蔡光先教授運(yùn)用五味異功散合過敏煎治療小兒過敏性疾病驗(yàn)案舉隅

夏相宜，侯公瑾，肖長江*，楊文麗，喬寅飛

（1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙410006；2 桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林541000）

蔡光先系國家級名中醫(yī)， 第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 博士研究生導(dǎo)師，國家有突出貢獻(xiàn)專家，從事中醫(yī)藥教學(xué)、科研及臨床工作40 余載，擅長內(nèi)科疑難雜癥的診治，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)造詣?lì)H深，筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺。 現(xiàn)擇其運(yùn)用五味異功散合過敏煎治療小兒過敏性疾病驗(yàn)案3 則報(bào)道如下，以饗同道。

五味異功散出自錢乙的《小兒藥證直訣》，具有溫中益氣的功效，主治小兒病后衰弱，元?dú)馕醋悖秤徽瘛?該方是在《和劑局方》中的四君子湯的基礎(chǔ)上增加一味陳皮而成， 陳修園曰：“胃氣為生人之本。 參術(shù)苓草，從容和緩，補(bǔ)中宮土氣，達(dá)于上下四旁，而五臟六腑皆以受氣，故一切虛證，皆以此方為主。若加陳皮，則有行滯進(jìn)食之效。”該方行氣化滯，醒脾助運(yùn)，有補(bǔ)而不滯的優(yōu)點(diǎn)，起到增強(qiáng)免疫的作用，是調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)方劑。 過敏煎是現(xiàn)代中醫(yī)大家祝湛予的時(shí)方，藥凡五味，由防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草組成，組方簡單巧妙而不失嚴(yán)謹(jǐn)，藥味平和，有收有散，有補(bǔ)有泄，有升有降，陰陽并調(diào)，具有御衛(wèi)固表、抗過敏之功。 蔡老師憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，凡過敏試驗(yàn)陽性者，均可采用本方。

1 小兒變應(yīng)性鼻炎

小兒變應(yīng)性鼻炎是兒科常見疾病之一，屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇[1]，臨床表現(xiàn)以突然發(fā)作和反復(fù)的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻腔黏膜蒼白腫脹為特征。和感冒不同， 變應(yīng)性鼻炎一般多在氣候發(fā)生改變、清晨、或吸入過敏性抗原（如花粉、粉塵等）時(shí)發(fā)作，一般只持續(xù)10～20 min，一天之中可反復(fù)多次出現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)稱之為小兒變應(yīng)性鼻炎[2]。 中醫(yī)病因多為肺脾腎虛損，感受風(fēng)寒或異氣，以及異物外襲。 中國歷代醫(yī)家在不斷的臨床實(shí)踐中總結(jié)得出，本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證。 本虛多為脾肺腎氣虧虛，兒童更是臟腑嬌嫩，形氣未充，體質(zhì)功能發(fā)育不夠完善，尤以肺、脾、腎三臟不足更為突出，因此表現(xiàn)出肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛的特點(diǎn)。 由此蔡老師認(rèn)為，治療小兒鼻鼽，除從肺著眼外，還應(yīng)追根溯源——從脾胃功能失調(diào)入手。 蔡老師認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)革故鼎新， 在古方之上結(jié)合現(xiàn)代的研究成果遣方用藥，因此蔡老師在臨證時(shí)常以五味異功散合過敏煎為主方，靈活加減，療效確切。

