愛通立治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效分析*

李翠萍，李名亮

(攀鋼集團總醫院密地院區心血管內科,四川攀枝花 617000)

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·論 著·

愛通立治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效分析*

李翠萍，李名亮△

(攀鋼集團總醫院密地院區心血管內科,四川攀枝花 617000)

目的 探討半劑量和全劑量重組人組織型纖溶酶原激活物(rtPA)溶栓藥物愛通立治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的療效。方法 將216例STEMI患者根據給藥方法不同分為半劑量組(n=118)和全劑量組(n=98)，觀察兩組患者的冠狀動脈血管再通率、出血不良反應、明顯心律失常發生率。結果 治療后，半劑量組和全劑量組血管再通率分別78.4%(92/118)、83.3%(81/98)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組出血不良反應及明顯心律失常發生率差異無統計學意義(P>0.05)。STEMI 發病后3 h內、3～6 h、>6～12 h給予rtPA溶栓治療的患者血管再通率分別為91.2%、73.9%、53.80%。結論 rtPA治療STEMI的療效肯定，安全可靠，尤其適用于無條件進行介入治療的基層醫院。

急性心肌梗死； rtPA； 靜脈溶栓； 血管再通率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最危急的心血管病疾病，致死率很高，早期靜脈溶栓治療可使閉塞冠狀動脈再通，從而挽救瀕死心肌，進而有效縮小心肌壞死面積，改善心功能，降低病死率[1]。STEMI患者發病期，不管采用纖溶治療還是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)方式，迅速恢復阻塞動脈血流是近遠期轉歸的決定因素[2-3]。近年來急性期STEMI行直接PCI雖已成為首選治療方法，但能開展直接PCI的醫院不多，難以普遍應用臨床。溶栓治療具有快速、簡便、易操作的特點，特別因各種原因使血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發有效提高了血管的開通率和安全性。應積極推進規范的溶栓治療。對有適應證的發病3 h內的STEMI患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相[4-6]。雖然介入治療快速發展致使溶栓治療有所減少，但由于各種因素制約，在我國很多沒有經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)條件的基層醫院，靜脈溶栓治療心肌梗死仍是恢復心肌再灌注首選、有效的治療手段。本文回顧2006年2月至2014年4月本院阿替普酶靜脈溶栓治療STEMI患者的情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇依據2010年中華醫學會心血管病學制定的《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中ST段抬高型急性心肌梗死診斷標準，發病至靜脈溶栓12 h以內，年齡75歲以下，無溶栓禁忌證者。2006年2月至2014年4月共收治STEMI患者216例，年齡42～74歲，平均(58.4±2.8)歲，其中2006年2月至2010年8月收集的患者采用半劑量給藥(半劑量組，n=118)，男74例，女44例；2010年11月至2014年4月收集的患者采用全劑量給藥(全劑量組，n=98)，男63例，女35例；216例患者中，3 h內溶栓者132例，3～6 h內溶栓53例，>6～12 h內溶栓者31例。

1.2 給藥劑量和方法 明確STEMI診斷后應盡早用藥(就診至溶栓開始時間間隔在30 min內)，同時必須規范用藥方法和劑量，獲得最佳療效。溶栓前必須檢查血小板、血常規、凝血酶原時間、血型、凝血時間。常規給予他汀類、質子泵胃保護劑等藥物治療的基礎上，有血壓較高者積極控制血壓在安全水平，所有患者(有阿司匹林過敏及上消化道潰瘍者禁用阿司匹林)入院后即給予口服腸溶司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，之后再口服腸溶阿司匹林75 mg/d及氯吡格雷50 mg/d。溶栓藥物應用重組人組織型纖溶酶原激活物(rtPA)溶栓藥物應用德國Boehringer lngelheim公司生產的愛通立。全劑量組：采用90 min加速給藥法，首先1～2 min行15 mg靜脈推注，隨后在30 min內0.75 mg/kg持續靜脈滴注(最大劑量不超50 mg)，繼之于60 min內0.5 mg/kg持續靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg)。半劑量組：采用半量給藥法，首先靜脈推注8 mg，之后42 mg于90 min內滴完，溶栓開始后60～180 min內嚴密監測患者臨床癥狀、心電圖、心肌酶和心律等變化，及時處理心律失常，繼以12 U/(kg·h)(最大給藥速度1 000 U/h)，使活化部分凝血活酶時間(APTT)值維持在對照值的1.5～2.0倍(即50～70 s)，至少應用24 h。以后給予低分子肝素2 500萬單位12 h皮下注射3～5 d。

