模擬培訓在麻醉學實習教學中的應用*

王 彬，閔 蘇

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

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·教學·管理·

模擬培訓在麻醉學實習教學中的應用*

△通訊作者，E-mail:minsu89011069@163.com。

王 彬，閔 蘇△

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

醫(yī)學教育高風險的特點使臨床實習教學有諸多困難，借鑒航空業(yè)的模擬培訓，為醫(yī)學教育尤其是麻醉學教學提供了新的教學模式。本文回顧了模擬培訓在麻醉學領域的發(fā)展，分析了麻醉學實習教學應用模擬培訓的重要意義，并介紹了模擬培訓在麻醉學操作技能、非操作技能教學中的應用，同時探討了模擬培訓在麻醉學教學中的局限性及進一步發(fā)展方向。

模擬培訓； 麻醉學； 應用

模擬培訓(SBT)起源于航空業(yè)，并且使航空業(yè)的安全性大大提高[1]。眾所周知，醫(yī)療從業(yè)者面對的是情況千變?nèi)f化的病人，其風險甚至超過航空業(yè)。有研究指出盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進步，醫(yī)療工作，尤其是圍術(shù)期的醫(yī)療工作仍然是人類風險最高的活動之一[2]。而麻醉學就是讓患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期的科學，所以，麻醉學的風險不言而喻。借鑒航空業(yè)的經(jīng)驗，嚴格培訓以提高麻醉從業(yè)人員素質(zhì)是安全的重要保障。在此，本文將介紹模擬培訓在麻醉學實習教學中的應用。

1 模擬培訓在麻醉學領域的發(fā)展

高風險行業(yè)需要強化培訓來保證從業(yè)者嫻熟處理突發(fā)情況。航空業(yè)的模擬培訓就是這種強化培訓的起源。為了最大限度地提高培訓安全并降低風險，航空訓練者通過機組資源管理(CRM)這一基于訓練模組的模擬培訓來強化從業(yè)者的技能。有趣的是，通過此類模擬訓練的實施，航空業(yè)迅速地由高風險行業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩袠I(yè)。也因為如此，模擬培訓成為一項值得信賴的教育工具，廣泛應用于多種高風險行業(yè)，包括醫(yī)學教育中的麻醉學、急診醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、重癥治療等。

麻醉醫(yī)師在推動模擬培訓在醫(yī)學教育中的應用中發(fā)揮了重要作用。20世紀60年代，第一個計算機控制的模擬人SimOne由Denson制造成功，但由于其昂貴的價格及巨大的體積而未能應用于醫(yī)學教育[3]。1968年，Gordon發(fā)明了Harvey，一種高性能心肺模擬人，并廣泛應用于醫(yī)學生、護士，可模擬聽診、血壓、脈搏、正常心音及雜音[4]。另外，麻醉藥物生理藥理為基礎的計算機模擬模型Gasman也被發(fā)明，該模型能反應麻醉氣體的吸收，分布和消除[5]。上世紀80年代，高仿真模擬人應用于臨床麻醉培訓中，旨在培訓麻醉危急資源管理(ACRM)[6]。同時，各種操作技能培訓如硬膜外置管、中心靜脈置管、纖維支氣管鏡檢查的模擬培訓也被發(fā)明。

2 模擬培訓在麻醉學實習教學中應用的重要意義

麻醉系學生結(jié)束理論學習進入臨床實習階段，常用模式是在老師的演示和指導下逐步學會各種麻醉操作技能，是一種學徒式的培訓模式。這種學徒式的培訓模式下，實習生常常不能整合已學的技術(shù)，也更不能處理非技術(shù)問題。多項研究發(fā)現(xiàn)，模擬培訓能很好地彌補學徒式培訓的不足。模擬培訓可通過即時的臨床模擬訓練建立理論知識和臨床實際轉(zhuǎn)換的橋梁。

麻醉實習需要掌握多項麻醉操作技術(shù)，而且這些技術(shù)需要實際操作才能積累經(jīng)驗，僅憑理論講座不能達到目的。因此，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE),問題導向的學習(PBL)和臨床操作考試是麻醉學常用的教學方法。出于醫(yī)療安全考慮，目前國內(nèi)形勢表明實習生的操作機會越來越少。鑒于這樣的實際，模擬教學在麻醉學教學中有著重要的作用。而且，資料顯示高仿真模擬人教學在困難氣道、心肺復蘇、中心靜脈穿刺等的教學中取得了良好的效果。

實際上，模擬教學在麻醉學教學中的應用還包括術(shù)前評估培訓。例如，麻醉術(shù)前評估的最重要內(nèi)容之一就是氣道評估，通過模擬人，讓實習同學面對一個既不能面罩通氣又不能氣管插管的場景，然后制定氣道管理流程。通過這樣的培訓，實習同學對美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的看似復雜的困難氣道處理流程有了更清晰的認識，而且能針對不同的困難氣道給出不同的管理流程。

而且，模擬培訓還有以下優(yōu)勢：首先，針對不同層次的受訓人員，模擬培訓可設定不同的難度；其次，受訓者既可以參與整個模擬培訓過程，也可以只參加模擬培訓的某個環(huán)節(jié)；再次，在模擬培訓過程中，受訓者可以重復練習并很快收獲成功；另外，受訓者學習環(huán)境安全，并可以從其錯誤中吸取教訓，并不會因為患者安全考慮而受諸多限制。還有，模擬人為受訓者的表現(xiàn)提供完全客觀的結(jié)果，便于分析。最后，模擬培訓為某些操作提供機會，如環(huán)甲膜穿刺這一緊急生命救治措施，而在臨床實際中并不常見，機會很少。

