重復經顱磁刺激聯合文拉法辛緩釋膠囊治療抑郁癥臨床觀察

陳 儒，王 琳，倪愛華，郭樹苗,賈海波

(河北省人民醫院，河北 石家莊 050000)

重復經顱磁刺激聯合文拉法辛緩釋膠囊治療抑郁癥臨床觀察

陳 儒，王 琳，倪愛華，郭樹苗,賈海波

(河北省人民醫院，河北 石家莊 050000)

目的 探討文拉法辛緩釋膠囊和重復經顱磁刺激聯合治療抑郁癥的臨床效果。方法 將41例抑郁癥患者隨機分為2組，觀察組給予文拉法辛緩釋膠囊+重復經顱磁刺激治療，對照組單純服用文拉法辛緩釋膠囊治療，治療4周，分別于1，2，4周末行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分和抗抑郁藥副反應量表(SERS)評分。結果 觀察組有效率顯著高于對照組，HAMD評分改善情況好于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；2組不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 文拉法辛緩釋膠囊和重復經顱磁刺激聯合的治療模式具有一定的優勢，但是對于不良反應的減少則影響不大。

文拉法辛緩釋膠囊;重復經顱磁刺激;抑郁癥

抗抑郁劑文拉法辛緩釋膠囊是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNR)，已經證實臨床有效率約60%[1]，起效時間需要2～3周，所以在等待起效時間內如何迅速起效改善癥狀，對于增強抑郁癥患者的治療信心和提高臨床依從性具有重大關系。重復經顱磁刺激(rTMS)是治療抑郁癥的非藥物療法，屬于非侵入性腦部神經刺激技術，具有眾多治療參數調教模式，眾多研究文獻已經證實，高頻(>1Hz)刺激可使局部皮質興奮性增加[2]；低頻(頻率≤1Hz)刺激可使局部皮質興奮性下降[3]。情緒障礙與額葉背外側皮質(DLPFC)功能的不平衡有關。抑郁癥患者通常左側DLPFC功能異常減弱而右側DLPFC功能異常增強[4]。所以此次研究筆者采用低頻rTMS刺激右側DLPFC聯合文拉法辛緩釋膠囊藥物口服以觀察該治療模式的抗抑郁效應?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年12月1日—2013年1月1日我院門診和住院抑郁癥患者41例。均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版抑郁發作標準；漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分>17；右利手；服用其他抗抑郁劑患者需停藥15d;簽署患者知情同意書，充分了解rTMS的安全性并愿意積極配合治療，不隨意退出治療。排除經臨床評估有自殺風險者；顱內有金屬材料者；心臟起搏器植入者；有癲癇病史和家族史、顱腦疾病(外傷、血管性、變性或感染性疾病)、頭顱外傷、酗酒、腦電圖異常者；腦器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁癥，雙相情感障礙的抑郁發作及抑郁性人格障礙者；年齡≤18歲，≥65歲者；妊娠及哺乳婦女；嚴重肝腎功能損傷、嚴重心血管疾病；眼內壓升高或急性窄角青光眼者。將其隨機分為2組。觀察組21例，男16例，女5例；年齡(36.75±12.52)歲；病程(14.17±13.25)個月；發病次數(1.35±0.72)次。對照組20例，男14例，女6例；年齡(35.86±16.75)歲；病程(13.28±10.56)個月；發病次數(1.45±0.86)次。2組性別、年齡、病程、發作次數比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用文拉法辛緩釋膠囊(商品名：怡諾思，惠氏制藥有限公司生產)口服和重復經顱磁刺激治療。文拉法辛緩釋膠囊起始劑量75mg/d,早上服用，隨病情變化逐漸加量，極量為225mg/d。對照組單純服用文拉法辛緩釋膠囊，服用方法同上。采用英國Magstim有限公司生產的rTMS治療儀。首次治療時需確定運動閾值(MT)和背外額葉(DLPFC)刺激部位。室內溫度保持在16～23 ℃，患者平躺或側臥于治療床上,以“8”字線圈中心置于受試者顳部皮層，通過磁刺激儀的肌電放大器在對側手部魚際肌記錄MEPs，調整刺激部位和刺激量至10次刺激中至少有5次誘發的MEPs波幅大于50μV，此時的刺激輸出量即為MT,在引出MEPs部位水平前移4～5cm,該部位即為DLPFC[5]。治療4周,20個工作日,每天1次,固定時間治療,共20次。刺激頻率1Hz；刺激強度：100%的運動閾值；刺激部位：右側前額葉背外側。每天治療20min,刺激10s,間歇5s,刺激期發出刺激10次，20min，共800次，20d共刺激16 000次。觀察組線圈放置與頭皮平行，對照組的刺激部位、頻率、強度、次數同觀察組，線圈的邊緣與頭皮貼近,線圈放置與頭皮垂直，這種方法在rTMS治療時頭部皮膚有同樣的“敲擊樣”感覺，但磁場不進入顱骨，因而不會對大腦皮質產生刺激，所以是無效刺激。在rTMS過程中, 受試者和檢查者均配戴耳塞。

1.3觀察項目

1.3.1臨床療效 采用HAMD-17項評定分析臨床療效[6]。HAMD量表的評定由經過專門培訓的心理科醫師負責測量操作，并進行一致性檢驗，符合要求。臨床療效評價標準: 治療前及治療后第1，2 ，4周末用HAMD-17評價療效。減分率(100%)=( 基線總分-治療后總分) /基線總分×100%，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，<25%為無效。有效率=(痊愈+顯進+進步)/總例數×100%。

