膀胱痙攣的原因與治療

楊繼宏，李　桓(綜述)，張喜莊，汪志山(審校)

(1.華北石油總醫(yī)院泌尿外科，河北 任丘 062552；

2.華北石油總醫(yī)院普通外科，河北 任丘 062552；

3.河北省任丘市康濟醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 任丘 062550)

·綜述·

膀胱痙攣的原因與治療

楊繼宏1，李桓2(綜述)，張喜莊1，汪志山3*(審校)

(1.華北石油總醫(yī)院泌尿外科，河北 任丘 062552；

2.華北石油總醫(yī)院普通外科，河北 任丘 062552；

3.河北省任丘市康濟醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 任丘 062550)

[關鍵詞]膀胱疾病；痙攣；手術后并發(fā)癥；綜述文獻

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.05.038

膀胱痙攣是指膀胱平滑肌痙攣性收縮，在臨床上主要以尿淋漓、暫時性閉尿和尿性腹痛為主要臨床特征，無炎癥變化。膀胱痙攣是膀胱前列腺手術后常見的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率為40%~100%[1]，不但給患者造成極大的痛苦，而且易引發(fā)繼發(fā)性出血、尿管引流不暢、心腦血管疾病等并發(fā)癥。目前，對經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的防治有了深入的研究。現(xiàn)就膀胱痙攣的原因、治療等綜述如下。

1膀胱痙攣的原因

膀胱痙攣原因復雜，目前確切原因還不清楚，可能的原因和誘發(fā)因素如下。

1.1膀胱逼尿肌不穩(wěn)定[2-3]膀胱主要靠逼尿肌和括約肌協(xié)同來完成排尿和儲尿功能，而逼尿肌和括約肌均屬平滑肌，均受交感及副交感神經控制，當副交感神經興奮時，交感神經受抑制[4]，表現(xiàn)為逼尿肌收縮，括約肌受抑制，膀胱排空；當交感神經興奮時，副交感神經受抑制，表現(xiàn)為括約肌興奮，逼尿肌受抑制，膀胱儲尿。膀胱痙攣主要是逼尿肌不穩(wěn)定的無抑制性收縮，是膀胱反射亢進的表現(xiàn)[5]。前列腺增生可以造成逼尿肌不穩(wěn)定。

1.2局部刺激引起[6]膀胱前列腺手術后，由于手術創(chuàng)傷、留置導尿管刺激、氣囊牽拉壓迫及膀胱沖洗液的溫度過低或速度過快等原因，均可導致膀胱痙攣。幾乎所有的患者均會出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣，有時手術區(qū)出血增加，有的形成血塊，使導尿管、沖洗管阻塞，進一步增加膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生率，給患者帶來極大痛苦。膀胱痙攣和出血兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。

1.3膀胱痙攣的誘發(fā)因素

1.3.1精神因素精神緊張，是引起膀胱痙攣的重要誘因之一。患者對手術過分焦慮和過度精神緊張，會導致疼痛閾值降低，膀胱痙攣發(fā)生率明顯增高，痙攣性疼痛癥狀加重[7-8]。

1.3.2出血手術中止血不徹底或術后創(chuàng)面出血形成血塊，阻塞導尿管、沖洗管，造成膀胱充盈和刺激膀胱收縮導致痙攣。而膀胱痙攣往往會出現(xiàn)出血或出血后膀胱內殘留有血凝塊，這又會使膀胱痙攣和出血進一步加重[9]。

1.3.3手術方式手術方式對膀胱痙攣性疼痛具有重要的影響，不同的手術方式引起的膀胱痙攣性疼痛發(fā)生率不同。開放性手術術后痙攣性疼痛發(fā)生率高，而閉合性手術或微創(chuàng)手術術后痙攣性疼痛發(fā)生率低[10]。

1.3.4導尿管刺激手術后前列腺窩內留置導尿管的水囊持續(xù)牽引壓迫，對膀胱三角區(qū)和后尿道創(chuàng)面造成刺激，因而誘發(fā)膀胱痙攣。膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生常與導尿管的質地、導尿管囊腔注水量、牽拉力大小等相關。氣囊壓迫膀胱頸的壓力越大，膀胱痙攣發(fā)生率越高。氣囊內注水量越大，對膀胱頸及后尿道內壓力隨之增大，也易導致膀胱痙攣[10]。