1.3 觀察指標 依據ACC/AHA的ST段抬高型心肌梗死溶栓治療判斷血管再通：(1)胸痛自溶栓2 h內緩解；(2)顯著抬高導聯ST段在溶栓后2 h以內降超過50%；(3)溶栓2～3 h內出現短暫再灌注心律失常；(4)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)峰值提前至發病12 h內，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前到發病14 h內。間接再通4項指標中2項或2項以上者考慮再通，但第1項與第3項組合不能判定再通。觀察主要不良反應：(1)出血傾向(皮膚、消化道、呼吸道、黏膜、顱內及泌尿系)；(2)明顯心律失常。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0軟件包進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各指標比較 半劑量組118例患者通過治療后血管再通92例，再通率為78.0%；13例出現嚴重心律失常，發生率為11.0%,分別為反復室性心動過速7例、快速房顫5例、室上性心動過速1例；出血不良反應12例(10.1%)，分別為血尿2例、糞潛血2例、鼻出血2例、痰中帶血3例、球結膜下出血3例。全劑量組98例患者治療后血管再通82例，再通率為83.6%；出血不良反應12例(12.2%)，其中血尿4例、糞潛血3例、牙齦出血3例，小量腦出血2例(患者血壓控制欠佳)；12例明顯心律失常，發生率為12.2%，分別為反復室性心動過速7例、快速房顫5例。兩組均無過敏反應等其他明顯不良反應發生。兩組血管再通率差異有統計學意義(P<0.05)，出血不良反應發生率及明顯心律失常率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者各指標比較(%)

2.2 216例STEMI患者不同溶栓時間溶栓血管再通與未通分布 見表2。

表2 STEMI患者不同溶栓時間溶栓血管再通與未通分布[n(%)]

3 討 論

從表1結果可見，半劑量給藥法和全劑量給藥法血管再通率差異有統計學意義(P<0.05)，采用全劑量給藥法的患者血管再通率高于采用半劑量給藥法的患者，這與近年研究結果相符。半劑量組與全劑量組相比，出血不良反應發生率及明顯心律失常發生率差異無統計學意義(P>0.05)。rtPA對纖維蛋白具有選擇特性，它主要通過溶解已形成血栓的纖維蛋白，對血漿中的纖維蛋白原作用卻較弱，一方面它可以迅速溶解血栓，另一方面對整個凝血系統作用輕微，而且rtPA半衰期極短(5～8 min)，一旦停藥止血機制很快恢復，出血的發生率低，不良反應小。已有研究表明，嚴重心律失常的發生率與給藥方法及劑量無相關性[7-9]。從表2可見，3 h內、3～6 h、>6～12 h給予rtPA溶栓的患者血管再通率分別為91.2%、73.9%、53.8%，可見溶栓時間越早，血管再通率越高，患者獲益越大。冠狀動脈血栓栓塞是導致STEMI的主要原因，早期溶栓治療的目的是使急性心肌梗死的相關冠狀動脈再通，心肌再灌注，最大限度挽救缺血瀕臨壞死的心肌，減輕心室重構，縮小梗死面積，提高左心功能，降低患者病死率[10]。急性心肌梗死發病6 h內行溶栓治療時間越早效果越佳，血管再通率越高。盡管多數臨床觀察證實急性心肌梗死患者直接PCI治療效果優于溶栓治療，但2009年版“心血管疾病防治指南和共識”指出，若接診醫院不具備能夠24 h直接PCI的條件，或PCI延誤超過60～110 min，則PCI的優勢消失[11-12]。以下情況應首選靜脈溶栓：(1)不具備24 h急診PCI治療條件的醫院；(2)不具備24 h急診PCI治療條件也不具備迅速轉院條件的醫院；(3)具備24 h急診PCI治療條件，患者就診早(癥狀持續≤3 h)，而且直接PCI明顯延遲；(4)具備24 h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續超過3 h，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差(PCI相關的延遲)超過60 min或就診-球囊擴張時間超過90 min[13]。

總之，對于首選溶栓治療STEMI的患者，rtPA溶栓治療能夠迅速溶解血栓，使阻塞的血管再通，較快恢復冠狀動脈灌流，其操作方法簡單，不良反應少，血管再通率高，療效肯定，安全可靠，尤其適用于無條件進行PCI的基層醫院,如能夠盡早治療，并選擇適當的劑量和給藥方法，能取得更好的效果,可在臨床上大力推廣。

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Effect analysis of ST-segment elevation acute myocardial infarction by alteplase treatment*

LICui-ping,LIMing-liang△

(DepartmentofCardiology,MidiBranchHospitalofPangangGroupGeneralHospital,Panzhihua,Sichuan617000,China)

Objective To investigate the effect of half dose and full dose of alteplase as human recombinant tissue type profibrinolysin activator(rtPA) thrombolytic drug in treating ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods 216 cases of STEMI were divided into the half dose group(n=118) and the full dose group(n=98) according to the administration methods.The coronary artery recanalization rate, bleeding adverse reaction and occurrence rate of obvious arrhythmia were observed and compared between the two groups.Results The coronary artery recanalization rates after treatment in the half dose group and the full dose group were 78.4 %(92/118) and 83.3%(81/98) respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05).But the occurrence rates of bleeding and obvious arrhythmia had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The rates of coronary artery recanalization in the patients treated by the rtPA thrombolytic treatment within 3 , 3-6, >6-12 h after STEMI onset were 91.2%,73.9% and 53.80% respectively.Conclusion The rtPA therapy is effective, safe and reliable for treating STEMI, especially suitable for the primary hospital without condition for conducting intervention treatment.

acute myocardial infarction； rtPA； venous thrombolytic； recanalization rate

四川省衛生廳項目(130574)。

李翠萍，女，本科，副主任醫師，主要從事心血管內科學研究。

△通訊作者，E-mail:mingliangli@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.018

A

1672-9455(2015)19-2859-02

2015-03-18

2015-04-20)