86例重度大腦中動脈狹窄Wingspan支架置入的臨床分析

王 玥，周 瑜，張建容，周中淑，王 禮，楊清武△

(1.第三軍醫大學新橋醫院神經內科，重慶 400037；2.第三軍醫大學大坪醫院神經內科，重慶 400042)

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·論 著·

86例重度大腦中動脈狹窄Wingspan支架置入的臨床分析

王 玥1，周 瑜1，張建容1，周中淑2，王 禮1，楊清武1△

(1.第三軍醫大學新橋醫院神經內科，重慶 400037；2.第三軍醫大學大坪醫院神經內科，重慶 400042)

目的 探討Wingspan支架置入治療重度大腦中動脈狹窄的療效性和安全性。方法 回顧性分析86例重度大腦中動脈狹窄患者行Wingspan支架置入前后的臨床資料。所有患者經經顱多普勒(TCD)、CT血管造影(CTA)及全腦數字減影血管造影(DSA)后證實為重度大腦中動脈狹窄(狹窄率≥70%)，行擇期大腦中動脈血管內Wingspan支架置入術。分析患者術前與術后的CT灌注最大峰值時間(TTP)、狹窄程度及術前與術后1周的NIHSS評分的變化情況，同時分析患者術中和術后的并發癥。結果 86例患者支架置入成功，成功率為100%。術中出現3例輕度腦血管痙攣，術后出現5例高灌注綜合征，1例于術后3 d出血性死亡。86例患者術前患側TTP為(14.69±3.25)s，術后1 d的TTP為(9.32±3.76)s，差異有統計學差異(P<0.01)。術前大腦中動脈平均狹窄程度為(81.27±10.43)%，術后即刻平均狹窄程度為(4.53±1.31)%，差異有統計學差異(P<0.01)。85例患者美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分為術前(11.71±4.53)分，術后為(8.39±3.82)分，差異有統計學意義(P<0.01)，神經功能改善率平均為29.45%。結論 支架置入治療重度大腦中動脈狹窄具有較好的療效和較高的安全性，是治療和預防缺血性腦卒中的重要治療手段之一。

大腦中動脈狹窄； Wingspan支架置入； 療效； 安全性

缺血性卒中是急性腦血管意外的常見類型之一，具有高發病率、高致殘率和高致死率等特點，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。顱內動脈粥樣硬化性狹窄是導致缺血性卒中的重要因素之一[1]。狹窄血管的再通是治療缺血性卒中的根本途徑。隨著血管內介入技術的日益成熟和新型血管內支架材料的不斷更新，血管內支架置入術成為除動脈內膜剝脫術外的另一種可解除動脈狹窄的重要手段，成為治療動脈狹窄的重要選擇，比動脈內膜剝脫更為有效且更能被患者及家屬所接受。據不完全統計，每年缺血性卒中發作率為8%～10%，其中大腦中動脈(MCA)狹窄是導致缺血性卒中的主要原因之一,而MCA嚴重狹窄患者的臨床預后均較差[2]。為此，本研究回顧分析了86例重度MCA狹窄患者行Wingspan支架置入前后的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年2月在第三軍醫大學新橋醫院神經內科住院治療的重度MCA狹窄患者86例。狹窄率采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)測定[3]，血管狹窄率70%～95%。其中男性54例，女性32例，年齡58～79歲，平均(62.18±5.26)歲。腦梗死58例，短暫性腦缺血發作14例，輕偏癱10例，言語障礙4例。左側MCA狹窄51例，右側MCA狹窄35例。既有高血壓又有糖尿病的患者72例，高脂血癥患者58例。所有患者均經全腦數字減影血管造影(DSA)明確狹窄率≥70%(狹窄率判定方法依據NASCET)，均行MCA支架成形術。

1.2 研究對象入選標準及排除標準[2]

1.2.1 入選標準 (1)單側M1段狹窄、有與MCA相關的腦缺血發作癥狀。(2)內科治療不能控制再發作。(3)全腦血管造影顯示與癥狀相關的血管狹窄程度≥70%，狹窄長度<15 mm，狹窄遠端血管直徑>2 mm。(4)動脈粥樣硬化性狹窄。(5)美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分<15分，改良的Rankins評分(mRS)≤3分。(6)可同時服用2種抗血小板藥物。(7)妊娠實驗陰性。(8)患者及家屬同意支架置入治療。