驗(yàn)案舉隅：王某某，男，6 歲。 2013年5月14日初診。主訴：反復(fù)鼻癢噴嚏1年，加重1 周。患兒家屬述1年前因突然天氣變化感冒后出現(xiàn)鼻塞鼻癢，連連噴嚏，伴有鼻流清涕。 感冒愈后，上訴癥狀仍經(jīng)常反復(fù)，遇天氣變化或刺激性氣味上述癥狀加重。 平素易感冒，于湖南省兒童醫(yī)院診斷為小兒變應(yīng)性鼻炎，后經(jīng)多方治療（具體治療不詳），效果不佳。 1 周前因上癥狀加重，遂特尋蔡教授診治。 診見：鼻癢噴嚏，鼻流清涕，鼻塞不通，納食少，寐可，大便稀溏，小便調(diào)。舌淡苔薄白，脈細(xì)無力。 中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺脾氣虛，衛(wèi)外不固。 治以益氣健脾，固表通竅，擬方五味異功散、過敏煎合玉屏風(fēng)散加減：生曬參6 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，炙甘草3 g，陳皮6 g，黃芪6 g，五味子5 g，烏梅6 g，防風(fēng)5 g，銀柴胡6 g，蒼耳子4 g，超微三七5 g×2 包，生姜3 片，大棗4 枚，白蜜30 g。 7劑，水煎服，日1 劑，白蜜沖調(diào)，分2 次溫服。 5月21日二診，患兒家屬訴服上方后臨床癥狀明顯減輕，納食可，大便日行一次，成形。 表明藥已對癥，原方去蒼耳子、生姜，加山藥6 g，絞股藍(lán)6 g，繼用7 劑。 5月28日三診，鼻癢噴嚏癥狀未發(fā)，繼續(xù)服用上方21 劑而愈。 后隨訪半年，癥狀未發(fā)。

按語：脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，小兒脾常不足表現(xiàn)為運(yùn)化無力，故患兒納食差，大便溏薄。 故以五味異功散補(bǔ)氣健脾，行氣化滯。 肺主衛(wèi)外，若肺氣虧損，則平素體虛，易感冒；肺主氣，開竅于鼻，司呼吸，肺氣不足，鼻為肺竅，首當(dāng)其沖，鼻竅不利，鼻塞氣阻，肺居上焦，主一身之氣，通調(diào)水道，風(fēng)邪襲肺，肺失通調(diào)，水液失其代謝，鼻竅壅塞致噴嚏、流涕，其可阻礙氣機(jī)，氣液交阻，終又致肺氣失宣。 患兒易外感，脈細(xì)無力，為肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，故以玉屏風(fēng)散益氣固表。 過敏煎五藥組合，有收有散，有補(bǔ)有泄，有升有降，陰陽并調(diào)，具有御衛(wèi)固表、抗過敏之功。 蒼耳子祛風(fēng)通竅；三七于清朝藥學(xué)著作《本草綱目拾遺》中記載：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥中之最珍貴者”；白蜜斂肺止涕；絞股藍(lán)又稱超人參，號稱“南方人參”，益氣健脾。 以上組方，針對病機(jī)，照顧全面，使脾氣旺，肺氣復(fù)，衛(wèi)外固，鼻竅通，則病愈。

2 嬰兒濕疹

嬰兒濕疹是嬰幼兒期最常見的皮膚病之一，中醫(yī)屬“奶癬”，皮疹多見于頭面部，可蔓延至全身。 皮疹形態(tài)不一， 以瘙癢及反復(fù)發(fā)作為臨床特點(diǎn)。 常見于1個(gè)月至1 歲以內(nèi)的哺乳嬰兒， 尤以百日以內(nèi)的嬰兒更為多見。 患兒常是先天性過敏體質(zhì)，約有3/4 的患兒有家族過敏史[3]。 中醫(yī)認(rèn)為本病多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾虛不運(yùn)，濕、熱邪相互搏結(jié)，發(fā)于肌膚而成。 若孕母體弱多病，先天稟賦不足，可致胎兒素稟脾胃不足， 或后天調(diào)護(hù)失宜， 致使脾虛不運(yùn)，均可導(dǎo)致聚濕生痰。 脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，陰血虧虛，不能濡養(yǎng)肌膚，血虛生風(fēng)，外發(fā)為奶癬。 加之孕母喜食辛辣之物，母體胎毒濕熱遺于小兒，致使風(fēng)、濕、熱邪搏結(jié)。 蔡老師認(rèn)為本病究其根本仍為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為其根本，而臨床上發(fā)現(xiàn)該類患兒家屬往往喜用清熱解毒之類的藥物治療， 殊不知該類藥物苦寒傷脾，加重本虛。 故蔡老師往往以益氣健脾為基礎(chǔ)，配合養(yǎng)血祛風(fēng)，熱重者可佐以少量清熱解毒之品，主方予以五味異功散合過敏煎加減。 蔡老師臨證多內(nèi)服外治同用，輕者可僅用外治泡澡、涂擦即可。