1.3.2不良反應和安全性檢查 采用Asberg抗抑郁劑副反應量表(SERS)用于抗抑郁藥不良反應的評估，該量表共14項，采用0～3分的4級評分法，評分區間0～42分，評分越高表示患者對抗抑郁藥不良反應越大，分別于治療后第1，2，4周末各評定1次。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組痊愈5例，顯著進步5例，進步4例，無效7例，有效率為67%；對照組痊愈1例，顯著進步4例，進步3例，無效10例，有效率為40%；觀察組有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.22組治療前后HAMD評分比較 患者治療過程中連續給予HAMD評分測評，2組治療1周后改善差距尚不明顯(P>0.05)，第2,4周后差距比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后HAMD評分分)

注：①與同組治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后SERS評分比較 2組均出現了一定的不良反應。對照組在治療第1，2周時不良反應評分最高，治療組在第1周時即達到不良反應評分高峰，2組比較差異無統計學意義，可能是限于樣本數目較小，未能體現此種趨向，也許隨著治療時間的延長，機體對不良反應耐受或者適應后可以逐漸消失。在治療過程中，對照組出現惡心嘔吐不適4例，眩暈3例，視力模糊1例，血壓升高1例，心悸1例，評分程度多數不嚴重。治療組有3例在rTMS過程中出現一過性頭痛，休息和輕柔按摩半小時后頭痛自動消失，未引發癲癇發作，患者認知功能正常。見表3。

表3 2組治療前后SERS評分比較分)

3 討 論

抑郁障礙是一組以情緒持續性低落為基本特征的情感性精神障礙，具有高發病率、高患病率、高復發率、高自殺率、低知曉率、低治愈率等特點[7]。抑郁癥已占中國疾病負擔的第二位，其發病率有逐年增高的趨勢，預計到2020年，因抑郁障礙造成的功能殘缺患者人數將上升至第二位，成為21世紀影響我國人民群眾身心健康的主要危險因素[5]。栗克清等[8]和崔和軍等[10]于2004年10月—2005年3月重點對河北省各類精神疾病(包括47種常見精神疾病)展開流行病學調查，發現各類精神障礙的時點患病率16.243%，首位是重性抑郁障礙(2.701%)；終生患病率為18.512%，首位是重性抑郁障礙(4.747%)，酒精依賴性和濫用性障礙(3.862%)和未特定抑郁障礙(2.551%)。

目前臨床上抑郁癥的主流治療方法有藥物治療、心理治療和電休克療法(ECT)3 種。重復經顱磁刺激作為一種非藥物治療手段在我國尚未廣泛應用，尚處于探索研究階段。藥物療法的使用在臨床上最廣泛，但是起效較慢，通常2～3周起效，并且并非全部有效，只對部分患者有效，并且有相當多的不良反應影響患者的治療信心和依從性[10]。就本研究而言，文拉法辛緩釋膠囊就常見不良反應，有失眠、嗜睡、口干、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、視力模糊、心動過速、血壓升高等[11]。在本治療過程中即出現惡心嘔吐不適4例，眩暈3例，視力模糊1例，血壓升高1例，心悸1例。說明基于假說理論開發的SSNR藥物具有一定的局限性，單一系統的治療手段，其臨床不良反應經常是難以避免，多模式的聯合治療或許能改善或者避免影響治療的不良反應發生。心理治療需要由專門技術培訓的心理醫生或心理咨詢師與患者建立特殊醫患關系，時間久長，要堅持維持半年治療，并且起效比較緩慢，過程中不良刺激的影響容易出現多種變端，不容易把握和控制。電休克療法需要全身麻醉，只用于緊急情況的治療，治療后可能有記憶損傷等不良反應[12]。

Fitzgerald等[13]比較了高頻左側治療與低頻右側治療的效果,研究發現兩種治療方式對難治性抑郁的療效無明顯差異,而低頻右側治療具有更低風險及更好的耐受性,進而提出低頻右側rTMS治療可能是更佳的治療方式。根據既往臨床資料，本研究采用重復低頻刺激右側DLPFC治療方式。結合此次研究數據分析，文拉法辛緩釋膠囊和重復經顱磁刺激雙聯模式，其優勢是起效速度快，早期療效好，有效率較單一藥物治療提高，患者自訴睡眠改善非常明顯，所以rTMS在早期改善睡眠方面效果顯著，并以此促進抑郁癥狀的改善，協同文拉法辛緩釋膠囊達到長短結合的目的，具有增效增敏效應，同時在增加患者治療信心和提高患者依從性方面發揮了重要作用，保證了后續治療的可行性。但是與既往研究[14]不同的是，二者聯合模式并沒有顯著減少藥物和rTMS各自不同不良反應發生率，SERS評分比較說明了這個問題，分析也許這與樣本數目較少有關，應該擴大范圍，多中心合作繼續關注此種治療方式的研究探索。

rTMS的不良反應中頭痛是最常見，藺俊斌等[15]對rTMS系統評價中認為有5個實驗研究報道了治療后出現頭痛，以額葉刺激發生的頻率最高；認為最具危險的不良反應是誘發癲癇，但是誘發癲癇的頻率大多是10～25Hz，低頻很少發生，所以從某種意義上說，低頻要比高頻刺激更安全。治療過程中的一些一過性不良反應多數都可以耐受，治療結束后均可自發消失，所以rTMS是比較安全、無創的抑郁癥的適宜治療技術，而rTMS和抗抑郁藥物的聯合應用，具有一定的臨床優勢。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.03.025

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