1.3.5膀胱沖洗的速度與溫度膀胱痙攣受很多因素影響，其中膀胱沖洗的速度和溫度是重要因素之一。適宜的膀胱沖洗速度可以減少患者術后膀胱痙攣的發(fā)作，減少膀胱出血。沖洗液滴速過快會引起膀胱生理性收縮頻繁，導致痙攣性疼痛，過慢則不能及時將滲血沖洗出來，易形成凝血塊而堵塞引流管。沖洗液的溫度對膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生亦有直接的影響。沖洗液溫度過低，可使患者發(fā)冷，易刺激膀胱平滑肌引發(fā)膀胱痙攣；而溫度過高可使局部血管擴張，加重膀胱內出血。

1.3.6腹壓增高咳嗽、便秘等引起腹內壓增高時可誘發(fā)膀胱痙攣，術后大便干燥還可刺激前列腺窩引起膀胱痙攣。

1.3.7膀胱尿道感染長期留置導尿管造成膀胱尿道感染，致膀胱敏感性增加，可引起膀胱痙攣[11]。

1.3.8排尿條件反射可誘發(fā)膀胱痙攣有的患者聽到水管的流水聲就誘發(fā)膀胱痙攣性疼痛，這是由于排尿條件反射誘發(fā)的膀胱痙攣[12]。

2膀胱痙攣的臨床表現(xiàn)

2.1自覺癥狀指膀胱前列腺手術后出現(xiàn)強烈的膀胱憋脹感，急迫的尿意或便意，膀胱區(qū)和會陰部陣發(fā)痙攣性疼痛或脹痛，發(fā)作間隔為數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，嚴重者痙攣發(fā)作時全身大汗淋漓，情緒躁動不安，表情極為痛苦。部分患者還會出現(xiàn)肛門墜脹，甚至大便失禁。有的還伴有盆底及下肢肌肉痙攣性劇痛，可導致術后繼發(fā)性出血和心腦血管疾病。

2.2可觀察癥狀膀胱沖洗液一過性的受阻，或沖洗液血色加深，或由于膀胱內壓力升高，致沖洗液體順沖洗管道逆流，或從尿管周圍溢出血性液體。林少虹[13]根據(jù)膀胱痙攣性疼痛將臨床癥狀分為間斷發(fā)作型(Ⅰ型)和持續(xù)或持續(xù)基礎上陣發(fā)性加重型(Ⅱ型)。Ⅰ型膀胱痙攣主要為間斷性出現(xiàn)，發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作間歇期患者無痙攣性疼痛。Ⅱ型膀胱痙攣表現(xiàn)為持續(xù)性或在持續(xù)基礎上陣發(fā)性加重，膀胱區(qū)痙攣性疼痛難忍，患者有明顯恐懼感。

3膀胱痙攣的治療與護理

3.1藥物解痙止痛根據(jù)病情輕重程度采用不同藥物。

3.1.1常規(guī)鎮(zhèn)痛解痙藥通常采用地西泮(安定)5~10 mg肌內注射，或哌替啶(杜冷丁)50~100 mg肌內注射，山莨菪堿(654-2)10 mg或阿托品0.5 mg肌內注射，也可肛塞消炎痛栓等。消炎痛栓是治療膀胱前列腺手術后膀胱痙攣性痛的常用藥，是一種前列腺素合成酶抑制劑，可抑制膀胱逼尿肌收縮[14]。

3.1.2膀胱灌注利多卡因[15-16]從導尿管將0.5%利多卡因溶液10 mL+生理鹽水90 mL注入膀胱，保留5 min，1次/h，生效后逐漸延長用藥間歇時間，至每日3次維持癥狀緩解；也可采用0.04%利多卡因生理鹽水溶液進行膀胱沖洗，3~4次/d，3~4 h/次，余下時間用生理鹽水持續(xù)沖洗。利多卡因具有表面麻醉的作用，能有效防止膀胱逼尿肌的無抑制性收縮。

3.1.3保留麻醉的硬膜外導管接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內藥物嗎啡5 mg+0.25%布比卡因150 mg+生理鹽水至100 mL，2 mL/h，可持續(xù)50 h，藥液流速可根據(jù)患者需要隨時調整。如需繼續(xù)用藥鎮(zhèn)痛可再向泵內注入藥液，否則取下鎮(zhèn)痛泵[17]，拔出硬膜外導管。