1.2.2 排除標準 (1)有嚴重出血傾向，如有消化道潰瘍、出血史或者凝血功能障礙者。(2)合并其他惡性疾病，如惡性腫瘤等。(3)急性動脈夾層、動脈炎、煙霧病、放射治療導致的血管病變或肌纖維發育不良者。(4)動脈狹窄處存在明顯的鈣化跡象，預計難以擴張；血管腔內有明顯的血栓；動脈狹窄遠端灌注很差。(5)30 d內有顱內出血或出血性卒中、顱內腫瘤、顱內動靜脈畸形或顱內動脈瘤(除外動脈瘤直徑≤5 mm，并位于不同的循環區域)。(6)對肝素、金屬、麻醉、X線禁忌者。(7)血紅蛋白<100 g/L，血小板計數<100×109/L。(8)24 h內接受過溶栓治療的患者。(9)癥狀性冠狀動脈狹窄率>50%并需要血管重建的患者。(10)支架置入前30 d有外科手術或計劃90 d內實施外科手術者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 參照中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南(2011版)：完善術前常規檢查，術前頭晚10:00后禁食禁水。術前4 d給予氯吡格雷75 mg，1次/天，阿司匹林300 mg，1次/天，抗血小板治療，術前2 h靜脈滴注尼莫地平預防腦血管痙攣。

1.3.2 術中操作及術后處理 所有患者均在全麻下經右側股動脈采用改良Seldinger技術穿刺，置入動脈鞘，全身肝素化，整個手術過程中操作醫生動作嫻熟、輕柔。Wingspan支架置入完成，待患者蘇醒后囑患者手術右下肢制動，送回病房監護室進行24 h全程心電監護，密切觀察患者生命體征、神經系統癥狀和體征。術后1 d行CT灌注成像(CTP)檢查，術后1周行NIHSS評分。術后用藥同術前，維持3個月，然后減量為服用阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，維持終身。

1.4 隨訪 患者術后常規隨訪時間為1、3、6、12個月，以后每年1次。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪等，隨訪內容包括TCD、CTP、CTA或DSA等。神經功能改善率(%)=治療前后NIHSS評分差值/治療前NIHSS評分的比值×100%[4]，以神經功能改善率≥25%認為治療有效[5]。

2 結 果

2.1 手術成功率 86例患者手術成功，成功率為100%。術中出現3例輕度腦血管痙攣，經積極地抗血管痙攣處理后逐漸恢復，考慮為支架釋放時對血管壁的刺激引起的。術后出現5例高灌注綜合征，平均出現時間為1 d，主要表現為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐等，經積極地對癥處理后逐漸好轉。1例于術后2 d發生腦出血，臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐及進行性意識障礙等，經積極治療后仍在術后第3天死亡。

2.2 患者術前術后的資料比較 86例患者于術前行CTP檢查，發現患側CT灌注最大峰值時間(TTP)平均為(14.69±3.25)s，而術后1 d的TTP平均為(9.32±3.76)s，差異有統計學差異(P<0.01)。支架置入前患者MCA平均狹窄程度為(81.27±10.43)%，術后即刻平均狹窄程度為(4.53±1.31)%，差異有統計學差異(P<0.01)，見圖1。85例患者的NIHSS評分術前為(11.71±4.53)分，術后為(8.39±3.82)分，差異有統計學差異(P<0.01)，神經功能改善率平均為29.45%。

注：A為支架置入前大腦中動脈M1段狹窄；B為大腦中動脈支架置入后即刻，血管狹窄處恢復血流。

圖1 典型大腦中動脈Wingspan支架置入前后圖

2.3 隨訪情況 術后1、3個月行TCD檢查發現患者支架置入側MCA血流正常。術后6個月隨訪時，采用TCD和CTA檢查發現2例患者支架置入側MCA血流異常，同時CTA發現支架置入側MCA形態較前出院時異常，追蹤患者服藥史時發現該2例患者均為正規服用抗血小板藥。其余患者均未發現MCA置入支架的變形、塌陷、斷裂、移位及支架置入后再狹窄等情況，并且未發現與手術血管相關的缺血性血管疾病。

3 討 論

33%～50%的亞洲人缺血性卒中是由顱內動脈粥樣硬化性疾病(ICAD)導致的[6]。MCA是顱內動脈粥樣硬化狹窄最常見的部位，MCA的重度狹窄是導致缺血性卒中高病死率和高致殘率的重要因素之一。有研究證實顱內動脈狹窄≥70%的患者，同時有短暫性缺血發作或卒中病史的，1年內責任動脈供血區的卒中發生率為18%[7]。此外，WASID的臨床研究結果顯示，即使經嚴格的內科抗凝和抗血小板聚集治療后，2年內責任血管供血區的卒中發生率仍為25%左右[8]，究其原因可能為盡管經過了嚴格的內科藥物治療，但是血管狹窄仍改變了血液的動力學，進而導致遠端血管供血區域的灌注不足，因此導致分水嶺性梗死及缺血性腦梗死[5]。因此，使狹窄血管再通成為治療和預防缺血性卒中的重要手段之一。目前，血管重建的方法主要是動脈內膜切除術和血管內支架置入術。但是已有研究表明動脈內膜切除術并不適用于顱內動脈粥樣硬化性狹窄[9]。因此，可通過血管內支架置入來改善責任血管的狹窄，以達到血運重建的目的。血管內支架置入治療因具備創傷小、療效好、安全性高而受到廣泛認可[10]。本研究中MCA支架置入成功率為100%，略高于北美的Wingspan支架的多中心研究結果98.8%[11]，可能因與本研究中對擬行MCA支架置入的患者的選擇要求較高有關。

