急性結石性膽囊炎患者選擇不同時機進行腹腔鏡手術的臨床療效分析

喻定剛,杜 剛,羅斯滿，羅金輝，靳福廷，石 汶，王春華

(四川省阿壩州人民醫院外二科 624000)

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·論 著·

急性結石性膽囊炎患者選擇不同時機進行腹腔鏡手術的臨床療效分析

喻定剛,杜 剛,羅斯滿，羅金輝，靳福廷，石 汶，王春華

(四川省阿壩州人民醫院外二科 624000)

目的 探討不同手術時機對急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術臨床療效的影響。方法 選取腹腔鏡手術治療的急性結石性膽囊炎患者100例，隨機分為對照組和觀察組。觀察組在發作期進行手術，對照組在靜止期進行手術，比較兩組臨床療效。結果 觀察組較對照組手術時間更短、患者術中失血量更少、術中轉開腹比率更低(P<0.05)。觀察組較對照組住院總時間更短、住院總費用更低(P<0.05)。結論 對膽囊結石伴急性膽囊炎患者選擇發作期進行腹腔鏡手術治療具有術程短、不增加術中出血量、術中轉開腹率和術后并發癥的發生，更加經濟有效，值得臨床推廣使用。

膽囊結石伴急性膽囊炎； 不同時機； 腹腔鏡手術； 臨床療效

急性結石性膽囊炎是常見外科疾病,結石阻塞膽囊管,引起膽汁滯留于膽囊內,繼發細菌感染[1]。保守擇期手術治療雖能控制炎癥,但往往不能有效控制病情或反復發作,急診手術解除梗阻,切除膽囊,取凈結石，但在急性炎癥期行膽囊切除存在一定風險[2]。本研究對不同時機采用腹腔鏡膽囊切除術(LC)的臨床療效進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年6月至2015年3月因患膽囊結石伴急性膽囊炎并于本院肝膽外科進行治療的100例患者進行觀察，按照隨機分配的原則分為兩組(對照組和觀察組)，回顧性分析兩組患者的臨床資料。兩組患者年齡、性別、體溫等常規指標差異無統計學意義(P>0.05)，同時其術前白細胞計數、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和總膽紅素等實驗室指標差異也無統計學意義(P>0.05)，見表1。100例患者中，有6例為LC術中轉開腹手術,其中膽囊三角致密粘連或組織明顯水腫增厚致解剖不完善4例、術中發現或疑似有膽管損傷2例、Mirizzi綜合征1例。另外，在入院常規檢查中，以上患者均有不同程度的右上腹壓痛，67例(67.0%)患者可觸及腫大、壓痛的膽囊,39例(39.0%)患者有肌緊張,15例(15.0%)患者出現梗阻性黃疸。血常規檢查示白細胞計數和中性粒細胞計數增高，B超或CT檢查表明膽囊壁增厚、體積增大，囊內示大小、數量不等的結石影或結石嵌頓,提示膽囊炎、膽囊結石。納入患者均無心、腦和腎臟方面的患病史，血液、免疫和內分泌功能也均在正常范圍內。本研究經過本院倫理委員會審核同意，治療前均取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 手術方法 對照組患者在發病后先進行常規抗炎和調整電解質治療，在靜止期即發病72 h后至3周，待電解質水平正常后進行LC治療；觀察組患者在發作期即發病后72 h內采用相同的方法進行LC治療。兩組患者均以仰臥位的體位進行手術，術前調整至頭高腳低偏左側位，經專業麻醉師對患者采用氣管插管的方式進行全身麻醉。醫生在患者的臍區上緣將套管針進行穿刺入套管操作，之前將其調至長度為10 mm并調節腹壓在8～13 mm Hg(可根據患者的年齡和身體狀態作適度調整)。將探頭以30°進入腹腔并根據觀察到的腹腔內的狀態分別于劍突、右腋前線在肋下2 cm處建立器械通路。過程中密切觀察患者體內情況，對于結構紊亂、嚴重粘連的患者在右側的鎖骨中線處距肋緣下2 cm處進行抽空處理。對于術中出現的膽囊高壓情況，對膽囊中的液體吸出減壓，若術中出現結石在膽囊頸部嵌頓，則用接觸分離鉗將結石推入膽囊內。對于膽囊三角區的分離，在利用電凝鉤進行切除時要求選取薄層組織短時間進行切除，對于選取吸引器進行操作時要求在遠離膽管的情況下緊貼膽囊頸部采用鈍性分離的方式進行操作。在確定膽囊動脈、膽囊管和膽管的解剖學位置后利用Hamlock夾對前兩處結構進行結扎處理。對于術中出現的腹腔污染嚴重的患者，應在腹腔關閉前采用生理鹽水進行清洗。術后在腹腔內置引流管并根據患者術后的引流情況拔除引流管。

1.3 觀察指標 觀察指標包括：手術時間、術中失血量和術中轉開腹等術中指標；術后24 h引流量和術后肛門排氣時間等術后指標；術后住院時間、術后住院費用、住院總時間和住院總費用等經濟指標；患者術后并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術中、術后、經濟指標比較 見表2。

