內鏡下鼻內結構重建術治療鼻源性頭痛的臨床療效觀察

張志敏,李國義,陳向軍,付艷喬

(湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院),湖北 十堰 442000)

內鏡下鼻內結構重建術治療鼻源性頭痛的臨床療效觀察

張志敏,李國義,陳向軍,付艷喬

(湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院),湖北 十堰 442000)

目的 探討內鏡下鼻內結構重建術與常規開放手術治療鼻源性頭痛的臨床效果。方法 選取鼻源性頭痛患者110例，隨機平均分為觀察組和對照組各55例，觀察組行內鏡下鼻內結構重建術，對照組行常規開放手術，對比2組臨床療效與復發率。結果 與對照組比較，觀察組治療顯效率與總有效率顯著提高(P均<0.05)，手術時間、患者術后臥床時間均顯著縮短(P均<0.05)，術中出血量與術后引流量顯著減少(P均<0.05)，術后復發率顯著降低(P<0.05)。術后2組VAS評分均顯著下降(P均<0.05),但組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論 相比傳統開放手術，鼻內鏡下鼻內結構重建術具有更為顯著的臨床療效，術中創傷小、恢復快，術后療效維持較好，具有較高的臨床價值。

鼻內鏡；鼻內結構重建術；鼻源性頭痛；解剖異常

頭痛是臨床中較為常見的癥狀，發病原因很多，致病機制也很復雜，可見于臨床各科室。而鼻源性頭痛是頭痛發病的常見病癥，通常是由于鼻竇與鼻腔的解剖結構發生異常或存在病理改變而導致[1]。在鼻部臨床癥狀較為明顯的時候鼻源性頭痛診斷比較容易，而部分鼻源性頭痛患者鼻部臨床癥狀不明顯，容易在診斷中與緊張性頭痛與偏頭痛混淆。在現代影像學技術與鼻竇鼻腔解剖技術的支持下，鼻源性頭痛的診斷有效性與準確率在不斷提高，而鼻內鏡手術的應用也越來越多。我院以鼻內鏡下鼻內結構重建術治療鼻源性頭痛取得滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準 臨床診斷標準為2004年國際頭痛疾病協會HIS制定的鼻源性頭痛分類標準，分為鼻竇性頭痛與黏膜接觸點性頭痛[2]。鼻竇性頭痛的臨床診斷標準為：①額部位置頭痛，同時伴隨牙齒、耳部或面部中1處或多處疼痛；②根臨床癥狀診斷、鼻內鏡、MRI與CT影像學以及實驗室診斷患者存在慢性鼻竇炎急性發作或急性鼻竇炎，臨床癥狀包括鼻塞、鼻腔膿性分泌物、嗅覺減退或喪失、發熱；③面部或頭部疼痛的同時伴隨慢性鼻竇炎急性發作或急性鼻竇炎；④面部或頭部疼痛癥狀在慢性鼻竇炎急性發作或急性鼻竇炎消退或治療有效后7 d逐漸緩解。黏膜接觸點性頭痛的臨床診斷標準為：①眼眶內側、眼眶周圍、顴弓部或顳部存在間歇性頭痛；②經鼻內鏡與影像學診斷確定存在黏膜點接觸，同時排除急性鼻竇炎的臨床癥狀；③存在明顯頭痛且滿足以下特征中的一條：以安慰劑作為對照，以局部麻醉藥物對中鼻甲進行麻醉，頭痛在5 min內消失；頭痛的嚴重程度隨著患者平躺或直立的體位改變而變化；④通過手術方式將黏膜接觸點去除后，頭痛癥狀在7 d內緩解且不再復發。

1.2一般資料 選擇我院門診與住院部2010年1月—2013年12月收治的滿足2種鼻源性頭痛診斷標準之一的患者110例，其中鼻竇性頭痛34例，黏膜接觸點性頭痛76例。患者均以頭痛為臨床主訴，頭痛癥狀與鼻腔通暢存在明顯關系的患者104例。將患者以隨機數字表法平均分為2組，對照組55例患者中，男29例，女26例，年齡18～65(37.8±6.1)歲；病程(3.3±1.5)年(5個月～11年)；曾診斷為偏頭痛13例，血管神經性頭痛9例，神經官能癥3例。觀察組55例患者中，男27例，女28例；年齡17～67(38.3±6.5)歲；病程(3.5±1.7)年(6個月～13年)；曾診斷為偏頭痛14例，血管神經性頭痛11例，神經官能癥5例。2組患者的一般資料經統計學處理差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.3治療方法

1.3.1對照組 患者麻醉方式選擇為全身麻醉，手術入路為常規開放手術入路。在術前行鼻內鏡檢查或CT影像學診斷確定手術位置，對存在病變的鼻中隔行鼻中隔修復術，對病變的鼻甲行鼻甲切除術。