3.2妥善固定氣囊導尿管氣囊導尿管廣泛應用于臨床。用導尿管的氣囊壓迫前列腺窩止血，已成為前列腺電切術后常規(guī)方法。氣囊導尿管注水量一般為30~50 mL，也可根據(jù)術前前列腺體積決定注水量的多少。氣囊過大或過小均不能起到良好的壓迫作用。若術后出現(xiàn)膀胱痙攣，待沖洗液變清后可將氣囊內的液體逐步抽出，使氣囊內液體量減少至8~10 mL，減輕壓迫[18]。導尿管要妥善固定于大腿前內側，以減少氣囊對膀胱三角區(qū)及膀胱頸的刺激。

3.3保持膀胱沖洗通暢術后常規(guī)給予膀胱沖洗，要密切注意導尿管的引流狀況。導尿管堵塞、折疊、扭曲、受壓等均會導致導尿管引流不暢，誘發(fā)膀胱痙攣。因此，術后要常規(guī)用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，防止血凝塊阻塞導尿管。沖洗時，沖洗的速度可以根據(jù)沖洗液的顏色來進行調節(jié)，如沖洗液為深紅色伴有血凝塊，則加快沖洗速度；若沖洗液呈淡紅色或澄清，可減慢沖洗速度。另外，要觀察沖入速度與流出速度是否一致，若沖入快，流出慢，可能是有小血凝塊堵塞導尿管，可用50 mL注射器抽取生理鹽水反復沖吸，沖吸的同時一邊擠壓管腔，一邊快速沖洗，及時沖洗出膀胱內形成的血凝塊[19]。

3.4調節(jié)膀胱沖洗的溫度和滴速膀胱沖洗液的溫度對膀胱前列腺術后并發(fā)癥影響較大，沖洗時溫度要適宜。沖洗液溫度過低，容易刺激膀胱平滑肌而引起膀胱痙攣，并可導致繼發(fā)性出血；而溫度過高可使手術傷口滲血量增多，增加膀胱內出血的機會。有人認為膀胱沖洗液溫度冬季保持在32~35 ℃，夏季保持在22~25 ℃較為合適[20-21]。王歡等[22]分別使用2種不同溫度的鹽水沖洗液(35±2) ℃和(20±2) ℃進行持續(xù)膀胱沖洗，觀察術后膀胱痙攣的次數(shù)；結果表明，(35±2) ℃鹽水進行膀胱沖洗，對膀胱刺激性小，可有效減少膀胱痙攣發(fā)生的次數(shù)，使血管保持正常舒縮功能，有效減少術后出血；故主張不分冬季、夏季都應用30~37 ℃沖洗液進行術后膀胱沖洗更為適宜。

沖洗液的滴速一般為80~140滴/min，持續(xù)沖洗2~4 d，并根據(jù)沖洗液顏色適當調整。若顏色鮮紅，出血量多，可加快滴數(shù)，達到300滴/min以上[23]；若沖洗液呈淺紅色或較清亮，滴數(shù)應減慢，可調至80~100滴/min。導尿管氣囊解除壓迫12 h后若無明顯出血可改為間斷沖洗，再逐漸停止。

3.5清除腹壓升高因素[17]術前清潔灌腸防止術后過早排便，若術后過早過頻出現(xiàn)便意，也會誘發(fā)或加重膀胱痙攣的發(fā)生。術后待患者腸蠕動恢復后，飲食時應先給予低渣飲食，后逐漸過渡到半流質及含粗纖維蔬菜的普通食物，時刻保持大便暢通。此外，要注意預防肺部的感染，防止因咳嗽而引發(fā)腹壓增高。

3.6預防泌尿系統(tǒng)的感染[19]膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道炎癥是引起膀胱痙攣的原因之一。因此，手術前后使用有效的抗生素積極控制泌尿系感染十分必要。對于有尿路感染的患者，選擇較敏感的抗生素，可有效控制感染，同時多飲水并做好尿道口的清潔工作。

3.7消除患者緊張焦慮的情緒做好患者的心理疏導工作，詳細解釋病情，告之膀胱痙攣的誘發(fā)因素及預防措施，消除顧慮、緊張情緒，對預防和治療膀胱痙攣有利。

總之，術前充分準備，術后及時有效的采取綜合性護理干預措施，可以預防和減少膀胱痙攣的發(fā)生。若出現(xiàn)膀胱痙攣應盡早進行治療，減輕患者痛苦，以利患者早期康復出院。

[參考文獻]

[1]Wallace E,Twomey M,Victory R,et al.Intravesical baclofen,bupivacaine,and oxycodone for the relief of bladder spasm[J].J Palliat Care,2013,29(1):49-51.