表1 術前兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者術中和術后相關指標比較

表3 兩組經濟指標比較

2.2 兩組患者的術后并發癥情況比較 術后，觀察組中有1例患者出現切口感染，1例出現出血，無膽漏發生，觀察組術后并發癥的發生率為4.0%(2/50)；對照組中有2例出現切口感染，1例出現出血，2例出現膽漏，并發癥的發生率為10.0%(5/50)。兩組術后并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

結石性膽囊炎往往病程較長，很多患者經內科治療后癥狀緩解而不愿意接受手術治療[3]。結石性膽囊炎急性發作是外科常見的急腹癥，膽囊管結石性梗阻,膽汁無法排除而淤滯于膽囊內，長期刺激會引起膽囊和膽囊管的上皮細胞損傷，導致慢性膽囊炎反復發作，膽囊壁變性和周圍組織容易發生粘連，表現為膽囊部位劇烈疼痛和放射痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。

有報道指出，對于膽囊炎急性發作期的患者行腹腔鏡手術的危險系數明顯高于靜止期，應采取保守治療待患者病情穩定后再進行手術治療[4-5]。隨著研究的深入，越來越多的理論支持對于膽囊結石伴急性膽囊炎的患者盡早進行LC治療，而國際上對于手術的最佳時機至今未有明確的規定。國內外的學者針對最佳手術時機這一問題也存在爭議，我國學者認為應在患者急性發作24 h內進行手術，而國外學者則持有72 h內進行手術的觀點[6]。從病理學角度進行分析，筆者認為早期發作的急性膽囊炎實際是一種以膽囊壁充血、黏膜水腫伴有上皮脫落的一種炎性反應，病變的膽囊與周圍正常組織無明顯粘連，利于手術的開展；而遷延期的膽囊炎則出現明顯的膿腫灶，其膽囊較正常明顯腫大伴有不同程度的肥厚，同時大量的炎性細胞浸潤[7]，膽囊與周圍的正常組織發生嚴重粘連且伴有不同程度的纖維化，此時進行手術會增加手術難度，也加大了手術中轉開腹的患者比例，且術后并發癥較多，不利于患者術后的恢復[8]。本研究中，在進行膽囊剖開取石之后，對于膽囊三角解剖結構不清的部位，為防止小膽囊的再生和結石的復發，采用電凝燒灼法對膽囊黏膜進行了處理。對于膽囊化膿嚴重的部位則采用膽囊底切開引流的方式對患處膽囊進行處理，過程中切勿盲目結扎[9]。對于急性結石性膽囊炎手術時機的選擇,作者認為由于結石性膽囊炎急性發作的患者伴有感染，急性膽囊梗阻、膽囊積膿易導致全身中毒癥狀甚至休克的發生，膽囊切除仍然是首選治療方法。同時,應根據患者的實際情況,合理地選擇手術時機,術中不宜強行分離組織或盲目使用電凝法,非解剖性的鉗夾和縫扎易引起肝外膽管或血管的損傷。若患者延誤了早期手術時機,解剖困難、組織脆弱易出血,應先行膽囊造瘺或者經皮膽囊引流,后期再行取石、膽囊切除。

綜上所述，腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎具有術程短、術中出血量少的優點，同時可有效降低手術中轉開腹率和術后并發癥的發生，減輕了患者的痛苦。另外，術后恢復時間短、住院費用相對較低，患者經濟負擔更小，值得在臨床中推廣使用。

[1]李林.急性膽囊炎開腹與腹腔鏡膽囊切除術療效比較[J].華南國防醫學雜志,2012,26(6):619-620.

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[5]廖傳文,胡淑琴,曹虹.不同時間行膽囊結石并急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術對比研究[J].江西醫藥,2013,48(3):189-191.

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[7]程祖華.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇與預后的相關性分析[J].中國當代醫藥,2012,19(32):34-35.

[8]吳志輝,吳康瑞,黃俊曉.早期手術治療急性結石性膽囊炎的體會[J].河北醫學,2011,17(2):195-196.

[9]王霏宇.并發肝功能損害的急性結石性膽囊炎手術治療臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(12):1779-1780.

Analysis on influence of selecting different timing of laparoscopic operation on clinical effects in patients with acute calculous cholecystitis

YUDing-gang,DUGang,LUOSi-man，LUOJin-hui，JINFu-ting，SHIWen，WANGChun-hua

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,AbaPrefecturePeople′sHospital,Aba,Sichuan624000,China)

Objective To explore the influence of different timing of laparoscopic operation on the clinical efficacy in the patients with acute calculous cholecystitis.Methods 100 cases of acute calculous cholecystitis treated by laparoscopic operation in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group,50 cases in each group.The observation group was perfromed the operation during the onset period,while the control group was conducted the operation during the stational period.The clinical efficacies were compared between the two groups.Results The observation group had shorter operation time,less intraoperative blood loss and lower rate converting to open operation than the control group,the differences were statistically significant(P<0.05);moreover the observation group had shorter total hospitalization time and the total cost,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Selecting laparoscopic operation during the onset period has shorter operation time without increasing intraoperative blood loss,open operation conversion rate and postoperative complication occurrence,is more economical and effective,and deserves to be promoted and applied in clinic.

acute calculous cholecystitis; different timing; laparoscopic operation; clinical curative effect

喻定剛，男，本科，副主任醫師，主要從事普外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.040

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1672-9455(2015)19-2912-02

2015-02-15

2015-06-02)