1.3.2觀察組 觀察組患者麻醉方式大多選擇為局部麻醉，而耐受力較差或存在心理問題的患者行全身麻醉，術前行CT影像學診斷。鼻中隔偏曲患者行鼻中隔成形術或黏膜下矯正術治療，鼻中隔局限性棘突行偏曲部分的骨以及軟骨切除術。竇口鼻道復合體存在病變的患者行Messerklinger術式，將鉤突和肥大篩泡常規切除。將已經肥大或氣化的中鼻甲行中鼻甲成形術或中鼻甲前下、外側部分切除術。中鼻甲反向彎曲的患者將中鼻甲骨折后向內側移動，無法移動的患者切除彎曲部分。中鼻甲與鼻中隔接觸的患者，將中鼻甲外折后移動，偏離鼻中隔，接觸黏膜接觸點。在手術過程中對中鼻甲與鼻中隔之間的距離進行判斷，以3 mm左右的槍狀鑷遠端能夠通過為標準。伴隨鼻息肉和鼻竇炎的患者在手術同時行功能性鼻竇內鏡手術治療，將病變的鼻竇開放，切除鼻息肉，改善鼻腔鼻竇的通氣狀況。鼻中隔偏曲伴隨竇口鼻道復合體病變的患者首先行鼻中隔矯正術后再行竇口鼻道復合體手術。伴有下鼻甲肥大的患者在術中同時行下鼻甲成形術或下鼻甲部分切除術，恢復正常的鼻內結構。在手術結束后行鼻腔填塞固定塑形，保持24～48 h后抽出。2組患者均在術后行鼻腔與全身綜合治療，常規術后鼻腔處理與隨訪。

1.4觀察指標 統計2組患者手術過程中的相關手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間，持續隨訪6個月以上，統計患者的術后復發情況以及疼痛評分，并進行療效評價。

1.5療效評價標準[3-4]以視覺模擬評分VAS標準進行頭痛療效評價，標尺為常規10 cm VAS標尺，以0～10 cm表示0～10分，0分為不存在頭痛的感覺，10分為最大程度的頭痛。在患者治療前與術后6個月進行頭痛自我評價。臨床療效根據VAS評分及其他臨床表現綜合評定，共分為3級，分別為顯效、有效、無效。顯效：VAS評分低于1分，鼻腔的解剖結構恢復正常，手術區域黏膜上皮化，不存在黏膜水腫與分泌物，通氣狀況良好；有效：VAS評分在1～3分之間，鼻腔的解剖結構基本恢復正常，存在輕度局部黏膜水腫；無效：VAS評分在3分以上，頭痛強度與頻率無明顯改善甚至加重。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組顯效率及總有效率均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后6個月的臨床療效比較 例(%)

2.22組VAS評分比較 術后2組VAS評分均顯著下降(P均<0.05),組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術前與術后的VAS評分結果比較±s)

2.32組手術指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間相比對照組均明顯減少(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者相關手術指標統計結果比較±s)

2.4復發率 6個月的隨訪中，觀察組復發1例，復發率為2%；對照組復發6例，復發率為11%。觀察組術后復發率相比對照組明顯降低(2=4.363，P<0.05)。

3 討 論

鼻源性頭痛是指鼻部、鼻竇和鼻咽部疾病所引起的頭痛。常見的有鼻前庭炎、急慢性鼻炎、鼻部癤腫、鼻竇炎、鼻腔鼻竇內的腫瘤和鼻咽癌等[5]。從解剖學特點看，這些部位有較密集和豐富的神經纖維分布。鼻部除嗅神經分布外，傳入痛覺主要由三叉神經的若干分支，其中篩前神經分布于鼻腔上部的內外側黏膜及鼻下部皮膚；篩后神經分布篩竇后部的黏膜；滑車下神經支配鼻背部感覺；蝶腭神經分布于鼻后外側黏膜；腭前、中、后神經共同支配鼻部、鼻竇部黏膜和皮膚的感覺[6]。

鼻源性頭痛的相關治療指南中，致病原因主要為鼻竇與鼻腔炎癥，以及鼻腔內部的異常解剖結構[7]。鼻腔與鼻竇炎癥在臨床中的發病率較高，而在治療中針對性抗感染治療能夠取得明確的治療效果，所以這部分患者的頭痛程度通常較輕。而在解剖結構異常的鼻源性頭痛患者的治療中，異常結構主要包括鼻中隔偏曲、中鼻甲反向彎曲、泡狀中鼻甲等，臨床癥狀較為嚴重，而且持續時間較長，呈進行發展狀態，存在明顯的頑固性。而由于病因與炎癥相關性較低，因此常規的抗感染治療并不能取得明顯的臨床效果，炎癥對患者生活質量的影響較為嚴重[8]。

目前鼻源性頭痛的臨床治療方案大多數為手術治療。但傳統的手術方式具有一定的局限性：首先，鼻腔手術的操作空間較小，同時鼻內部的解剖結構較為精細復雜，傳統手術難度較高。其次，鼻腔中的異常解剖結構很多是正常解剖結構發生改變或組織腫脹膨出，進一步影響手術空間，為傳統手術造成術野暴露不充分、容易損傷正常組織的困擾，因此很難取得良好的臨床效果[9]。所以在術前應該首先要明確患者鼻腔內部結構異常的類型、位置、大小等具體情況，這是手術治療取得理想效果的首要條件。

