間的脛骨外側，鈦板跨過骨折線，其近遠端各采用鎖定螺釘固定，C臂機透視確定固定位置，關閉切口，放置引流。對照組：對合并腓骨骨折患者行腓骨外側切開復位，重建鋼板內固定，前外側切開顯露踝關節及脛骨骨折端，復位脛骨關節面，結合患者骨折情況選用長度合適的解剖鋼板固定，放置引流，關閉切口。

1.2.2 術后處理方法 使用棉墊加壓包扎，預防性給予抗菌藥物3～5 d，48 h內維持負壓。抬高患肢對其局部敷冰塊，持續4 d靜脈滴注25%甘露醇(國藥準字H32021220，購自南京小營藥業集團有限公司)250 mL，每日2～3次，促進軟組織腫脹消退。嚴密觀察患者切口情況，術后2 d進行足趾活動，3 d后開始踝關節功能鍛煉，結合患者骨折愈合情況4～6周可扶拐下地，8周內可負重下地行走。為緩解患者肌肉痙攣及局部血液循環障礙的狀況，可適當采用紅外線理療。對所有患者進行跟蹤隨訪，隨訪時間18個月，觀察比較兩組患者的臨床療效。

1.3 觀察指標 平均手術時間、切口愈合時間、骨折愈合時間；患者并發癥的發生情況，并發癥主要包括創傷性關節炎、骨髓炎、軟組織感染、骨不連；術后評估患者疼痛程度和關節活動度：患者疼痛較重，需用止痛劑緩解，評為“差”；患者間隙性疼痛，輕微腫痛，服用藥物可緩解，評為“良”；患者無腫痛，正常步態，活動自如，評為“優”。

2 結 果

2.1 2組患者手術時間、愈合時間的對比 觀察組患者在平均手術時間和骨折愈合時間方面均顯著低于對照組(P<0.05)，在傷口愈合時間方面二者差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者并發癥發生情況的對比 觀察組患者在創傷性關節炎、骨髓炎、軟組織感染、骨不連方面均顯著優于對照組，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者并發癥的發生率(5.9%)顯著低于對照組(41.2%)，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者治療效果的對比 觀察組治療差者1例，優秀率為79.4%，顯著優于對照組(58.8%)，二者差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者手術時間、愈合時間的對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組患者并發癥發生情況的對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者治療效果對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

近年來，Pilon骨折的發生率呈逐年上升趨勢[3-6]。Pilon骨折以開放性骨折居多[7]，通常伴有嚴重的軟組織創傷。骨折部位從干骺端向骨干延伸[8-9]，無明確位置，但均伴有不同程度的軟組織損傷。脛骨遠段外側緊貼腓骨，軟組織覆蓋少，肌腱韌帶較多，血液循環較差，因此骨折后易造成髓內血管損傷，進而影響骨折愈合，患者術后易出現軟組織感染[10-11]、骨髓炎及骨不連等并發癥，嚴重影響踝關節功能恢復。參考相關文獻，并結合多年經驗，筆者認為治療Pilon骨折應結合患者骨折類型及軟組織的具體損傷情況選擇固定方法，若患者軟組織條件較好，骨折塊較大、骨折粉碎不嚴重，應首選切開復位解剖型鎖定鈦板內固定治療；對軟組織損傷嚴重、骨折塊較小、骨折粉碎較重者，則應選擇內、外固定綜合治療[12-15]。目前解剖型鎖定鈦板已經廣泛地應用于臨床治療Pilon骨折，其固定牢靠，對軟組織刺激小，術中無需塑形，對踝關節恢復功能也具有重要意義。整復脛骨關節面[14]、固定骨折端、保護軟組織血液循環是Pilon骨折治療的重點。鋼板固定復位效果較好，但其對軟組織具有較大刺激性，且術后顯露大，進而延遲愈合，易發生感染。切開復位鎖定鈦板內固定術將鎖定和加壓兩個原則充分結合[15]，與傳統鋼板相比更為穩定。除此之外，鎖定鈦板內固定可在接骨板與骨之間保留一定間隙，進而為脛骨骨膜和骨的血液運輸提供保障，對促進骨折愈合具有重要意義。

本研究中，對觀察組患者采用切開復位鎖定鈦板內固定術治療，對照組患者采用切開復位普通鋼板內固定術治療。結果顯示，觀察組患者在平均手術時間和骨折愈合時間方面均顯著低于對照組(P<0.05)，在傷口愈合時間方面二者相近(P>0.05)；觀察組患者并發癥的發生率(5.9%)顯著低于對照組(41.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療的優秀率為79.4%，與李朝暉[9]在切開復位解剖型鎖定鈦板內固定治療Pilon骨折中所得數據基本吻合，在此也驗證研究者結論的正確性。

綜上所述，根據患者骨折類型及軟組織損傷情況，把握好手術時機對提高臨床治療的有效率具有重要意義，切開復位鎖定鈦板內固定術是治療Pilon骨折的理想術式。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.051

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2014-11-22)