近年來，CTP因對缺血性卒中具有很高的敏感性而成為一種重要的評價方式，其偽彩圖能夠直觀地反映腦灌注情況。而TTP是CTP的其中一個重要參數，是指從開始注射造影劑到濃度達峰值的時間，反映血液到達感興趣區的通路[12]。因此，在血管支架置入前后1 d行CTP檢查，可以直觀地反映支架置入后血管的再通情況，本研究結果顯示MCA支架置入后TTP較術前明顯縮短，表明血管再通良好。同時，血管內支架置入后血管狹窄極大程度地減輕。但是在血管開通后會導致遠端本已缺血缺氧的血管發生再灌注損傷，導致高灌注綜合征甚至出現出血性死亡。既往報道，支架置入后24 h內是腦血流過度灌注發生的高危期[13]，因此，術后需嚴格控制收縮壓大于24 h。本研究中，有5例患者術后發生輕度高灌注綜合征，可能與血壓控制欠佳有關，經積極治療后好轉。1例患者出現出血性死亡。85例患者在Wingspan支架置入1周后NIHSS評分均較術前顯著降低，神經功能缺損顯著改善。

盡管2014年Lancet發表的SAMMPRIS試驗發現在整個試驗過程中支架治療組的終點事件發生率均顯著高于藥物治療組[14]，但仍不能就此否定了血管內支架置入治療缺血性腦卒中的重要意義。此外，有學者認為該試驗的分組及患者、手術支架的選擇等方面存在較大的失誤，為此提出建議，如改善患者的選擇標準及支架等設備裝置的選擇等[15]。針對這些不足，中國目前正在進行多中心隨機對照試驗，研究的主要目的在于用一種特殊的裝置評估癥狀性顱內動脈狹窄的中國患者在支架置入后的30 d內的安全性[15]。

總之，Wingspan支架置入治療MCA重度狹窄具有成功率高、療效高和安全性高的特點，但是還需對術后可能會發生的并發癥應具有一定的警惕和預見。

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Clinical analysis of Wingspan stent implantation for treating severe middle cerebral artery stenosis in 86 cases

WANGYue1,ZHOUYu1,ZHANGJian-rong1,ZHOUZhong-shu2,WANGLi1,YANGQing-wu1△

(1.DepartmentofNeurology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China;2.DepartmentofNeurology,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To investigate the curative effects and security of Wingspan stent implantation in the treatment of severe middle cerebral artery(MCA) stenosis.Methods The clinical data in 86 cases with severe MCA stenosis before and after Wingspan stent implantation were collected and performed the retrospective analysis.After the severe stenosis of MCA(stenosis rate≥70%) in all the patients was confirmed by the transcranial doppler(TCD),CT angiography(CTA) and digital subtraction angiography(DSA),the elective Wingspan stent implantation of MCA was performed.The time-to-peak of the CT perfusion(CTP),stenosis degree of MCA before and after the stent implantation and the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) score were measured before operation and at 1 week after operation,and also the intraoperative and postoperative complications were analyzed.Results The MCA stent implantation was successfully performed in 86 cases with the success rate of 100%.3 cases occured minor cerebral angiospasm during operation,5 cases occured hypertransfusion syndrome after stent implantation,and 1 case was dead on 3 postoperative 3 d because of intracerebral hemorrhage.The affected side TTP in 86 cases before operation was(14.69±3.25)s,while which on postoperative 1 d was(9.32±3.76)s,the difference was statistically significant(P<0.01).The mean stenosis degrees of MCA before and immediately after stent implantation were(81.27±10.43)% and (4.53±1.31)% respectively,the difference was statistically significant(P<0.01).Additionally,the NIHSS score before and after operation in 85 cases were(11.71±4.53)points and(8.39±3.82) points,and the difference was statistical significant(P<0.01),and the improvement rate of the neurologic deficit scores(NDS) was 29.45%.Conclusion Stent implantation for treating severe MCA stenosis has a better curative effect and higher security,and is one of the most important curative methods for the treatment and prevention of ischemic cerebral stroke.

middle cerebral artery stenosis; Wingspan stent implantation; efficacy; security

王玥，女，碩士，主治醫師，主要從神經病學臨床工作。

△通訊作者，E-mail：yangqwmlys@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.021

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1672-9455(2015)19-2865-03

2015-01-25

2015-03-15)