3 麻醉學操作技能模擬培訓

在麻醉學教學中，模擬培訓更多應用于操作技能的培訓。模擬培訓通常需要專門的培訓中心，但也可以在工作環(huán)境中實施。在工作環(huán)境中實施的模擬培訓稱為原位模擬。原位模擬在麻醉學教育中有很多優(yōu)勢，包括受訓者熟悉環(huán)境和儀器設備，具有協(xié)作團隊，而且不需要額外場所。無論哪種形式的操作技能模擬培訓，通常都包括模擬項目制定、模擬場景選定和模擬培訓3個步驟。

首先，制定模擬項目。模擬項目應根據(jù)教學目的和教學課程設計，而且培訓者和受訓者都必須熟悉教學目的。具體來說，設計流程如下：首先是復習操作流程；然后建立操作步驟，同時確立操作成功的關鍵步驟；另外還需定義成功和失敗標準，同時制定降低錯誤頻率的補救措施。

其次，選定模擬場景。場景需要根據(jù)整個培訓項目設定。具體地說，場景必須包含受訓者培訓目的相關的場景判斷；場景必須與臨床實際相近；場景必須包含模擬情況處理所要求的診斷與治療技能；場景還需要有客觀反饋。

最后，模擬培訓。通常，模擬培訓的實施包括4個步驟，即演示、分析、理解、操作[7]。演示是由培訓者演示如何操作。分析是培訓者講解每一個操作步驟。理解指受訓者經(jīng)過觀察演示、傾聽分析，從而理解每個操作的過程。操作指受訓者實際操作每個步驟并講解要點。

4 麻醉學非操作技能模擬培訓

非操作技能指認知社會和個人資源的技能，是操作技能的補充，有利于安全有效地完成任務。麻醉的不良事件資料顯示非操作技能在保證患者安全中起著重要的作用。因此，麻醉學非操作技能模擬培訓也在逐步發(fā)展。

麻醉非操作技能模擬培訓仍借鑒于航空業(yè)，即飛行員培訓的非技能系統(tǒng)(NOTECHS)。NOTECHS最早用于飛行員培訓，現(xiàn)在也用于外科醫(yī)生，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)該培訓系統(tǒng)有很好的可靠性。該系統(tǒng)包括4類，分別為現(xiàn)狀分析、決策制定、溝通和團隊以及領導能力。

麻醉醫(yī)師和心理醫(yī)師共同設計了麻醉非操作技能(ANTS)系統(tǒng)。ANTS培訓工具包含4個大類，每類有3～5個單元。4大類分別為任務管理、團隊合作、現(xiàn)狀分析及決定形成[8]。每個單元都由相應的行為標志評估。任務管理是資源管理和任務組織并獲得成功的技能，既包括個案計劃，也包括長期計劃。任務管理有4個單元，分別命名為計劃和準備，優(yōu)先權(quán)，制定并維持標準，確定并運用資源。團隊合作是與其他人組成團隊一起工作，擔任不同的角色，但保證有效的任務完成及團隊滿意度；該技能的核心是團隊而不是任務。團隊合作有5個單元，分別為團隊成員的合作精神，信息交換能力，自我權(quán)力的應用，團隊能力評估以及相互支持。現(xiàn)狀分析是發(fā)現(xiàn)并維持所有基于單元評估動態(tài)的能力，也就是理解并思考即將發(fā)生的情況。現(xiàn)在分析有3個單元，分別為綜合信息，理解和認識，參與分析。決策制定是針對現(xiàn)狀擬定決定，并對患者情況作出診斷的能力。他有3個單元，分別是認識、權(quán)衡風險并選擇，再評估。行為標志由陽性或陰性結(jié)果判斷。比如，在任務管理的計劃準備單元，好的行為標志是與相關人員討論計劃，情況變化時復習計劃，并制定術(shù)后管理計劃。而不好的行為標志則是不根據(jù)信息調(diào)整計劃，直到最后時刻才詢問藥物和設備信息，沒有急診和替代藥物可用。ANTS用于模擬者評估非操作技能，鑒定受訓者能力，做出結(jié)構(gòu)性反饋，并獲知進一步培訓。

5 麻醉學模擬培訓的局限性

盡管模擬培訓在麻醉學教學中有著重要的意義，但即使是高仿真模擬人，仍然跟實際的患者存在差別。一項研究將20位無頭頸損傷的成年創(chuàng)傷患者與4個高仿真模擬人進行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者和模擬人的咽腔容積差別顯著[9]。因此，模擬培訓中能成功管理此類患者氣道，有可能在實際患者面前卻不能成功。另外大規(guī)模模擬培訓需要昂貴的設備、專門的模擬場地等限制。

總之，模擬培訓是傳統(tǒng)教育工具的延伸。操作技能和非操作技能均能通過標準化的模擬課程傳授給麻醉實習同學。同時，模擬培訓也存在失真等不足。在日后的教學中，既要充分利用模擬培訓指導實習生基本操作和非操作技能的學習，也應注重臨床案例的分析，相互取長補短，從而提高麻醉學教學水平。

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重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院教改課題資助項目(CMER20142005)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.065

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