近年來鼻內鏡與微創技術不斷發展，內窺鏡手術聯合鼻內結構重建術的應用越來越廣泛。鼻內鏡鼻竇手術不僅用于治療慢性鼻竇炎和鼻息肉，還用于治療鼻腔鼻竇范圍的其他疾病，如鼻腔止血、下鼻甲部分切除、鼻中隔矯正、鼻竇囊腫切除等。此外，借助鼻內鏡鼻竇手術的優勢并結合鼻腔鼻竇與鄰近結構和器官的解剖學特點，鼻內鏡鼻竇手術已超出鼻腔和鼻竇的范圍[10]。鼻內鏡指導下的手術能夠盡可能保留鼻竇與鼻腔的生理功能，同時將病變組織切除，恢復鼻內的正常解剖結構；通過將竇口鼻道復合體與鼻中隔中的異常結構與病變結構切除，消除鼻腔的阻塞與壓迫源，重新構建竇口鼻道復合體與嗅裂的正常空隙，保持鼻竇鼻腔的正常同期情況，從而實現頭痛癥狀的消除與緩解。Mokbel等[11]的研究結果顯示，在手術前以局部麻醉藥物對鼻腔進行麻醉，能夠有效緩解頭痛癥狀，從而為鼻源性頭痛患者手術取得良好效果創造更好的條件。而下鼻甲肥大的最佳處理方式是盡可能保留鼻甲部分的表面黏膜，同時將下鼻甲黏膜下肥厚的海綿狀組織取出，實現下鼻甲成形術的手術目標，避免下鼻甲切除過度而產生空鼻綜合征。

本研究中，患者大部分均在術后30 d內頭痛癥狀基本緩解，部分患者術后6個月內逐漸消失。在術后6個月的臨床療效評價中，鼻內鏡下鼻內結構重建術組的總有效率達到96%，相比傳統手術效果更明顯。而在手術指標的統計中，手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間各項指標內鏡下手術組均明顯優于傳統手術，體現了內鏡下手術的微創性，在手術創傷、術后恢復等方面的明顯優勢。術后復發率統計中，觀察組相比對照組顯著降低，證明了術后穩定性方面鼻內鏡下鼻內結構重建術的優良效果。

綜上所述，鼻內鏡下鼻內結構重建術相比傳統手術治療鼻源性頭痛有更為明顯的臨床療效，同時微創性較為明顯，手術創傷小、時間短、術后恢復快，同時能夠明顯降低復發率，是臨床中值得推廣的治療方法。

[1] 張亞寧,鄭偉紅,劉領波,等. 內鏡下鼻內結構重建術治療鼻源性頭痛的臨床療效觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志,2013,17(19):147-148

[2] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders:2nd edition[J]. Cephalalgia,2004,24(Suppl 1):9-160

[3] 許代祥. 鼻內鏡手術聯合局部糖皮質激素治療慢性鼻竇炎臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志,2013,22(30):3338-3340

[4] 托爾功江,賈軍,江華，等. 鼻內鏡下同期施行鼻中隔矯正及中、下鼻甲手術治療非炎癥性鼻源性頭痛[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(2):86-88

[5] Felisati G,Arnone F,Lozza P，et al. Sphenopalatine endoscopic ganglion block:a revision of a traditional technique for cluster headache[J]. Laryngoscope,2006,116(8):1447-1450

[6] 孫軼青,彭本剛,王欣，等. 鼻內鏡下鼻內結構重建治療鼻源性頭痛[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報,2011,25(4):50-52

[7] 劉志印,任紅波. 鼻內鏡手術治療兒童鼻源性頭痛的療效分析[J]. 重慶醫學,2011,40(27):2775-2776

[8] 于睿莉. 鼻竇炎術后黏膜組織形態學和生理功能變化及其臨床意義[D]. 吉林大學,2004

[9] 劉火旺,賀廣湘,陳玉，等. 無鼻竇炎的鼻源性頭痛及其鼻內鏡手術治療效果觀察[J]. 中國內鏡雜志,2011,17(1):71-73

[10] 崔志春,韓旭,李鳳，等. 鼻內鏡下鼻腔功能性矯正手術治療鼻腔結構異常所致的非炎癥性鼻源性頭痛[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2013,21(2):107-108；139

[11] Mokbel KM,Abd Elfattah AM,Kamalel S，et al. Nasal mucosal contact points with facial pain and/or headache: lidocaine can predict the result of localized endoscopic resection[J]. European archives of oto rhino laryngology,2010,267(10):1569-1572

李國義，E-mail: livv_007@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.019

R765.5

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1008-8849(2015)06-0623-03

2014-03-20