驗(yàn)案舉隅：李某某，男，4月。 2013年7月3日初診。 主訴：反復(fù)全身多發(fā)紅色斑丘疹2月，加重伴滲液5 d。 患兒家屬訴2月前無明顯誘因出現(xiàn)兩頰部紅色斑丘疹， 開始未予以重視， 后漸侵頸部、肩部，伴瘙癢不適，無脫屑。 于外院多次就診，診斷為“嬰兒濕疹”，測過敏原：花生、魚、牛奶、雞蛋等。 5 d前出現(xiàn)成片水泡，瘙癢甚，搔破后出現(xiàn)滲液。 患兒家屬拒絕西藥治療，遂嘗試中醫(yī)治療。 現(xiàn)癥見：面部、軀干多發(fā)散在淡紅色斑丘疹，伴水泡、滲液色淡、瘙癢，無膿液，皮損處局部腫脹不明顯，部分皮損有結(jié)薄痂，患兒食欲欠佳，精神欠佳，大便溏薄，舌淡苔白膩，指紋色淡。 脈診合參，中醫(yī)診斷為“奶癬”，脾虛濕蘊(yùn)證。 治宜健脾利濕祛風(fēng)，擬方五味異功散、過敏煎合小兒化濕湯加減：生曬參15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，黃芪20 g，五味子15 g， 烏梅15 g， 防風(fēng)15 g， 銀柴胡15 g， 蒼術(shù)15 g，荊芥10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤20 g，薏苡仁15 g，白鮮皮10 g，蟬蛻10 g，路路通10 g。 7 劑，每日1 劑，煎湯分3 次外洗。 患兒家屬拒絕內(nèi)服中藥，故予以上方外洗。 7月10日二診，患兒皮損較前明顯好轉(zhuǎn)，仍伴瘙癢，未見明顯滲液，未見新發(fā)皮損。患兒大便稀，伴酸臭，加炒山藥15 g，砂仁10 g。 繼洗14 劑后愈。 后電話隨訪3月無復(fù)發(fā)。

按語：本病臨床主要辨別濕性和干性。 患兒皮損有水泡、滲液色淡清稀，由此可知為濕性奶癬。 濕盛者多有脾虛，小兒脾常不足，脾胃運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，浸淫皮膚，故予以五味異功散和小兒化濕湯益氣健脾，利濕祛風(fēng)；奶癬多伴家族過敏史，且測得10 余種過敏原，考慮過敏體質(zhì)，予以過敏煎御衛(wèi)固表；雞血藤養(yǎng)血活血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；薏苡仁健脾滲濕止瀉；白鮮皮、蟬蛻、路路通祛風(fēng)止癢；山藥、砂仁健脾化濕。 患兒雖未內(nèi)服中藥，但《靈樞·邪氣臟腑病形》中提到：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，由此，中藥煎湯外洗，可通過皮膚腠理的空竅，經(jīng)過孫絡(luò)而遍布全身臟腑達(dá)藥效。

3 兒童哮喘

兒童哮喘是小兒時(shí)期常見的反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺部疾病。本病有明顯的遺傳傾向，5 歲以下兒童喘息80%以上的哮喘起始于3 歲前，大多數(shù)患兒在生后3 歲以內(nèi)喘息逐漸消失[4]。 中醫(yī)認(rèn)為哮喘既有外因也有內(nèi)因， 內(nèi)因歸于肺脾腎三臟虧虛，痰飲內(nèi)伏，外因在于感受外邪、接觸異物等，感受外邪多為此病的誘因。 小兒肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛，三臟功能失調(diào)，則導(dǎo)致人體水液輸布排泄失常。外邪犯肺，則治節(jié)無權(quán)，水津失于輸布，聚液為痰；脾虛，失于健運(yùn)，水濕不化，凝聚為痰，上貯于肺；腎虛不能蒸化水液，水濕上泛為痰，聚液成飲。 蔡老師認(rèn)為本病多為肺氣虧虛，則衛(wèi)表不固，易感外邪；脾虛而運(yùn)化失健，水濕不化，凝聚為痰，上犯于肺，肺感邪而發(fā)。