[2]潘兆君,鄒自灝,鐘劍峰,等.脊髓損傷性神經原性膀胱逼尿肌受體改變研究[J].廣州醫(yī)藥,2012,43(1):9-12.

[3]Adly AS,Ali at,Dalia MK,et al.Detrusor instability responses to transvaginal versus posterior tibial nerve stimulation[J].The Health,2012,3(4):90-93.

[4]Freeman R,Chapleau MW.Testing the autonomic nervous system [J].Handb Clin Neurol,2013,115:115-136.

[5]Peter PT,Mcintosh PM.Neurogenic Bladder [M].Advances in Urology(Vol 2012),New York:Hindawi P ublishing Corporation,2012:1-16.

[6]Waissbluth AS,Houck C,Meier-Haran P,et al.Identification of urinary substance p level as a biomarker for bladder spasms following ureteral reimplantation surgery [J].J Urology,2010,183(4):e486-487.

[7]Chiang D,Ben-meir D,Pout K,et al.Management of post-operative bladder spasm[J].J Paediatr Child Health,2005,41(1/2):56-58.

[8]曾宏.膀胱痙攣發(fā)生原因分析和治療體會[J].重慶醫(yī)學,2011,40(21):2179-2180.

[9]劉潔.前列腺增生電切術后膀胱痙攣的舒適護理價值[J].西部醫(yī)學,2012,24(1):183-184.

[10]SHAH HN.Benign prostate hyperplasia and bladder stones:an update[J].Curr Bladder Dysfunct Rep,2013,8(3):250-260.

[11]Carnevale FC,DA Motta-leal-filho JM,Antunes AA,et al.Quality of life and clinical symptom improvement support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention caused by benign prostatic hyperplasia[J].J Vasc Interv Radiol,2013,24(4):535-542.

[12]Rocco B,Albo G,Ferreira RC,et al.Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Ther Adv Urol,2011,3(6):263-272.

[13]林少虹.經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的護理進展[J].全科護理,2010,8(16):1476-1478.

[14]朱智虎,朱衛(wèi)國,何秉勛.消炎痛栓劑治療膀胱痙攣的療效觀察[J].華西醫(yī)學,2010,25(4):758-759.

[15]王振顯,孫克儉,趙英偉,等.利多卡因膀胱灌洗治療恥骨上前列腺切除術后膀胱痙攣[J].河北醫(yī)科大學學報,2003,24(2):82-83.

[16]潘文海,李正明,黃文勝,等.高濃度利多卡因灌注對前列腺切除術后膀胱痙攣性疼痛的療效[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(16):2696-2697.

[17]邱淑麗,王小俊,梁藝孫.良性前列腺增生術后膀胱痙攣性疼痛的護理干預[J].護士進修雜志,2009,24(7):641-642.

[18]趙紅霞.前列腺術后膀胱痙攣的原因分析及護理[J].中國臨床研究,2010,23(5):432-433.

[19]陳曉錚,胡曉艷,黃祖華.前列腺術后膀胱痙攣的原因分析及護理[J].白求恩醫(yī)學院學報,2010,8(4):316-317.

[20]唐正遠.前列腺術后膀胱痙攣的護理進展[J].護理實踐與研究,2010,7(7):97-99.

[21]李守霞.前列腺術后膀胱痙攣的護理[J].人人健康：醫(yī)學導刊，2007,3(12):78-79.

[22]王歡,王佳,王曉峰.經尿道前列腺電切術后膀胱沖洗液溫度對膀胱痙攣的影響[J].中國醫(yī)藥導刊,2010,10(6):59-60.

[23]盧莉紅,徐榮銘.前列腺電切術后膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生機制及護理進展[J].中國誤診學雜志,2010,10(36):8839-8840. E,Twomey M,Victory R,et al.Intravesical baclofen,bupivacaine,and oxycodone for the relief of bladder spasm[J].J Palliat Care,2013,29(1):49-51.

(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2013-11-18；[修回日期]2014-01-03

[作者簡介]楊繼宏(1979-)，男，河北玉田人，華北石油總醫(yī)院主治醫(yī)師，從事泌尿外科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:huayouwzs@163.com

[中圖分類號]R694

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)05-0605-04