驗(yàn)案舉隅：劉某，女，6 歲。 2013年3月6日初診。 主訴：反復(fù)咳嗽喘息1年，加重半月。 患兒家屬訴1年前變天導(dǎo)致感冒，出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴喘息、氣促，經(jīng)外院住院治療后，癥狀消失。 此后反復(fù)于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)，夜間或清晨出現(xiàn)胸悶、氣促，隨后咳嗽、喘息，偶爾可聞及喉中哮鳴音，經(jīng)外院診斷為“支氣管哮喘”，于醫(yī)院治療后均能緩解。 半月前運(yùn)動出汗后導(dǎo)致著涼，再次出現(xiàn)咳嗽喘息，伴胸悶、氣促，喉中有哮鳴，夜間及清晨加重，甚至不能平臥，嚴(yán)重影響睡眠。 無明顯感染征象，經(jīng)抗生素治療后無明顯緩解。 聞及蔡教授擅于治療小兒過敏性疾患，特來門診就診。 現(xiàn)癥見：持續(xù)咳嗽喘息，咳喘乏力，偶有噴嚏，夜間或清晨加重，嚴(yán)重時(shí)不能平臥，喉中可聞及哮鳴音，發(fā)作前多有胸悶、氣促，面色蒼白，自汗，形體消瘦，納差，大便稀溏，小便清長，舌淡苔白，脈細(xì)。 脈癥合參，蔡老師認(rèn)為患兒辨證為肺脾兩虛證，治以健脾益氣、補(bǔ)肺固表。 擬方五味異功散合過敏煎化裁：生曬參6 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，甘草3 g，陳皮5 g，黃芪6 g，五味子5 g，烏梅5 g，防風(fēng)6 g，銀柴胡4 g，焦三仙各5 g，山藥6 g，桔梗5 g，蜜紫菀6 g，超微三七5 g。 7 劑，日1 劑，水煎服，分2 次溫服。配合每晚艾灸氣海穴。3月13日復(fù)診，患兒咳喘較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間發(fā)作較前減少，納香，寐安，大便成形，日行1 次。 上方加北沙參6 g，麥冬5 g，繼服7 劑。3月20日三診，咳喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，喉中哮鳴音基本消失，無自汗，夜間可平臥，納香，寐安，二便調(diào)。 予以去焦三仙、蜜紫菀、五味子，繼服14 劑，后隨訪半年癥狀無復(fù)發(fā)。

按語：本病重于預(yù)防，囑患者避免各種誘發(fā)因素，注意天氣變化，做好防寒保暖工作，春冬為本病的高發(fā)季節(jié)，外出應(yīng)注意防止受寒。 鼓勵(lì)患兒積極參加適量的日常活動及體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。 疾病發(fā)作時(shí)應(yīng)注意患兒的呼吸、心率、脈象的情況，警惕哮喘持續(xù)狀態(tài)。 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“先喘后脹治肺，先脹后喘治脾。 ”該患兒發(fā)作前均會有胸悶、 氣促等脹悶等癥狀，故老師認(rèn)為該患兒應(yīng)從脾胃論治，正所謂“療久咳必先顧其胃氣，未有胃不順而咳可愈者”，且該患兒平素體質(zhì)偏弱，素體易感冒，五味異功散益氣健脾，有提高機(jī)體免疫力的作用，長期服用后，固表衛(wèi)外，防止外邪侵襲；納谷不香加焦三仙消食助運(yùn)；久咳傷肺，超微三七活血化瘀，改善肺部血運(yùn)，且其含人參皂苷，有益氣補(bǔ)肺、健脾補(bǔ)虛的作用。

[1]王士貞.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：125-126.

[2]周鳳鑾.小兒過敏性鼻炎規(guī)范化診斷與治療[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(2)：81-82.

[3]趙 辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3 版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011：601-607.

[4]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[S].中華兒科雜志，2008，46(10)：745-753.